老年重癥肺炎的臨床特點(diǎn)及診治體會(huì)

樊小松 顧亞萍 羅琪波 夏云

隨著人口老齡化程度的加快, 老年肺炎的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢(shì)。老年肺炎是老年人比較常見、并發(fā)病比較多的一種病, 引起該病變的因素很多。該病臨床表現(xiàn)不典型, 病情易被忽視, 導(dǎo)致誤診, 通常伴隨著基礎(chǔ)疾病, 病情發(fā)展迅速, 具有并發(fā)癥較多、死亡率高的特點(diǎn)。老年重癥肺炎應(yīng)該及早的發(fā)現(xiàn)并治療可以提高治愈的幾率。本文對(duì)2009～2013年在本院治療的48例老年重癥肺炎患者的臨床表現(xiàn)展開分析, 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009～2013年在本院治療的48例老年重癥肺炎患者, 48例患者包括重癥病房18例、普通病房30例?；颊咧心?6例, 女22例, 年齡在63～94歲之間。

1.2 臨床表現(xiàn) 每個(gè)患者的臨床表現(xiàn)不典型, 常被原并發(fā)癥所掩蓋。臨床上有22例患者有咳嗽咳痰, 31例患者有呼吸困難, 25例患者有發(fā)熱, 28例患者有腹脹、納差, 精神萎靡表現(xiàn), 17例患者意識(shí)障礙, 26例患者無咳嗽或咳痰的情況。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 48例老年重癥肺炎患者中有29例白細(xì)胞升高, 10例白細(xì)胞減少, 24例患者伴呼吸衰竭, 11例患者伴混合性酸中毒, 3例患者伴代謝性酸中毒；4例患者出現(xiàn)呼吸性堿中毒, 8例患者肝腎功能異常, 10例伴心功能不全,4例出現(xiàn)DIC。

1.4 胸片或胸部檢查 有多肺葉斑片狀或片狀陰影, 單側(cè)32例, 雙側(cè)16例, 合并胸腔積液8例。

1.5 病原學(xué)檢查 痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以革蘭陰性桿菌為主26例, 主要為銅綠假單胞菌, 肺炎克雷伯菌, 大腸桿菌, 其次為革蘭陽性菌10例, 主要為肺炎鏈球菌, 葡萄球菌, 腸球菌,混合感染12例, 真菌感染4例。

1.6 治療方法 28例入院后進(jìn)行抗菌治療, 20例患者在診斷之后進(jìn)行抗菌藥物的治療。經(jīng)過初始治療72 h之后。之后根據(jù)病原菌調(diào)整抗菌藥物。同時(shí)運(yùn)用吸氧, 霧化吸入濕化氣道, 引流吸痰, 免疫調(diào)節(jié)、加強(qiáng)營養(yǎng)、保護(hù)重要臟器功能等綜合治療；針對(duì)24例呼吸衰竭者可以合理的選擇氣管插管通暢氣道或面罩吸氧的辦法。有混合性酸堿平衡紊亂及代謝性酸中毒的予糾正酸堿平衡紊亂, 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境；基礎(chǔ)疾病給予合理的治療。

1.7 療效評(píng)定 根據(jù)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(原衛(wèi)生部)頒布的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)48例患者的康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)：①痊愈：患者通過治療后, 臨床癥狀、體征及各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果都恢復(fù)至正常的水平；②顯效：患者經(jīng)過治療后, 患者病情有了明顯的好轉(zhuǎn), 但是各項(xiàng)輔助檢查的結(jié)果沒有全部達(dá)到正常的水平；③無效：患者經(jīng)過治療后, 病情沒有明顯的變化, 進(jìn)一步加重, 甚至死亡?？傆行?(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

