原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染的診斷與治療

黎松波 劉先銀 黎建文 方冠軍 陳耀鑫

原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染的診斷與治療

黎松波 劉先銀 黎建文 方冠軍 陳耀鑫

目的 探討原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染的臨床特點(diǎn)與治療策略。方法 12例原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染患者的診療資料, 其中男8例, 女4例, 年齡22～80歲, 平均年齡51.3歲。腰椎發(fā)病8例,胸腰段發(fā)病2例, 胸腰椎同時(shí)發(fā)病2例?；疾〖棺祫×姨弁?2例, 高熱8例, 出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀8例,并發(fā)肝膿腫2例, 并發(fā)門(mén)脈炎1例, 并發(fā)盆腔膿腫1例。3例MRI提示膿腫位于硬膜前方, 9例MRI提示膿腫位于硬膜后方, 10例患者行硬膜外穿刺活檢, 6例成功抽出膿液活檢培養(yǎng)并明確病原體。其中5例患者行保守治療, 7例患者行后路切開(kāi)減壓病灶清除低壓沖洗, 所有患者均靜脈應(yīng)用敏感廣譜抗生素2～4周, 靜脈應(yīng)用大劑量甲鈷胺注射液2～4周, 1～2周復(fù)查MRI了解病灶變化。結(jié)果 全部患者均隨訪(fǎng)3～18個(gè)月, 平均13個(gè)月。5例保守治療病例中, 3例痊愈, 1例遺留小便功能障礙, 1例遺留輕度腰骶部疼痛, 行腰骶部理療后有所緩解。7例手術(shù)治療病例中, 4例痊愈, 1例遺留大小便功能障礙, 1例遺留右側(cè)足部背伸功能障礙, 1例遺留輕度腰部僵硬疼痛, 均能日常生活自理。所有患者隨訪(fǎng)期間無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染較罕見(jiàn), 容易漏診誤診；MRI提示硬膜后膿腫進(jìn)行硬膜外穿刺安全可行,硬膜前膿腫難以通過(guò)穿刺取得標(biāo)本；手術(shù)治療能更快緩解患椎處的劇痛；敏感足量抗生素合用大劑量甲鈷胺注射液臨床療效好, 在腰椎病變患者尤為突出。

原發(fā)性；椎管內(nèi)；硬膜外；感染

原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染是較為少見(jiàn)的疾病, 發(fā)病率為(0.2～1.2)/1萬(wàn)住院患者［1］, 隨著抗生素應(yīng)用的增多及基礎(chǔ)病發(fā)病率增加, 其發(fā)病率有升高的趨勢(shì)。本病發(fā)病早期特異性癥狀較少, 影像學(xué)表現(xiàn)與腫瘤、結(jié)核相似, 早期明確診斷較為困難, 容易誤診、漏診, 造成預(yù)后不良亦多有報(bào)道。本科從2007年7月～2013年6月收治12例原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染患者, 現(xiàn)將診治情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染患者, 其中男8例, 女4例, 年齡22～80歲, 平均年齡51.3歲。腰椎發(fā)病8例, 胸腰段發(fā)病2例, 胸腰椎同時(shí)發(fā)病2例。患病脊椎劇烈疼痛12例, 體溫超過(guò)38.5℃者8例, 出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀8例, 并發(fā)肝膿腫2例, 并發(fā)門(mén)脈炎1例, 并發(fā)盆腔膿腫1例。12例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)均明顯升高, 其中8例白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞2.0×109/L, 血培養(yǎng)陽(yáng)性患者9例；ESR為35～80 mm/h, 平均48.4 mm/h；CRP為15.2～36.6 mg/L, 平均為23.6 mg/L。本組患者中包括糖尿病患者6例、肝功能不全患者1例、腎功能不全患者1例、泌尿系感染2例。

本組12例患者均行X光、CT、MRI檢查, MRI均能發(fā)現(xiàn)T1加權(quán)相信號(hào)減弱T2加權(quán)信號(hào)增強(qiáng)的占位病變, 強(qiáng)化后成像, 就能夠分辨出各類(lèi)型感染灶, T1加權(quán)高信號(hào)區(qū)是肉芽組織, 中央低信號(hào)、周?chē)懈咝盘?hào)暈環(huán)是膿腫的表現(xiàn)［2］, 其中3例MRI提示病變位于硬膜前方, 9例MRI提示病變位于硬膜后方, 隨病程延長(zhǎng), 病灶信號(hào)會(huì)發(fā)生變化, 逐漸轉(zhuǎn)變成肉芽腫的高信號(hào), 腰椎發(fā)病8例, 下胸段發(fā)病2例, 胸腰椎同時(shí)發(fā)病2例；10例患者行硬膜外穿刺活檢, 6例成功抽出膿液活檢培養(yǎng)并明確病原體, 金黃色葡萄球菌3例, 溶血性鏈球菌2例, 大腸桿菌1例, 均未發(fā)生不良并發(fā)癥。

