胸痛三聯(lián)一站式動(dòng)態(tài)容積CT檢查的臨床價(jià)值及意義

戚躍勇 鄒利光 王 爽 周 宇 李興偉 蔡元卿

急性胸痛(acute chest pain)是常見臨床癥狀，冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndromes)，急性肺動(dòng)脈栓塞(acute pulmonary embolism)和主動(dòng)脈夾層(aortic dissection)是其主要病因，這三種病因合稱胸痛三聯(lián)[1-2]。近年來(lái)，320排動(dòng)態(tài)容積CT檢查為無(wú)創(chuàng)性一次性完成這三種病因的檢查提供了新的檢查手段，本文擬探討胸痛三聯(lián)一站式動(dòng)態(tài)容積CT檢查的臨床價(jià)值。

材料與方法

76例急診胸痛患者，男性44例，女性32例，年齡47～85歲，臨床表現(xiàn)為急性胸背部、胸腹部疼痛或胸悶癥狀。76例急診胸痛患者的原發(fā)疾病中，冠心病31例，高血壓病24例，糖尿病21例。所有患者均無(wú)碘對(duì)比劑過(guò)敏及肝腎心功能障礙。

使用Toshiba Aquilion ONE 320排動(dòng)態(tài)容積CT機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120 KV、管電流300 mA，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.35 s，準(zhǔn)直器寬度160 mm×0.5 mm。采用心電門控技術(shù)，通過(guò)前瞻性掃描制定患者掃描計(jì)劃。對(duì)比劑注入方式：采用德國(guó)Ulrich對(duì)比劑注射器，分兩次注入、中途采用自動(dòng)暫停方式，掃描前注入20 ml生理鹽水預(yù)沖，流速5～6 ml/s；掃描時(shí)先注入60 ml優(yōu)維顯370對(duì)比劑，流速4.5～5.5 ml/s，之后再連續(xù)注入30 ml優(yōu)維顯370對(duì)比劑，流速2.5～3.5 ml/s，后續(xù)30 ml生理鹽水流速4 ml/s。感興趣區(qū)視野(field of view, FOV)設(shè)置在氣管分叉層面觀察升主動(dòng)脈及降主動(dòng)脈，采用雙FOV觀察，升主動(dòng)脈FOV 1的自動(dòng)觸發(fā)CT值設(shè)定為120 Hu，降主動(dòng)脈FOV 2的自動(dòng)觸發(fā)CT值設(shè)定為110 Hu。利用“and”技術(shù)同時(shí)等到設(shè)定CT值時(shí)自動(dòng)觸發(fā)式CT掃描。掃描范圍從患者膈肌底部至胸廓開口一次性掃描。

掃描重建層厚0.5 mm、層間隔0.5 mm。根據(jù)患者心率情況默認(rèn)重建心臟收縮期75%時(shí)相及自動(dòng)識(shí)別最佳時(shí)相。若冠狀動(dòng)脈圖像局部顯示錯(cuò)層或出現(xiàn)其他影響診斷的因素可以利用主工作站進(jìn)行心電圖編輯，并對(duì)曝光區(qū)進(jìn)行編輯后選擇性重建?？刹捎玫淖钚r(shí)間間隔為20 ms。

由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師使用東芝Vitrea4.74工作站，采用容積重建，最大密度投影，多平面重建及曲面重建等后處理技術(shù)進(jìn)行重建并處理冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈圖像。采用5分制評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈圖像質(zhì)量。檢查失敗為0分；能重建出血管，但血管圖像顯示不清，導(dǎo)致圖像不能用于診斷者為1分；血管偽影明顯或者靶血管對(duì)比劑非常減淡，嚴(yán)重影像診斷者為2分；血管輪廓模糊或者靶血管對(duì)比劑較減淡，但仍能用于診斷者為3分；靶血管輪廓較清晰，完全能用于診斷者為4分；靶血管輪廓非常清晰，對(duì)診斷沒(méi)有任何影響者為5分。

結(jié) 果

76例患者均檢查成功，并清晰地顯示了冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈及肺部情況，其中圖像質(zhì)量為5分者59例，4分者17例，見圖1，優(yōu)良率為100%(4分以上的圖像為優(yōu)良)。64層螺旋CT血管成像檢查的47例胸痛三聯(lián)檢查患者中，5分者7例，4分者13例，3分者12例，2分者10例，1分者4例，0分者1例，優(yōu)良率為42.6%，優(yōu)良率明顯低于320排一站式動(dòng)態(tài)容積CT檢查(P<0.05)。76例急診胸痛患者，27例冠狀動(dòng)脈狹窄，16例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，13例肺動(dòng)脈栓塞，氣胸2 例，18例正常。本組76例急診胸痛患者的預(yù)后，其中1例肺動(dòng)脈廣泛栓塞患者救治無(wú)效死亡，1例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者術(shù)前破裂救治無(wú)效死亡，其余74例均病愈出院。

