人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)近期療效觀(guān)察

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(解放軍第187中心醫(yī)院骨二科，海南 ?？?571159)

近年來(lái)全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)在我國(guó)快速發(fā)展，TKA是重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的有效治療手段，其緩解關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)炎功能、矯正畸形等方面效果顯著，但其理論及手術(shù)操作復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)。相對(duì)來(lái)說(shuō)海南地區(qū)TKA起步晚，但近幾年增長(zhǎng)較快，為了及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，選取2010年1月～2013年12月在我院初次接受膝關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)的63例70膝患者資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)相關(guān)并發(fā)癥以及影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的相關(guān)因素進(jìn)行分析報(bào)告如下，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者63例(70膝)，均為初次行TKA的患者，其中男21例，女42例；年齡為38～83歲，平均為62歲。單側(cè)56例，雙側(cè)7例；左膝40例，右膝30例。其中退行性骨關(guān)節(jié)炎56例60膝，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例8膝，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例2膝。術(shù)中所用假體：美國(guó)施樂(lè)輝牌或捷邁后穩(wěn)定型假體61個(gè)，普魯斯牌后交叉保留型假體9個(gè)，均為固定平臺(tái)，均為骨水泥型假體。

1.2方法

患者取仰臥位，采用椎管內(nèi)麻醉或氣管插管全身麻。大腿根部上止血帶，壓力45～60 kPa。采用膝前正中切口，切口長(zhǎng)約13～18 cm，髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路切開(kāi)股四頭肌腱及關(guān)節(jié)囊，向外翻開(kāi)髕骨，切除半月板及交叉韌帶，后交叉保留型假體則保留后交叉韌帶，切除炎性滑膜，用霍夫曼拉鉤顯露出股骨及脛骨端，按要求對(duì)股骨和脛骨進(jìn)行截骨，一般股骨外翻6°，如術(shù)前為明顯系外翻者則外翻7°截骨。在截完股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端后，Spacer(動(dòng)態(tài)間隔)試模，評(píng)估截骨量及軟組織平衡，作相應(yīng)軟組織松解，再做股骨四面截骨，試模測(cè)試力線(xiàn)及伸屈穩(wěn)定度，滿(mǎn)意后脈壓沖洗，選用合適型號(hào)的股骨及脛骨假體并分別用抗菌素骨水泥(萬(wàn)古霉素混合)固定。髕骨成形及去神經(jīng)化，均不置換。術(shù)中用羅哌卡因、嗎啡及得寶松等配成“雞尾酒”20 mL行術(shù)區(qū)軟組織注射鎮(zhèn)痛，術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流，48 h內(nèi)拔除。術(shù)后12 h持續(xù)冰敷，術(shù)后用低分子肝素鈣皮下注射或利伐沙班口服14 d預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天即行股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后3 d即扶助行器下床行走，1周內(nèi)活動(dòng)范圍達(dá)到0°～90°，14 d拆線(xiàn)。

1.3 療效評(píng)估

所有患者均于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪(fǎng)，拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片了解假體情況和患者術(shù)后并發(fā)癥情況，最后采用KSS和HSS評(píng)分對(duì)手術(shù)前后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，使用t檢驗(yàn)對(duì)患者術(shù)前和隨訪(fǎng)時(shí)的KSS及HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行比較，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查情況

膝骨性關(guān)節(jié)炎正側(cè)位X光片顯示假體置入前后情況見(jiàn)圖1、圖2。如圖1a所示，術(shù)前膝關(guān)節(jié)外翻明顯，關(guān)節(jié)間隙變形，尤其外側(cè)間隙磨損明顯，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化，骨贅增生明顯，力線(xiàn)差；側(cè)位片顯示髕股關(guān)節(jié)狹窄，骨贅增生，游離體(圖1b)。膝骨性關(guān)節(jié)炎術(shù)后膝關(guān)節(jié)人工假體位置安放好，關(guān)節(jié)間隙平衡(圖1c)；側(cè)位片示人工關(guān)節(jié)假體大小合適，脛骨假體后傾角度良好，股骨假體包裹效果好(圖1d)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性腓總神經(jīng)麻痹2例，均于術(shù)后4～6個(gè)月逐漸恢復(fù)。5例患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度較差，1周內(nèi)約為0～(60±10)°，術(shù)后2～3周在強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物輔助下行手法松解處理，后均明顯好轉(zhuǎn)。髕前痛1例，術(shù)后4個(gè)月經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下行髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)后癥狀解除。術(shù)后無(wú)傷口感染，無(wú)深靜脈血栓形成，無(wú)假體松動(dòng)。1例雙膝關(guān)節(jié)置換病例，患者術(shù)前有腦梗、肥胖，術(shù)后認(rèn)知障礙明顯，經(jīng)抗凝、活血及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療后緩解。

a:術(shù)前正位DR片;b: 術(shù)前側(cè)位DR片；c: 術(shù)后正位DR片;d: 術(shù)后側(cè)位DR片

圖1膝骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)前后DR片

2.3 隨訪(fǎng)評(píng)分情況

本組所有患者得到隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)時(shí)間13.3個(gè)月(6～34個(gè)月)。膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分術(shù)前與術(shù)后相比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。術(shù)后膝關(guān)節(jié)KSS臨床評(píng)分、膝關(guān)節(jié)KSS功能評(píng)分和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較術(shù)前有明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)前后隨訪(fǎng)情況

