輸尿管軟鏡在髓質(zhì)海綿腎結(jié)石治療中的應(yīng)用

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(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所泌尿外科，重慶 400042)

髓質(zhì)海綿腎(medullary sponge kidney)為先天性、良性腎髓質(zhì)囊性疾病[1-2]，此病特點(diǎn)是遠(yuǎn)端集合管擴(kuò)張，形成小囊和囊樣空腔。擴(kuò)張的囊腔近端與遠(yuǎn)端集合管相通，遠(yuǎn)端與腎乳頭內(nèi)小管或直接與腎盞相通，由于擴(kuò)張的囊腔內(nèi)易發(fā)生尿液瘀滯，并發(fā)腎結(jié)石或腎盂腎炎[3-4]。因結(jié)石位于腎盞黏膜下、臨近皮質(zhì)，經(jīng)常反復(fù)排石或感染使患者出現(xiàn)腎絞痛、腰痛、血尿等表現(xiàn)，并可呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)，傳統(tǒng)手術(shù)難以處理這類結(jié)石。近年來(lái)輸尿管軟鏡及鈥激光技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，使髓質(zhì)海綿腎結(jié)石的治療成為可能。2012年4月至2014年4月，我院采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石技術(shù)治療髓質(zhì)海綿腎結(jié)石14例，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組14例患者，發(fā)病年齡16～70歲，平均54.6歲，病程3個(gè)月至10年。患者多以腰痛或血尿?yàn)橹髟V入院：11例患者以腰痛為主要癥狀，其中1例同時(shí)伴有肉眼血尿；另外3例患者以血尿?yàn)橹饕Y狀，無(wú)腰痛。所有患者中有6例同時(shí)伴有尿路感染，其中4例為女性。所有患者均經(jīng)泌尿系超聲、靜脈腎盂造影以及CT平掃檢查明確診斷。

1.2 儀器設(shè)備

Olympus URF-V 型電子輸尿管軟鏡，有效工作長(zhǎng)度670 mm，可彎曲角度為180°～275°。鈥激光碎石設(shè)備為：科醫(yī)人PowerSuite 100 W型，碎石功率設(shè)定為20～30 W[5]。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前1周常規(guī)于膀胱鏡下預(yù)留雙J管，其中有明確尿路感染癥狀的6例患者應(yīng)用廣譜抗生素治療。

1.4 手術(shù)方法

全身麻醉，截石位。使用輸尿管硬鏡先拔除輸尿管內(nèi)所預(yù)置雙J管，輸尿管硬鏡下放置斑馬導(dǎo)絲至腎盂內(nèi)，將輸送鞘(UAS)連同內(nèi)芯沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管擴(kuò)張后，退出內(nèi)芯，保留UAS。隨后軟鏡沿UAS進(jìn)入輸尿管，直至腎盂，然后確定各腎盞相對(duì)位置并逐一進(jìn)入腎盞。軟鏡進(jìn)入腎盞后見(jiàn)有結(jié)石部位黏膜略微隆起(圖1a)，透過(guò)黏膜可見(jiàn)淡黃色結(jié)石。判定結(jié)石部位后用鈥激光切開(kāi)黏膜及乳頭管，切開(kāi)黏膜及乳頭管后即可見(jiàn)到結(jié)石(圖1b)，并用鈥激光結(jié)石粉碎。如黏膜有活動(dòng)性出血，可以調(diào)整鈥激光光纖的距離進(jìn)行凝血。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素治療3 d；有明顯肉眼血尿的4例患者予以藥物止血，在術(shù)后第2日后肉眼血尿逐漸消失。

a：輸尿管軟鏡下觀察到的海綿腎結(jié)石，箭頭處可見(jiàn)乳頭黏膜隆起，其下有淡黃色結(jié)石;b：腎盞黏膜切開(kāi)后觀察到的海綿腎結(jié)石，切開(kāi)黏膜后可見(jiàn)黏膜下的淡黃色結(jié)石

圖1髓質(zhì)海綿腎結(jié)石

2 結(jié)果

14例均成功完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～95 min，出血10～30 mL，術(shù)中及術(shù)后均無(wú)輸尿管穿孔、大出血、嚴(yán)重尿路感染、敗血癥等并發(fā)癥。11例腰痛患者中3例在術(shù)后3～7 d內(nèi)癥狀消失，4例在拔除雙J管2周后癥狀消失，4例無(wú)改善。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，平均隨訪6個(gè)月，復(fù)查方法為行尿路平片(KUB)檢查。其中2例患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查顯示無(wú)結(jié)石殘留；5例患者術(shù)后6個(gè)月后復(fù)查顯示近腎皮質(zhì)有少量結(jié)石殘留；另有7例患者復(fù)查顯示仍有較多結(jié)石殘留，患者無(wú)臨床癥狀，繼續(xù)保守觀察。

