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    全直腸系膜切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析

    2014-08-28 06:16朱德意朱綏
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2014年22期
    關(guān)鍵詞:危險(xiǎn)因素直腸癌

    朱德意 朱綏

    [摘要] 目的 研究全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME)術(shù)后局部復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。 方法 回顧性分析356例行TME術(shù)后患者的資料和隨訪結(jié)果,比較各病理因素與局部復(fù)發(fā)的關(guān)系。 結(jié)果TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為4.5%(16/356),單因素分析顯示,復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者在癌灶距肛緣距離、遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類型、分化程度等方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);多因素Logistic回歸分析表明,癌灶距肛緣距離、遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類型、分化程度是TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。 結(jié)論 TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)與多種危險(xiǎn)因素有關(guān),其中病理類型、分化程度是最重要的危險(xiǎn)因素。

    [關(guān)鍵詞] 直腸癌;TME手術(shù);腫瘤局部復(fù)發(fā);危險(xiǎn)因素

    [中圖分類號(hào)] R735; R657.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2014)22-0011-04

    [Abstract] Objective To investigate the risk factors-related for local recurrence after TME(total mesorectal excision) of rectal carcinoma. Methods Clinical and follow-up data of 356 patients with rectal carcinoma,received TME were reviewed retrospectively. The association of clinicopathological factors and local recurence was analyzed. Results The rate of local recurrence was 4.5%(16/356).The results of univariate analysis showed that there were significant differences in tumor from anal margin,distal resection margin,invasive depth,histological differentiation,lymph node metastasis, pathological types,and postoperative radiotherapy and chemotherapy(P<0.05). Furthermore,the results of multiple logistic regression analysis showed that tumor from anal margin,distal resection margin,lymph node metastasis,pathological types,and histological differentiation,were the factors correlated with the tumor recurrence after radical resection(P<0.05). Conclusion Local recurrence after TME occurs with many risk factors,among of which pathological types,and histological differentiation are the most important risk factors.

    [Key words] Rectal carcinoma; TME;Local recurrence; Risk factors-related

    直腸癌根治術(shù)后的局部復(fù)發(fā)是消化道腫瘤外科醫(yī)生面臨的難題之一[1],盡管隨著全直腸系膜切除(total mescorectum excision,TME)理念的普及,直腸癌局部復(fù)發(fā)率明顯下降,但仍高達(dá)5%~10%[2,3]。直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后,給患者帶來極大痛苦,因而在臨床治療中應(yīng)給予足夠的重視。本研究回顧性分析2005~2013年浙江省義烏市中醫(yī)院肛腸外科行直腸癌TME手術(shù)患者的臨床病理資料,并通過復(fù)查及電話隨訪,探討直腸癌TME術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險(xiǎn)因素,為臨床預(yù)防、治療提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    收集2005年1月~2013年12月我院普外科356例直腸癌TME術(shù)后患者完整的臨床病理資料及隨訪記錄。所有術(shù)后患者均有明確的病理診斷,病理分期(TNM)。復(fù)發(fā)病例根據(jù)患者的臨床癥狀及體征、血清腫瘤標(biāo)記物、纖維結(jié)腸鏡檢查并經(jīng)取活檢病理證實(shí)。依據(jù)WHO相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診術(shù)后局部復(fù)發(fā)。其中男207例,女149例,男女之比1.39:1;年齡26~81歲,中位年齡56歲?;颊吲R床病理資料見表l。

    1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前直腸癌診斷明確,為原發(fā)病灶;②術(shù)前檢查及術(shù)中探查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶;③無其他腫瘤病史或合并心、腦、腎等臟器嚴(yán)重疾??;④術(shù)中遵循嚴(yán)格的TME手術(shù)原則。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①肛管癌合直乙交界處癌;②急診手術(shù);③病例資料不完整,如所選危險(xiǎn)因素病例或隨訪中不能準(zhǔn)確提供;④隨訪記錄下完整。

    1.3 術(shù)后隨訪

    隨訪過程由主診醫(yī)生定期復(fù)查,主要通過門診復(fù)查及電話形式,術(shù)后第1年每3個(gè)月1次,第2~3年每半年1次,之后每年1次,復(fù)查包括查體、腫瘤標(biāo)志物、電子腸鏡(包括活檢病理)、盆腔及經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲、胸腹部及盆腔部CT或MRI檢查。