1.2 治療方法 12例患者入院后完善各項(xiàng)檢查后, 明確診斷為原發(fā)性椎管內(nèi)感染, 開(kāi)始展開(kāi)治療。對(duì)于7例明確膿腫壓迫, 有逐漸加重的神經(jīng)損傷癥狀, 沒(méi)有手術(shù)禁忌證, 同時(shí)獲得患者及家屬同意的患者, 進(jìn)行椎板開(kāi)窗減壓、膿腫清除、低壓沖洗引流術(shù)。施行氣管內(nèi)麻醉后, 取俯臥位, 懸空腹部, 以術(shù)前MRI定位膿液最為集中部位為中心, 行后正中入路, 暴露膿液較為集中、壓迫較為嚴(yán)重的一側(cè)椎板, 開(kāi)一1.5 cm×2.5 cm的骨窗, 保留后關(guān)節(jié)突的完整, 避免發(fā)生術(shù)后不穩(wěn)。發(fā)病3～5 d的病例在開(kāi)骨窗減壓的過(guò)程中, 膿液會(huì)噴流而出, 可見(jiàn)膿腫帶有一定的壓力；而發(fā)病超過(guò)7 d的病例在開(kāi)骨窗的過(guò)程中基本沒(méi)有膿液流出。留取分泌物送病理檢查和培養(yǎng)后, 繼續(xù)探查椎管。依次探查硬膜囊的背側(cè)、側(cè)隱窩和前方, 再潛行探查骨窗的上下方, 充分引流膿液, 但注意保護(hù)神經(jīng)組織。在探查椎管的過(guò)程中發(fā)現(xiàn), 發(fā)病3～5 d內(nèi)的病灶基本以膿液為主, 引流膿液后基本達(dá)到減壓目的；發(fā)病超過(guò)7 d的病灶基本以感染肉芽為主, 緊緊黏附在硬膜表面, 難以清除, 勉強(qiáng)清除易造成硬膜破裂, 形成硬膜內(nèi)感染,故加大骨窗達(dá)到減壓目的。清除膿液和減壓后, 以硅膠管潛行低壓鹽水、雙氧水交替沖洗, 避免高壓沖洗造成感染擴(kuò)散。常規(guī)停留膠管引流, 依次關(guān)閉傷口, 術(shù)中出血約50 ml。對(duì)于無(wú)神經(jīng)癥狀患者或有神經(jīng)癥狀但拒絕手術(shù)治療者5例, 采取保守治療：積極治療糖尿病、腎功能不全等基礎(chǔ)病, 積極加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持, 選用合適抗菌素。5例保守治療患者均進(jìn)行硬膜外穿刺取標(biāo)本培養(yǎng), 3例為金黃色葡萄球菌, 1例為溶血鏈球菌, 采用敏感抗生素治療, 1例培養(yǎng)陰性, 采用抗菌譜覆蓋金葡菌、溶血鏈球菌和大腸桿菌的二聯(lián)抗生素。同時(shí)應(yīng)用甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng), 靜脈應(yīng)用有利于及早達(dá)到有效血藥濃度。用藥過(guò)程中密切觀察體溫、腰痛、神經(jīng)癥狀、ESR、CRP和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化, 直到發(fā)熱、腰痛等臨床癥狀緩解, WBC、CRP、ESR下降, 靜脈用藥時(shí)間為2～4周, 改用同類(lèi)口服抗生素2～4周, 復(fù)查MRI了解膿腫完全吸收后停藥, 避免復(fù)發(fā)。1.3 術(shù)后處理 7例進(jìn)行病灶清除的患者中, 4例術(shù)后培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌, 2例為大腸桿菌, 采用敏感抗生素治療, 1例為陰性, 采用抗菌譜覆蓋金葡菌、溶血鏈球菌和大腸桿菌的二聯(lián)抗生素。直到發(fā)熱、腰痛等臨床癥狀緩解, WBC、CRP、ESR下降, 靜脈用藥時(shí)間為2～4周, 改用同類(lèi)口服抗生素2～4周, 同時(shí)應(yīng)用甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng), 靜脈應(yīng)用有利于及早達(dá)到有效血藥濃度。術(shù)后患者均停留膠管引流, 待無(wú)膿性分泌物引出, 引流量少于30 ml后夾管1 d后, 無(wú)明顯不適后方可拔除引流管, 引流停留3～5 d。術(shù)中注意保留小關(guān)節(jié)突的穩(wěn)定性, 術(shù)后拔除引流后, 在腰圍保護(hù)下下床行走, 對(duì)下肢肌力下降患者以助行器輔助下功能鍛煉, 盡力早期投入功能康復(fù)。術(shù)后2周復(fù)查脊柱MRI, 了解病灶吸收情況。