*:與術(shù)前比較，P<0.01

3 討論

人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)始于20世紀(jì)60年代，但真正發(fā)展成熟于90年代末， TKA作為治療膝關(guān)節(jié)晚期病變的有效治療手段，具有很高的手術(shù)成功率，它不但可以解除膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，大量的文獻(xiàn)表明[1-4]，膝關(guān)節(jié)置換和髖關(guān)節(jié)置換一樣是骨科療效最確切的手術(shù)，也是近20年來(lái)，骨科最成功的新手術(shù)。1998年Heck等[5]統(tǒng)計(jì)分析全球資料表明,膝關(guān)節(jié)置換后2年內(nèi)翻修率小于3%隨著膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中一些新理論新技術(shù)逐漸出現(xiàn)，如脈沖沖洗，各種新型鎮(zhèn)痛藥的出現(xiàn)等，使得膝關(guān)節(jié)置換的療效愈加滿(mǎn)意，同時(shí)對(duì)各種并發(fā)癥的預(yù)防也越來(lái)越重視、認(rèn)識(shí)也越來(lái)越深入。由于該手術(shù)費(fèi)用高昂、技術(shù)難度大，一旦失敗，后果嚴(yán)重，所以臨床骨科醫(yī)師必須重視理論的學(xué)習(xí)特別是新知識(shí)的吸收和運(yùn)用以及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，才能得到滿(mǎn)意的臨床效果。手術(shù)的成功與否以及術(shù)后能否達(dá)到最大屈曲度的恢復(fù)，有很多因素決定著，包括股四頭肌長(zhǎng)度、關(guān)節(jié)囊僵硬度、股骨后髁偏距[6]、脛骨后傾[7]、假體設(shè)計(jì)[8-9]、手術(shù)技術(shù)和術(shù)后康復(fù)等。

本文認(rèn)為初次膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)如下：軟組織平衡是人工膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)之一，內(nèi)翻是常見(jiàn)的畸形，在截骨前先通過(guò)松解內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)副韌帶下止點(diǎn)，咬除脛骨平臺(tái)內(nèi)緣骨贅糾正內(nèi)翻畸形。通過(guò)松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊、外側(cè)副韌及髂脛束糾正外翻畸形。松解股骨側(cè)后關(guān)節(jié)囊來(lái)糾正屈曲畸形。同時(shí)要注意在截骨時(shí)要保護(hù)好內(nèi)外側(cè)副韌帶和腘肌腱，才能保證術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。截骨時(shí)有許多應(yīng)注意的問(wèn)題。在股骨遠(yuǎn)端截骨時(shí)先用髓內(nèi)定位，注意髓腔定位桿要過(guò)狹部，外翻6°股骨遠(yuǎn)端截骨，脛骨用髓外定位桿定位，垂直力線(xiàn)截去相應(yīng)脛骨關(guān)節(jié)面，注意截骨時(shí)防內(nèi)翻，截骨前及截骨后應(yīng)反復(fù)用手觸摸脛骨嵴，使髓外定位桿與其平行，截完骨后反復(fù)觀(guān)察截骨面是否與脛骨嵴垂直。測(cè)量伸直間隙合適后，測(cè)量股骨假體大小，用選定型號(hào)的四合一截骨板外旋3°截去股骨后髁和前方關(guān)節(jié)面，若股骨后髁缺損，則要參考股骨內(nèi)外上髁連線(xiàn)(Insall線(xiàn))、股骨髁間前后軸正中線(xiàn)(Whiteside線(xiàn))。股骨髁前方截骨要盡量平齊前方股骨外側(cè)皮質(zhì)最高點(diǎn)。有高度屈曲畸形的患者可適當(dāng)增加股骨遠(yuǎn)端和脛骨面的截骨和后方軟組織的松解，以糾正膝關(guān)節(jié)屈曲畸形。用“no thumb”技術(shù)檢查髕骨軌跡決定是否松解髕骨外側(cè)支持帶。