48例老年重癥肺炎患者中痊愈21例, 顯效12例, 無效或死亡15例?？傮w有效率為68.75%。

3 討論

老年肺炎的發(fā)病原因比較復(fù)雜, 因其臨床表現(xiàn)不典型,會(huì)出現(xiàn)漏診、誤診及耽誤病情從而轉(zhuǎn)為重癥肺炎, 有些患者甚至出現(xiàn)呼吸衰竭、多器官功能衰竭、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。所以, 臨床醫(yī)生必須對(duì)老年肺炎患者的特點(diǎn)有清晰的認(rèn)識(shí)和了解, 特別是出現(xiàn)難以解釋的乏力、食欲低下、精神萎靡、意識(shí)模糊、呼吸困難等一系列的癥狀時(shí), 就要考慮到是此病, 及時(shí)給患者進(jìn)行血常規(guī)、X線、CT等檢查及早進(jìn)行診斷, 從而評(píng)估病情, 為下一步分層管理做好工作。老年重癥肺炎的治療, 在使用抗菌藥物之前, 應(yīng)該多次重復(fù)的留取痰標(biāo)本培養(yǎng), 運(yùn)用正規(guī)的操作步驟, 從而得到理想的標(biāo)本,提升檢查結(jié)果的可信度, 為下一步的治療提供幫助。首先采用抗菌治療, 可以針對(duì)性的選用合適抗菌藥物, 提高治愈的幾率；進(jìn)行抗菌藥物的選擇必須依據(jù)患者的實(shí)際情況及本院或本地區(qū)的流行病情況加以選擇, 可以運(yùn)用具有安全、高效的抗生素；重復(fù)對(duì)患者的痰液做病原微生物的檢查, 準(zhǔn)確了解病原菌的類型, 方便選擇針對(duì)性的抗感染治療。其次, 重視氣道的管理, 氣道管理的好壞影響抗感染的效果, 老年重癥肺炎因全身狀況、差無力咳嗽及氣道反應(yīng)差不能自主咳嗽排痰, 所以定時(shí)翻身拍背引流痰液, 霧化吸入濕化氣道以利排痰尤為重要, 必要時(shí)可以支氣管鏡下清洗吸痰；治療過程中營養(yǎng)及免疫功能的調(diào)理也是不容忽視的, 老年重癥肺炎的患者大多因納差消化道吸收障礙導(dǎo)致負(fù)氮平衡從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良, 為了避免營養(yǎng)快速消耗, 必須及早進(jìn)行營養(yǎng)支持如血漿、蛋白, 靜脈營養(yǎng)液補(bǔ)充及免疫的調(diào)理, 增強(qiáng)了患者自身免疫力, 更有利于病情好轉(zhuǎn)。納差消化道吸收障礙還易致水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂, 特別是低鉀低鈉, 酸堿平衡紊亂持續(xù)越長不能糾正更易加重病情, 所以需細(xì)心觀察及時(shí)糾正。時(shí)刻關(guān)注患者重要器官心肝腎功能的情況, 特別是心腎功能的損傷DIC的形成, 是導(dǎo)致治療失敗至死的主要原因, 如果發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取有效的措施進(jìn)行治療及保護(hù)。對(duì)于患有冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)病的患者必須重視, 給予合適的治療。加強(qiáng)呼吸功能的鍛煉, 及早的脫離呼吸機(jī)。老年患者容易對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴心理, 必須加強(qiáng)呼吸功能的練習(xí),避免出現(xiàn)呼吸肌萎縮的情況。

隨著社會(huì)老齡化程度的上升, 老年重癥肺炎發(fā)病率逐步升高。老年重癥肺炎的臨床表現(xiàn)多種多樣, 具有基礎(chǔ)病及并發(fā)癥存在的特點(diǎn), 臨床醫(yī)生必須對(duì)該病具有清楚的了解和認(rèn)識(shí)。老年重癥肺炎是一個(gè)綜合治療的過程, 早期的正確診斷、準(zhǔn)確判定、分層管理, 有針對(duì)性的運(yùn)用抗菌藥物進(jìn)行治療,同時(shí)依據(jù)各個(gè)臨床的不同特點(diǎn)采用個(gè)體化的綜合治療。重癥肺炎要經(jīng)過細(xì)心的觀察、準(zhǔn)確的檢測(cè), 早期及時(shí)的抗感染治療, 維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定, 營養(yǎng)支持及保護(hù)好重要器官的功能是提高治愈率的關(guān)鍵。

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