2 結(jié)果

全部患者均得到隨訪(fǎng)3～18個(gè)月, 平均13個(gè)月。5例保守治療病例中, 3例痊愈, 無(wú)任何并發(fā)癥；1例病灶完全吸收,但遺留小便功能障礙；1例病灶吸收遺留纖維粘連, 遺留輕度腰骶部疼痛, 行腰骶部理療后有所緩解。7例手術(shù)治療病例中, MRI提示5病灶均完全吸收, 2例遺留少量纖維粘連；4例痊愈, 1例遺留大小便功能障礙, 1例遺留右側(cè)足部背伸功能障礙, 1例遺留輕度腰部僵硬疼痛, 日常生活均能自理。所有患者隨訪(fǎng)期間無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染的臨床發(fā)病特點(diǎn) 原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染由非鄰近感染組織引起或侵入性椎管內(nèi)操作引起, 一般是遠(yuǎn)處感染病灶通過(guò)血液傳播而來(lái)。此病較少見(jiàn),發(fā)病率為(0.2～1.2)1萬(wàn)住院患者, 臨床上常有漏診, 易造成不可逆的后遺癥。綜合分析易漏診誤診的主要原因有：①本病發(fā)病率低, 同時(shí)首次就診多為發(fā)熱就診呼吸科、五官科等專(zhuān)科, 缺乏脊柱外科專(zhuān)科知識(shí), 重視度不夠, 難以早期發(fā)現(xiàn)本??；②本病早期主要臨床表現(xiàn)為高熱、局部疼痛, 缺乏特異性的表現(xiàn), 同時(shí)脊柱X光片上一般是正常, 早期誤診率達(dá)到50%；③當(dāng)發(fā)病時(shí)間超過(guò)7 d后形成肉芽腫, MRI上易誤診為椎管內(nèi)腫瘤, 此情況時(shí)有報(bào)道。通過(guò)對(duì)12例患者的診治過(guò)程的回顧, 可發(fā)現(xiàn)起病早期的特點(diǎn)：①脊柱局部疼痛異常劇烈, 壓痛明顯, 體位固定, 拒絕搬動(dòng), 感染炎癥的免疫反應(yīng)加上膿液占位的機(jī)械壓迫對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的刺激為主要原因；②血液傳播的病因, 發(fā)病后白細(xì)胞會(huì)異常增高, 本組12例患者中8例白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞2.0×109/L , 甚至?xí)哌_(dá) 4.0×109/L ；③神經(jīng)功能損傷并不早期出現(xiàn), 但出現(xiàn)后會(huì)快速加重, 容易錯(cuò)過(guò)治療的機(jī)會(huì)。肝腎功能不全、糖尿病、慢性尿路感染等慢性基礎(chǔ)病會(huì)明顯降低患者的抗感染能力, 局部感染后容易發(fā)展成菌血癥, 增加本病發(fā)病率。本組12例患者中10例患有上述基礎(chǔ)疾病, 且未能規(guī)范控制, 正說(shuō)明基礎(chǔ)疾病是本病的重要易感因素, 規(guī)范控制基礎(chǔ)疾病是治療原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染的第一步。本組患者中有4例患者并發(fā)肝膿腫、門(mén)脈炎或骨盆膿腫, 說(shuō)明全身感染患者若出現(xiàn)脊柱劇烈疼痛或神經(jīng)癥狀, 就要高度懷疑本病發(fā)病, 及早診治, 盡量避免不可逆的后遺癥。