圖1 胸痛三聯(lián)一站式動(dòng)態(tài)容積CT檢查

討 論

隨著人口老齡化逐漸來(lái)臨，在各類急診病患中，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)靜脈栓塞及急性冠心病的胸痛三聯(lián)患者的發(fā)病率明顯上升。胸痛三聯(lián)為三個(gè)不同部位、不同發(fā)生機(jī)制而臨床表現(xiàn)基本相同的一類疾病，準(zhǔn)確而快速的診斷對(duì)急診分流分科治療具有重要作用。超聲對(duì)胸主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈主干顯示較好，但對(duì)冠狀動(dòng)脈及肺動(dòng)脈分支顯示較差。同樣，核磁共振成像(magnetic resonarce imaging, MRI)對(duì)冠狀動(dòng)脈及肺動(dòng)脈的分支顯示亦較差，而數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)為有創(chuàng)方法，不能作為常規(guī)篩選手段[3-4]。

隨著64層螺旋CT血管成像的逐漸普及，部分醫(yī)療單位在胸痛三聯(lián)患者中已開始應(yīng)用[3-5]。但受患者使用對(duì)比劑劑量和CT儀器采集數(shù)據(jù)時(shí)時(shí)相選擇的限制，對(duì)冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及胸主動(dòng)脈同時(shí)檢查往往難以達(dá)到滿意的效果。因此，目前胸痛三聯(lián)的64層螺旋CT血管成像(CT angiography, CTA)還采用分次檢查，因而使患者的準(zhǔn)確診斷相對(duì)滯后，另外對(duì)比劑用量的增加，對(duì)患者輻射的劑量和費(fèi)用增加也存在一定問(wèn)題。為解決此問(wèn)題，本研究采用了如下方法并取得了較好的成像質(zhì)量：①低流速大劑量對(duì)比劑注射。經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑后肺動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈顯影時(shí)間相差約2～6 s，每采集一個(gè)部位數(shù)據(jù)時(shí)間依層數(shù)不同而異，層數(shù)越多，時(shí)間越長(zhǎng)，以層數(shù)較少的冠狀動(dòng)脈成像(層數(shù)至少180層)為例，其采集時(shí)間在8 s以上，當(dāng)?shù)诙尾杉瘮?shù)據(jù)時(shí)掃描靶部位的對(duì)比劑峰值已過(guò)，故達(dá)不到多部位同時(shí)檢查要求。如何使多部位(主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈)檢查同步進(jìn)行成為本研究的難點(diǎn)，本研究通過(guò)增加對(duì)比劑劑量(改常規(guī)70 ml為100 ml),降低流速(改常規(guī)6 ml/s為4 ml/s)使對(duì)比劑在掃描靶血管中的達(dá)峰時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)；②兼顧肺動(dòng)脈主干和主動(dòng)脈根部的達(dá)峰時(shí)間。檢查靶部位的峰值時(shí)間監(jiān)測(cè)尤為關(guān)鍵，本研究采取分別測(cè)定肺動(dòng)脈主干和主動(dòng)脈根部達(dá)峰時(shí)間，然后計(jì)算出兩者共同達(dá)峰時(shí)間區(qū)域，再重新設(shè)定掃描時(shí)間后進(jìn)行掃描；③以冠狀動(dòng)脈為主兼顧其余二聯(lián)。在胸痛三聯(lián)的64層CT掃描中，對(duì)冠狀動(dòng)脈的掃描要求較為嚴(yán)格，本研究在掃描過(guò)程中，以冠狀動(dòng)脈掃描方法進(jìn)行，這樣能夠使三者更好的成像。

