公立醫(yī)院需要健康地“瘦身”

廖新波

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委前不久下發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過(guò)快擴(kuò)張的緊急通知》，要求嚴(yán)格控制公立醫(yī)院床位審批，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型醫(yī)用設(shè)備配置，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)。這些嚴(yán)控公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的文件，被認(rèn)為是公立醫(yī)院“瘦身”進(jìn)行時(shí)的到來(lái)。其實(shí)，這一要求在2009年的新醫(yī)改方案中已有體現(xiàn)。

公立醫(yī)院要“瘦身”，老百姓最關(guān)心的是“看病難看病貴”的問(wèn)題能否得到解決。很多人首先想到的是：公立醫(yī)院病床少了，看病豈不更難了？殊不知，現(xiàn)在公立醫(yī)院的床位數(shù)并不少，關(guān)鍵在于資源分布不均。其次就是支付制度的引導(dǎo)，會(huì)造成公立醫(yī)院的床位利用率出現(xiàn)兩極：分級(jí)診療、轉(zhuǎn)診制度尚未有效建立，一床難求的同時(shí)利用率低，門(mén)可羅雀與門(mén)庭若市同時(shí)存在，患者和醫(yī)生在一種自由運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)下，都向著大醫(yī)院跑。因此，當(dāng)大型醫(yī)院控模之后，患者如何引流、醫(yī)生如何導(dǎo)向就成為我們當(dāng)務(wù)之急的議事內(nèi)容。

回顧我國(guó)近些年來(lái)公立醫(yī)院的發(fā)展，公立醫(yī)院越建越大，全國(guó)單體規(guī)模超過(guò)4000張病床的就不止10家。而在大洋彼岸的美國(guó)，公立醫(yī)院擁有2200張病床就是很大規(guī)模了，全美國(guó)也就三四家達(dá)到這個(gè)水平。

事實(shí)上，我國(guó)政府嚴(yán)控公立醫(yī)院惡性擴(kuò)建由來(lái)已久。從2004年開(kāi)始，衛(wèi)生部和地方政府就已多次出臺(tái)措施嚴(yán)控公立醫(yī)院規(guī)模，禁止公立醫(yī)院舉債擴(kuò)建。2012年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見(jiàn)的通知》也指出，縣級(jí)政府對(duì)所辦醫(yī)院履行出資責(zé)任，禁止縣級(jí)醫(yī)院舉債建設(shè)?？墒菐啄赀^(guò)去了，公立醫(yī)院依然擴(kuò)張著，高樓大廈林立，設(shè)備先進(jìn)。

究其原因，公立醫(yī)院一直在市場(chǎng)上奔跑著。公立醫(yī)院自身想發(fā)展，可是不少地方政府或不撥款、或撥款遠(yuǎn)不夠其發(fā)展。即便是在經(jīng)濟(jì)條件較好的廣東，政府對(duì)公立醫(yī)院的投入也并不多。因此，忽略公立醫(yī)院的公益性導(dǎo)致了公立醫(yī)院逐步走向市場(chǎng)，追求利潤(rùn)。公立醫(yī)院通過(guò)更多的病床、更好的設(shè)備、更超負(fù)荷的醫(yī)療服務(wù)吸引更多的患者。此外，一直以來(lái)我國(guó)所實(shí)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策使得患者在某種程度上成為公立醫(yī)院收入的來(lái)源，維持著醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)。

目前，大部分公立醫(yī)院通過(guò)舉債擴(kuò)建，舉債就需要還債，怎么還？對(duì)患者多開(kāi)藥、多開(kāi)檢查單，通過(guò)過(guò)度醫(yī)療增加收入?？墒牵@不僅損害了患者的健康權(quán)益，還損害了患者的經(jīng)濟(jì)權(quán)益。顯然，這有違醫(yī)學(xué)倫理和經(jīng)濟(jì)學(xué)倫理，也有悖醫(yī)改的大方向。所以，現(xiàn)在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委再一次提出限制公立醫(yī)院擴(kuò)張是有其歷史原因的，而且現(xiàn)在嚴(yán)控的不僅僅是縣級(jí)公立醫(yī)院，而是各級(jí)公立醫(yī)院。