    1.4 相關(guān)危險(xiǎn)因素指標(biāo)觀察

    綜合國內(nèi)外各前沿報(bào)道,選取年齡、性別、糖尿病、手術(shù)名稱、腫瘤直徑、腫瘤周徑、腫瘤大體分型、癌灶距肛緣距離、遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類型、分化程度等相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合分析。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),采用Logistic回歸模型行多因素分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    本組隨訪時(shí)間至2013年12月,中位隨訪時(shí)間為48個(gè)月,356例直腸癌TME術(shù)后患者局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移16例(4.50%),復(fù)發(fā)時(shí)間3~51個(gè)月,其中1年內(nèi)復(fù)發(fā)者5例,占31.25%;2年內(nèi)復(fù)發(fā)11例,占68.75%,3年內(nèi)復(fù)發(fā)14例,占87.50%。吻合口或直腸殘端復(fù)發(fā)9例,吻合口周圍組織(含直腸系膜)復(fù)發(fā)7例。

    2.1 單因素分析結(jié)果

    直腸癌TME術(shù)后患者在癌灶距肛緣距離、遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類型、分化程度等方面,與術(shù)后局部復(fù)發(fā)有關(guān),差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而年齡、性別、糖尿病、手術(shù)名稱、腫瘤直徑、腫瘤周徑、腫瘤大體分型等與術(shù)后局部復(fù)發(fā)無關(guān)(P>0.05),見表1。

    2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

    將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)危險(xiǎn)因素帶人Logistic回歸模型中進(jìn)一步行多因素分析,癌灶距肛緣距離、遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類型、分化程度是直腸癌TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),其中病理類型、分化程度是最主要的危險(xiǎn)因素,見表2,圖1。

    3 討論

    直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤,居消化道惡性腫瘤的第2位,且近年來其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì),其死亡率亦逐年增加[4,5]。直腸癌TME手術(shù),即全直腸系膜切除術(shù)也稱直腸周圍系膜全切除術(shù)(complete circumferential mesorectal,CCME),是1982年Heald等提出的,經(jīng)過不斷的實(shí)踐證明,TME是一種比較理想的中下段直腸癌根治性手術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方式因直腸系膜切除不徹底,殘存直腸系膜中的游離癌細(xì)胞成為術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要原因。而TME手術(shù)則要求切除直腸和盆壁筋膜間、直腸骶骨間和直腸膀胱前列腺陰道間的所有直腸系膜,由于徹底清除了直腸系膜內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶,并保證了環(huán)周切緣陰性,因而能夠有效降低局部復(fù)發(fā)率至3%~7%,并有效提高保肛率、提高生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期,因而成為一種標(biāo)準(zhǔn)的直腸癌根治性手術(shù),被越來越多的臨床醫(yī)生所接受[6]。

    直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)是指直腸癌根治術(shù)后,原發(fā)腫瘤部位或術(shù)野范圍發(fā)生與原發(fā)癌灶病例相同的病變組織,包括吻合口復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)復(fù)發(fā)、周圍臟器浸潤。

    近年來,國內(nèi)外已有不少關(guān)于直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究報(bào)道,但復(fù)發(fā)率報(bào)道不一,且僅限于傳統(tǒng)的手術(shù)方式,對(duì)于直腸癌TME術(shù)后的局部復(fù)發(fā)則研究很少。Hansen等[7]對(duì)4504例直腸癌術(shù)后患者進(jìn)行前瞻性群組對(duì)照研究,結(jié)果顯示局部復(fù)發(fā)率為12.8%。崔冀等[8]對(duì)535例直腸癌根治術(shù)后患者行回顧性分析,報(bào)道復(fù)發(fā)率為9.9%,其中311例未采用TME術(shù)式,其復(fù)發(fā)率為13.83%,224例行TME術(shù)式,復(fù)發(fā)率僅4.46%。本研究通過統(tǒng)計(jì)356例直腸癌TME術(shù)后患者的臨床資料及進(jìn)行隨訪,結(jié)果表明僅4.50%(16/356)術(shù)后發(fā)生局部復(fù)發(fā),與崔冀等報(bào)道基本一致。

    高瑞宗等[3]對(duì)599例結(jié)直腸癌患者進(jìn)行追蹤分析結(jié)果顯示,糖尿病與結(jié)直腸癌的腫瘤組織學(xué)分級(jí)、浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移、TNM分期及脈管癌栓等臨床病理因素?zé)o相關(guān)性,罹患糖尿病并不改變結(jié)直腸癌患者的預(yù)后,本研究結(jié)果同樣表明糖尿病與直腸癌TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)性。