3 討論

髓質(zhì)海綿腎結(jié)石是泌尿外科不常見(jiàn)的疾病之一，其靜脈腎盂造影可顯示腎錐體內(nèi)集合管的擴(kuò)張，呈扇形、條紋狀或葡萄串狀改變，擴(kuò)張的集合管直徑一般小于7 mm[6]。過(guò)去認(rèn)為難以應(yīng)用手術(shù)干預(yù)，傳統(tǒng)的治療方法常是觀察、等待[7]，待其出現(xiàn)明顯腎盂、或腎盞積水、擴(kuò)張等梗阻癥狀后采取相應(yīng)治療。近年來(lái)，隨著輸尿管軟鏡的不斷改進(jìn)和操作技術(shù)的日趨完善，逐漸應(yīng)用于髓質(zhì)海綿腎結(jié)石的治療[8]。該手術(shù)方式因操作鏡頭的可彎曲性、無(wú)需穿刺通道，有效減少出血、且視野清晰，結(jié)合鈥激光切開(kāi)技術(shù)有效解決了傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡碎石不易處理腎盞乳頭黏膜下結(jié)石的缺點(diǎn)，現(xiàn)已成為我院治療髓質(zhì)海綿腎結(jié)石的首選方法。

輸尿管軟鏡微創(chuàng)的特點(diǎn)決定了它可分期治療腎結(jié)石，且碎石效果理想[9]。輸尿管軟鏡直視下切開(kāi)腎盞黏膜及乳頭管是治療髓質(zhì)海綿腎結(jié)石較好的一種方法。輸尿管軟鏡纖細(xì)，較經(jīng)皮腎鏡更易到達(dá)或貼近腎盞，甚至可進(jìn)入狹小腎盞，有利于辨別黏膜下是否有結(jié)石，可直視下觀察髓質(zhì)海綿腎情況，將腎乳頭處黏膜切開(kāi)，露出結(jié)石，采用鈥激光粉碎，有利于結(jié)石排出。激光切開(kāi)腎盞乳頭管后可能引發(fā)出血，導(dǎo)致視野模糊，增加手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)[10]，我院采用的是將鈥激光功率調(diào)整至30 W，距黏膜約2 mm時(shí)具有凝聚的功能，以減少出血。術(shù)后留置雙J管，對(duì)于雙J管留置時(shí)間各種觀點(diǎn)不一，我院選擇常規(guī)保留2周，根據(jù)碎石效果及術(shù)后所復(fù)查尿路平片，必要時(shí)可延長(zhǎng)1～2周。拔出雙J管前復(fù)查尿路平片，拔除雙J管后每3個(gè)月門診復(fù)查尿路平片。

綜上，采用輸尿管軟鏡配合鈥激光治療髓質(zhì)海綿腎結(jié)石，術(shù)中損傷小，出血少，視野清晰，可顯著減輕患者結(jié)石負(fù)荷，可提高腔內(nèi)技術(shù)治療髓質(zhì)海綿腎結(jié)石的準(zhǔn)確性、安全性和成功率[11-12]，能夠有效緩解患者的臨床癥狀，減輕患者的痛苦。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社.2004：1718.

[2] Afonso DN,Oliveira AG.Medullary sponge kidney and congenital hemi-hypertrophy[J].Br J Urol,1988,62(2):187-188.

[3] Gambaro G,Fabris A,Citron L,et al.An unusual association of contralateral congenital small kidney,reduced renal function and hyperparathyroidism in sponge kidney patients: on the track of the molecular basis[J].Nephrol Dial Transplant,2005,20(6):1042-1047.

[4] 楊 超，鄢俊安，李為兵.髓質(zhì)海綿腎結(jié)石1例報(bào)告[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2011,20(3):343-344.

[5] 徐志兵，朱延軍.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)手術(shù)精要[J].泌尿外科雜志(電子版)，2012,4(4):64.

[6] 周志鐸，何勤義，李祥平，等. 2例髓質(zhì)海綿腎X線表現(xiàn)及文獻(xiàn)回顧[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2004，20(3):283-284.

[7] 秦 軍，王 禾，袁建林，等.髓質(zhì)海綿腎的診斷和治療(附8例報(bào)告)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2007， 12(6):361-362.

[8] 孫穎浩.泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療的若干問(wèn)題[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(1):6-8.

[9] 馬建偉.輸尿管軟鏡碎石技術(shù)新進(jìn)展[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志,2012,32(2):254-257.

[10] 黃向江，方烈奎，房杰群，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)在異常解剖上尿路結(jié)石中的應(yīng)用[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2013，7(1):44-46.

[11] 楊廣修，武進(jìn)峰，付永強(qiáng)，等.經(jīng)輸尿管軟鏡取石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在腎結(jié)石治療方面的Meta分析[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2013,2(6):384-390.

[12] Khoder WY,Bader M,Sroka R，et al.Efficacy and safety of Ho:YAG laser lithotripsy for ureteroscopic removal of proximal and distal ureteral calculi[J].BMC Urol,2014,14:62.