3.2 原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染的輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查能為原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染的診斷治療提供很多的幫助。白細(xì)胞計(jì)數(shù)的異常增高是本組病例的一大特點(diǎn), 本組12例患者中8例白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞2.0×109/L , 甚至?xí)哌_(dá) 4.0×109/L , 往往發(fā)病早期就出現(xiàn), 血培養(yǎng)陽(yáng)性患者9例, 與常見(jiàn)的脊柱骨髓炎、結(jié)核等僅約34%的患者白細(xì)胞升高、血培養(yǎng)陽(yáng)性率25%不同［3］, 本組病例的結(jié)果提示原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染來(lái)源于血液傳播, 血培養(yǎng)對(duì)于本病來(lái)說(shuō)是較為敏感的指標(biāo),同時(shí)屬于病原學(xué)檢查, 陽(yáng)性結(jié)果能指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。ESR、CRP為非特異性感染指標(biāo), 定時(shí)復(fù)查結(jié)果能評(píng)估手術(shù)、藥物治療的效果, 指導(dǎo)是否需要更換治療方案。

硬膜外穿刺活檢能直接獲得病灶組織, 但是有創(chuàng)檢查,同時(shí)有穿破硬膜引起硬膜內(nèi)感染和顱內(nèi)感染的可能, 多年來(lái)難在臨床廣泛應(yīng)用, 但本疾病發(fā)展快, 易留下不可逆的神經(jīng)損傷后遺癥, 若能穿刺抽出膿液, 能最快速度指導(dǎo)治療方向,有利于減少后遺癥。本組病例中腰椎發(fā)病8例和胸腰椎同時(shí)發(fā)病2例行硬膜外穿刺活檢, 6例成功抽出膿液活檢培養(yǎng)并明確病原體, 金黃色葡萄球菌3例, 溶血性鏈球菌2例, 大腸桿菌1例, 均未發(fā)生不良并發(fā)癥?；仡櫛窘M穿刺病例, 發(fā)現(xiàn)若MRI提示病灶于硬膜背側(cè), 穿刺針穿破黃韌帶后直接到達(dá)病灶, 距離硬膜仍有距離, 較為安全；若病灶位于硬膜前方,那穿刺就困難而且危險(xiǎn)。硬膜外穿刺活檢對(duì)于病灶位于硬膜后方的病例是安全有效的。

本組12例患者病原學(xué)檢查結(jié)果為金黃色葡萄球菌7例,大腸桿菌2例, 溶血鏈球菌2例, 陰性結(jié)果1例, 與文獻(xiàn)報(bào)道脊椎感染最常見(jiàn)致病菌是金黃色葡萄球菌, 約50%～80%［4］,其次為大腸桿菌和溶血性鏈球菌相符。以上結(jié)果引起了作者的猜想, 原發(fā)性的椎管內(nèi)硬膜外感染很可能是脊柱感染的早期階段, 發(fā)病后若未治愈, 便發(fā)展成骨髓炎和椎旁膿腫等脊柱感染疾病。其中關(guān)系值得進(jìn)一步研究。

本組12例患者均行MRI檢查, MRI均能發(fā)現(xiàn)T1加權(quán)相信號(hào)減弱T2加權(quán)信號(hào)增強(qiáng)的占位病變, 強(qiáng)化后成像, 就能夠分辨出各類(lèi)型感染灶, T1加權(quán)高信號(hào)區(qū)是肉芽組織, 中央低信號(hào)、周?chē)懈咝盘?hào)暈環(huán)是膿腫的表現(xiàn), 其中3例MRI提示病變位于硬膜前方, 9例MRI提示病變位于硬膜后方, 隨病程延長(zhǎng), 病灶信號(hào)會(huì)發(fā)生變化, 逐漸轉(zhuǎn)變成肉芽腫的高信號(hào), 腰椎發(fā)病8例, 下胸段發(fā)病2例, 胸腰椎同時(shí)發(fā)病2例。MRI能顯示病灶從膿腫向肉芽腫的轉(zhuǎn)變, 對(duì)手術(shù)方案有很大的影響。若病灶為膿腫, 手術(shù)以清除引流膿液為主, 減壓范圍不用太大；若病灶已經(jīng)發(fā)展為肉芽腫［5］, 手術(shù)以減壓為主,減壓范圍應(yīng)該擴(kuò)大, 因?yàn)槿庋磕[緊緊黏附在硬膜難以清除,勉強(qiáng)清除會(huì)造成硬膜破裂, 引起硬膜內(nèi)感染, 甚至顱內(nèi)感染。同時(shí)MRI能指導(dǎo)穿刺活檢的位置, 若膿腫在硬膜后方, 那行穿刺活檢安全且易于成功；若病灶已轉(zhuǎn)變?yōu)槿庋磕[或位于硬膜前方, 那穿刺危險(xiǎn)且難以成功。治療后復(fù)查MRI能了解治療后病灶吸收情況, 指導(dǎo)治療方案。