    Kim[3]等研究結(jié)果表明,原發(fā)腫瘤病理類型、分化程度是直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)和預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素,惡性度越高,越容易局部復(fù)發(fā)。楊建光等[10]研究結(jié)果表明,低級(jí)別腺癌復(fù)發(fā)率為12.56%(25/199),高級(jí)別腺癌復(fù)發(fā)率為28.40%(48/169),統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯;袁友紅等[11]對(duì)可能影響直腸癌術(shù)后預(yù)后因素的COX單因素分析表明,腫瘤病理分化程度為主要影響因素之一,本研究發(fā)現(xiàn)印戒細(xì)胞癌的復(fù)發(fā)率明顯高于黏液性癌及乳頭、管狀腺癌,且低分化癌的復(fù)發(fā)遠(yuǎn)高于中-低分化癌,表明病理類型及分化程度是影響TME術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,且多因素回歸分析表明是主要的危險(xiǎn)因素。

    對(duì)于距肛緣4~6cm的下段直腸癌,其位置較深,顯露不理想,且與周圍組織器官聯(lián)系密切,術(shù)中容易損傷腸壁導(dǎo)致癌細(xì)胞脫落種植或清掃不徹底致癌細(xì)胞殘余,從而引起高復(fù)發(fā)率;而距肛門>6cm的中段病灶接近盆腔,顯露較好,操作較容易,清掃也較為徹底,復(fù)發(fā)率較低。本組研究中腫瘤距肛門4~6 cm的患者復(fù)發(fā)率為6.63%,明顯高于距離>6 cm的復(fù)發(fā)率1.88%,相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)于直腸癌TME術(shù),如果遠(yuǎn)端腸管切除過長(zhǎng),往往導(dǎo)致吻合困難、保肛失敗、并發(fā)癥增多及術(shù)后生存質(zhì)量差;若切除長(zhǎng)度不夠,則會(huì)使癌細(xì)胞殘留導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。本研究中癌灶遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度>3 cm者復(fù)發(fā)率明顯高于≤3 cm的復(fù)發(fā)率,相比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),說明遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度不夠可導(dǎo)致術(shù)后局部復(fù)發(fā),且多因素回歸分析表明癌灶距肛緣距離、遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度是主要的危險(xiǎn)因素,這與鄭曉川等[12]研究報(bào)道基本一致。

    中下段直腸癌因位于腹膜返折以下,因而有著特殊的解剖特點(diǎn),即無漿膜層,周圍組織疏松,血運(yùn)豐富,淋巴引流復(fù)雜,極易發(fā)生側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。我院病理中心要求對(duì)于直腸部位的淋巴結(jié)檢測(cè),依據(jù)系膜血管分布分為系膜旁、系膜中、系膜根,相當(dāng)于淋巴結(jié)的第1、2、3站,本研究顯示,系膜根部轉(zhuǎn)移術(shù)后局部復(fù)發(fā)率明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、系膜旁-中轉(zhuǎn)移,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);

    直腸癌局部復(fù)發(fā)的特點(diǎn)是局限的盆腔某部位復(fù)發(fā),眾多臨床試驗(yàn)證實(shí)術(shù)前放化療能降低腫瘤分期,保證根治性切除,而術(shù)后放化療是預(yù)防術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要措施[13],本組實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了這一點(diǎn),但應(yīng)注意防止放射性治療的并發(fā)癥,如腸穿孔、膀胱炎等,同時(shí)應(yīng)防止化療的副反應(yīng)發(fā)生,如骨髓抑制,心臟毒性等。

    綜上所述,影響直腸癌TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)的因素較多且較為復(fù)雜。本組實(shí)驗(yàn)多因素Logistic回歸分析表明,癌灶距肛緣距離、遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類型、分化程度、術(shù)后放化療是影響直腸癌TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這與Dresen等[14]從病理學(xué)角度進(jìn)行回歸分析的結(jié)論較為一致。因此,針對(duì)其局部復(fù)發(fā)的臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)與處理,是預(yù)防直腸癌TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要措施。

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    (收稿日期:2014-03-26)

    綜上所述,影響直腸癌TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)的因素較多且較為復(fù)雜。本組實(shí)驗(yàn)多因素Logistic回歸分析表明,癌灶距肛緣距離、遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類型、分化程度、術(shù)后放化療是影響直腸癌TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這與Dresen等[14]從病理學(xué)角度進(jìn)行回歸分析的結(jié)論較為一致。因此,針對(duì)其局部復(fù)發(fā)的臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)與處理,是預(yù)防直腸癌TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要措施。

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    (收稿日期:2014-03-26)

    綜上所述,影響直腸癌TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)的因素較多且較為復(fù)雜。本組實(shí)驗(yàn)多因素Logistic回歸分析表明,癌灶距肛緣距離、遠(yuǎn)切緣長(zhǎng)度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理類型、分化程度、術(shù)后放化療是影響直腸癌TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這與Dresen等[14]從病理學(xué)角度進(jìn)行回歸分析的結(jié)論較為一致。因此,針對(duì)其局部復(fù)發(fā)的臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)與處理,是預(yù)防直腸癌TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要措施。

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