如今，大醫(yī)院大小病通殺，不僅將患者，還將基層的醫(yī)生虹吸至大醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)療資源更加不均衡，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源更加匱乏，老百姓更加不信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更往大醫(yī)院跑，這與“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”相差甚遠(yuǎn)。

公立醫(yī)院“瘦身”就是要促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置與合理流動(dòng)，夯實(shí)基層醫(yī)療基礎(chǔ)。政府需要對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)做加法，要做好基層醫(yī)療服務(wù)的規(guī)劃，用支付制度對(duì)基層做有效的激勵(lì)，用醫(yī)保制度進(jìn)行系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的報(bào)銷(xiāo)做適當(dāng)傾斜，改革不合理的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)限制。只有這樣，才能改變基層服務(wù)能力差、醫(yī)生缺乏積極性的問(wèn)題，才能改變患者明知大醫(yī)院看病貴、人力成本高卻依然堅(jiān)持去大醫(yī)院看病的現(xiàn)狀。

與此同時(shí)，公立醫(yī)院“瘦身”不止在于病床，還在于特需服務(wù)。顧名思義，公立醫(yī)院理應(yīng)為人民群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)，滿(mǎn)足人民群眾對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的需求，體現(xiàn)公益性。公立醫(yī)院提供特需服務(wù)顯然有違醫(yī)療的公平性和可及性。公立醫(yī)院“瘦身”的目的是要將其拉回原點(diǎn)——公益性。在國(guó)外，公立醫(yī)院絕對(duì)不會(huì)有高干病房和VIP服務(wù)。如果既控制了公立醫(yī)院的規(guī)模，又控制了公立醫(yī)院的特需服務(wù)，那么就會(huì)給民營(yíng)醫(yī)院留下發(fā)展的空間。

當(dāng)然，公立醫(yī)院“瘦身”只是醫(yī)療資源流動(dòng)的第一步。為了更好地將醫(yī)療資源引導(dǎo)到基層，引導(dǎo)到民營(yíng)醫(yī)院，還要讓醫(yī)生流動(dòng)起來(lái)。通過(guò)實(shí)施醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，使醫(yī)生與公立醫(yī)院解綁，讓醫(yī)生由單位人轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)人，真正激活醫(yī)療資源中最活躍的因素。通過(guò)實(shí)施醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，讓大醫(yī)院的醫(yī)生流動(dòng)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)院，提升他們的醫(yī)療服務(wù)能力。只有這些機(jī)構(gòu)有了人才，患者才會(huì)有信心，才會(huì)選擇去這些機(jī)構(gòu)就醫(yī)，減輕公立醫(yī)院的壓力。

但是，后續(xù)依然需要制度的配套，比如改革支付制度、建立獨(dú)立的第三方檢查機(jī)構(gòu)，讓權(quán)威、安全的檢查機(jī)構(gòu)為各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)院提供檢查服務(wù)，而醫(yī)生只需要根據(jù)檢查結(jié)果來(lái)做治療。這種流動(dòng)無(wú)論在大醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院，還是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、民營(yíng)醫(yī)院，都能實(shí)現(xiàn)。如果還能打破社會(huì)辦醫(yī)的諸多“玻璃門(mén)”，那么公立醫(yī)院的“瘦身”才能真正有利于解決“看病難看病貴”的問(wèn)題。

歸根到底，公立醫(yī)院“瘦身”需要地方政府的支持，不然這個(gè)緊急通知也很難奏效。要把公立醫(yī)院拉回公益性的原點(diǎn)，就是要求政府對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行投入、撥款，要求政府養(yǎng)醫(yī)生、購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)。另外，政府還要承擔(dān)起監(jiān)督的責(zé)任，巡查醫(yī)院亂開(kāi)檢查單、亂開(kāi)藥、違規(guī)住院等情況。這樣，公立醫(yī)院“瘦身”才有利于緩解“看病難看病貴”。

（作者系廣東省衛(wèi)計(jì)委巡視員）endprint