640層動(dòng)態(tài)容積CT機(jī)，具有320排0.5 mm探測(cè)器，可形成覆蓋寬度達(dá)160 mm的大面積量子探測(cè)器，可涵蓋冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及胸主動(dòng)脈，從而使胸痛三聯(lián)的一站式掃描成為可能[4-15]。本研究采用胸部一站式掃描可以通過(guò)一次性檢查、一次性注射和一次掃描同時(shí)獲得冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及胸主動(dòng)脈的CTA圖像，為胸痛三聯(lián)的及時(shí)、準(zhǔn)確診斷提供了可靠依據(jù)，減輕了患者的經(jīng)費(fèi)，降低了患者的輻射劑量，減少了患者的痛苦，縮短了患者的確診等候時(shí)間，為患者的及時(shí)治療提供了完美的影像資料。在血管后處理方面，本研究表明，在冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及胸主動(dòng)脈的CTA圖像后處理方面，冠狀動(dòng)脈重建以曲面重建為主，最大密度投影及容積重建為輔，肺動(dòng)脈及胸主動(dòng)脈重建以多平面重建為主，容積重建為輔。只要圖像質(zhì)量清晰即可明確胸痛三聯(lián)的病因診斷，并指導(dǎo)臨床治療。因此，胸痛三聯(lián)一站式動(dòng)態(tài)容積CT檢查能一次性顯示冠狀動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈，對(duì)急性胸痛患者的病因具有較高的臨床診斷價(jià)值及意義。

參 考 文 獻(xiàn)

1 李海軍, 孫 鋼. 多層CT胸痛三聯(lián)檢查的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2012, 22(6): 1027-1029.

2 Durmus T, Rogalla P, Lembcke A, et al. Low-dose triple-rule-out using 320-row-detector volume MDCT-less contrast medium and lower radiation exposure[J]. Eur Radiol, 2011, 21(7): 1416-1423.

3 金龍哲. 64-MDCT在急性胸痛三聯(lián)征中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2013, 33(5): 1163-1164.

4 Steigner ML, Mitsouras D, Whitmore AG, et al. Iodinated contrast opacification gradients in normal coronary arteries imaged with prospectively ECG-gated single heart beat 320-detector row computed tomography[J]. Circ Cardiovasc Imaging, 2010, 3(2): 179-186.

5 陳正光, 張曉丹. 多層螺旋CT對(duì)急診胸痛的診斷價(jià)值及有限度[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2009, 25(8): 1522-1526.

6 Yang QH, Chen YJ, Liu QQ, et al. Comparison of 320-row computed tomography coronary angiography with conventional angiography for the assessment of coronary artery disease with different atherosclerotic plaque characteristics[J]. J Comput Assist Tomogr, 2012, 36(6): 646-653.

7 Sun G, Li M, Li L, et al. Optimal systolic and diastolic reconstruction windows for coronary CT angiography using 320-detector rows dynamic volume CT[J]. Clinical Radiology, 2011, 66 (7): 614-620.

8 George RT, Arbab-zadeh A, Miller JM, et al. Computed tomography myocardial perfusion imaging with 320-row detector computed tomography accurately detects myocardial ischemia in patients with obstructive coronary artery disease[J]. Circ Cardiovasc Imaging, 2012, 5(3): 333-340.

9 Inoue S, Hosoda K, Fujita A, et al. Utility of 320-detector row CT for diagnosis and therapeutic strategy for paraclinoid and intracavernous aneurysms[J]. Acta Neurochir (Wien), 2014 ,156(3): 505-514.

10 Tane S, Ohno Y, Hokka D, et al. The efficacy of 320-detector row computed tomography for the assessment of preoperative pulmonary vasculature of candidates for pulmonary segmentectomy[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2013,17(6): 974-980.

11 Chen W, Xing W, Peng Y, et al. Cerebral aneurysms: accuracy of 320-detector row nonsubtracted and subtracted volumetric CT angiography for diagnosis[J]. Radiology, 2013, 269(3): 841-849.

12 Qian XJ. Radiation dose of second-generation 320-detector row CT[J]. Radiology, 2013, 268(3): 927-928.

13 Podberesky DJ, Angel E, Yoshizumi TT, et al. Comparison of radiation dose estimates and scan performance in pediatric high-resolution thoracic CT for volumetric 320-detector row, helical 64-detector row, and noncontiguous axial scan acquisitions[J]. Acad Radiol, 2013, 20(9): 1152-1161.

14 Tomizawa N, Maeda E, Akahane M, et al. Coronary CT angiography using the second-generation 320-detector row CT: assessment of image quality and radiation dose in various heart rates compared with the first-generation scanner[J]. Int J Cardiovasc Imaging, 2013, 29(7): 1613-1618.

15 Nasis A, Ko BS, Leung MC, et al. Diagnostic accuracy of combined coronary angiography and adenosine stress myocardial perfusion imaging using 320-detector computed tomography: pilot study[J]. Eur Radiol, 2013, 23(7): 1812-1821.