腓總神經(jīng)損傷，是該手術(shù)較常見(jiàn)的并發(fā)癥[10]：文獻(xiàn)報(bào)道在手術(shù)操作時(shí)可能損傷的步驟有：①松解股骨后外側(cè)關(guān)節(jié)囊及安裝假體時(shí)，助手自后向前提拉股骨遠(yuǎn)端將增加腓總神經(jīng)挫傷幾率。②外側(cè)Hoffman板鉤放置位置偏后或偏深，易挫傷腓總神經(jīng)，術(shù)后多為深支或淺支的不全損傷。③安裝假體試模后，為糾正殘余屈曲角度，強(qiáng)力完全伸直或過(guò)仰，容易導(dǎo)致腓總神經(jīng)牽拉傷。本組2例與文獻(xiàn)報(bào)道為0.3%～0.8%，偏高，但術(shù)后均逐漸恢復(fù)，我們的經(jīng)驗(yàn)是與止血帶的時(shí)間和壓力，止血帶時(shí)間較長(zhǎng)特別是2次使用止血帶的容易出現(xiàn)，另外術(shù)后包扎也有一定關(guān)系。術(shù)后仍有髕前痛的較少見(jiàn)，分析與外側(cè)支持帶松解不足(指需要松解的部分患者)以及軟組織的嵌頓有關(guān)，特別是在放置半月板墊時(shí)，要注意檢查有無(wú)軟組織卡入。關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的后果是非常嚴(yán)重的。文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)來(lái)說(shuō)，膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后感染的并發(fā)癥仍然偏高[11]。由于軟組織較薄，膝關(guān)節(jié)置換后局部抵抗力差，對(duì)于各種能誘發(fā)感染的因素一定要嚴(yán)防死守，如正規(guī)手術(shù)鋪巾、防止臺(tái)面打濕、沖洗一定徹底，我們現(xiàn)在常規(guī)用脈沖沖洗，術(shù)中生理鹽水沖洗2次，總共不少于3 000 mL，手術(shù)傷口用適當(dāng)?shù)目p合方法，特別是老年女性要注意防脂肪液化，避免置換后的膝關(guān)節(jié)周?chē)么碳ば缘馁N膏或注射藥物，為了降低感染發(fā)生率，手術(shù)前要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，及時(shí)治療身體內(nèi)的感染病灶，術(shù)前常規(guī)檢查C反應(yīng)蛋白和血沉，有異常的患者要仔細(xì)排除感染的可能，術(shù)中要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，控制參觀(guān)手術(shù)人數(shù)。術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。本組沒(méi)有一例感染發(fā)生，與充分注意細(xì)節(jié)、嚴(yán)防死守的意識(shí)有一定關(guān)系。深靜脈栓塞也是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥[12]，通過(guò)術(shù)后應(yīng)用低分子肝素，早期下床活動(dòng)，可把發(fā)生率明顯降低。本組沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有癥狀的深靜脈栓塞。術(shù)后感染及下肢深靜脈血栓形成是 TKA 后導(dǎo)致手術(shù)最終失敗的主要原因，手術(shù)切口和深部軟組織感染，除了以上注意的因素外，也常常和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、肥胖、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、類(lèi)固醇治療等因素有關(guān),而早期關(guān)節(jié)腫脹滲出、局部顏色發(fā)紅、切口愈合不良等均可增加深部感染的可能性。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，TKA術(shù)后嚴(yán)重疼痛將可限制術(shù)后主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，功能鍛煉。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕或防止了患者機(jī)體對(duì)疼痛產(chǎn)生的一系列應(yīng)激反應(yīng)，減輕免疫功能的抑制；避免體內(nèi)高凝狀態(tài)，減少術(shù)后深靜脈血栓的形成；促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，改善TKA的整體療效和患者的滿(mǎn)意度 。因此，開(kāi)展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療具有重要的臨床意義。最佳的鎮(zhèn)痛是術(shù)前，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用，以防止疼痛超敏反應(yīng)的建立[13]?！叭麃?lái)昔布”聯(lián)合“雞尾酒”的多模式鎮(zhèn)痛是一種鎮(zhèn)痛效果確切，并沒(méi)有明顯危險(xiǎn)性的鎮(zhèn)痛方法[14-15]。在術(shù)后功能鍛煉的過(guò)程中，患者往往會(huì)因?yàn)樘弁炊荒芗皶r(shí)的進(jìn)行屈伸活動(dòng)度和負(fù)重的鍛煉，因此，對(duì)于此類(lèi)患者，術(shù)后定期口服鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行功能鍛煉也尤為必要。

本研究屬于短期的回顧性研究，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，在未來(lái)的時(shí)間內(nèi)我們將繼續(xù)跟蹤研究此該手術(shù)的臨床應(yīng)用效果。我們認(rèn)為，正確熟練的手術(shù)技術(shù)和術(shù)后正確的預(yù)防措施結(jié)合積極有序的康復(fù)訓(xùn)練，能最大限度地保證TKA術(shù)后效果。

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