3.3 原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染治療 原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染的致病菌多為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌及溶血鏈球菌等, 對(duì)抗生素敏感的情況下, 保守治療成功機(jī)會(huì)較大, 本組5例保守治療患者均進(jìn)行硬膜外穿刺取標(biāo)本培養(yǎng), 3例為金黃色葡萄球菌, 1例為溶血鏈球菌, 采用敏感抗生素治療, 1例培養(yǎng)陰性, 采用抗菌譜覆蓋金葡菌、溶血鏈球菌和大腸桿菌的二聯(lián)抗生素。同時(shí)應(yīng)用甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng), 靜脈應(yīng)用有利于及早達(dá)到有效血藥濃度。直到發(fā)熱、腰痛等臨床癥狀緩解, WBC、CRP、ESR下降到正常, 靜脈用藥時(shí)間為2～4周, 改用同類(lèi)口服抗生素2～4周, 復(fù)查MRI了解膿腫完全吸收后停藥［6］。足量、足時(shí)、敏感抗生素應(yīng)用是保守治療的關(guān)鍵。對(duì)于7例明確膿腫壓迫, 有逐漸加重的神經(jīng)損傷癥狀, 沒(méi)有手術(shù)禁忌證, 同時(shí)獲得患者及家屬同意的患者, 進(jìn)行椎板開(kāi)窗減壓、膿腫清除、低壓沖洗引流術(shù)。病灶若為膿腫, 手術(shù)以清除引流膿液為主, 減壓范圍不用太大；若病灶已經(jīng)發(fā)展為肉芽腫, 手術(shù)以減壓為主, 減壓范圍應(yīng)該擴(kuò)大, 因?yàn)槿庋磕[緊緊黏附在硬膜難以清除, 勉強(qiáng)清除會(huì)造成硬膜破裂, 引起硬膜內(nèi)感染, 甚至顱內(nèi)感染。手術(shù)中為避免感染擴(kuò)散, 采用了低壓沖洗, 肉芽腫擴(kuò)置理念, 取得了良好效果。對(duì)比兩治療組的效果, 手術(shù)組患者術(shù)后脊柱局部劇痛幾乎立即緩解,術(shù)后基本不需應(yīng)用止痛藥, 拔除引流管后便可下地功能鍛煉；而保守治療組患者應(yīng)用抗生素治療5～7 d后出現(xiàn)脊柱局部劇痛逐漸緩解, 直到抗生素治療后2～3周疼痛基本緩解, 方可下地功能鍛煉。對(duì)于神經(jīng)功能損傷的病例, 手術(shù)治療后逐漸恢復(fù), 除1例患者遺留大小便功能障礙外, 均獲得良好的恢復(fù)；非手術(shù)治療患者神經(jīng)功能恢復(fù)較慢, 但經(jīng)4周治療后,恢復(fù)亦較為理想, 隨診1年后均獲得良好的恢復(fù)。從上述情況分析, 手術(shù)治療對(duì)脊柱局部劇痛的緩解明顯優(yōu)于保守治療組, 能更早進(jìn)行功能鍛煉, 有利于患者恢復(fù)；對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)上均取得良好效果, 證明對(duì)有逐漸加重的神經(jīng)功能損傷患者手術(shù)治療是有效的, 但保守治療對(duì)神經(jīng)功能損傷患者的治療效果仍需進(jìn)一步研究。腰椎管膿腫患者均靜脈使用甲鈷胺,對(duì)周?chē)窠?jīng)功能恢復(fù)起到積極作用。

綜上所述, 原發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外感染較罕見(jiàn), 容易漏診誤診；MRI提示硬膜后膿腫進(jìn)行硬膜外穿刺安全可行, 硬膜前膿腫難以通過(guò)穿刺取得標(biāo)本；手術(shù)中對(duì)膿腫引流為主, 對(duì)肉芽腫減壓擴(kuò)置為主, 療效確切；手術(shù)治療能更快緩解患椎處的劇痛；敏感足量抗生素合用大劑量甲鈷胺注射液臨床療效好, 在腰椎病變患者尤為突出。

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2014-04-23］

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黎松波