有晶體眼后房型人工晶體植入術(shù)早期并發(fā)癥觀察及其處理

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(成都軍區(qū)總醫(yī)院眼科，四川 成都 610083)

有晶體眼后房型人工晶體(ICL)植入術(shù)治療高度近視、遠(yuǎn)視和散光是屈光手術(shù)的重大革新，患者術(shù)后的視力和視覺質(zhì)量都明顯提高，其安全性和有效性得到了充分肯定[1-2]。但是ICL手術(shù)作為眼內(nèi)屈光手術(shù)，有一定的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中和術(shù)后均可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)，會對患者造成嚴(yán)重的后果[1]。本研究針對在我院進(jìn)行的ICL/TICL植入手術(shù)患者在術(shù)中及術(shù)后半年內(nèi)發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥以及處理方法和結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年1月至2013年6月，在我院眼科行ICL植入術(shù)的高度近視患者，共46例(92眼)，其中男性26例，女性20例。年齡19～45歲。術(shù)前屈光度-9.50 D～-22.00 D(等效球鏡)，其中有散光的TICL共67眼，散光度數(shù)-0.75 D～-4.50 D。前房深度大于或等于3.0 mm，前房角開放，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)大于2 500/mm2，周邊部視網(wǎng)膜正常，排除其他眼部疾病及全身疾病。

1.2 方法

為了觀察比較術(shù)前虹膜周切(peripheral iridectomy，PI)不同方式并發(fā)癥情況，將所有患者隨機(jī)分成了3組，有15例(30眼)術(shù)前2周行YAG激光虹膜周切，有17例(34眼)在術(shù)前2周行手術(shù)虹膜周切，有14例(28眼)在ICL植入術(shù)中行虹膜周切手術(shù)。所有YAG激光虹膜周切都是同一個(gè)醫(yī)生操作，所有患者的術(shù)前手術(shù)虹膜周切和ICL植入手術(shù)也都是同一個(gè)手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)，采用STAAR Surgical公司ICMV4 ICL/TICL人工晶體。本研究符合世界醫(yī)學(xué)會有關(guān)醫(yī)學(xué)論理學(xué)的赫爾辛基宣言。所有患者都被告知手術(shù)和研究的相關(guān)情況，并簽署了知情同意書。臨床研究注冊號：Current Controlled Trials ISRCTN35178162。

YAG激光虹膜周邊切除：術(shù)前2周行YAG激光虹膜周切。提前20 min用2%匹羅卡品滴眼3次縮瞳，兩個(gè)周切孔分別在10：30和1：30位置，呈90°角分開，位于中周邊部。每個(gè)周切孔的直徑約0.8 mm，確認(rèn)色素上皮被穿透。

手術(shù)虹膜周邊切除：術(shù)前2周手術(shù)虹膜周切，提前20 min用2%匹羅卡品滴眼3次縮瞳，在12：00位角結(jié)膜緣剪開結(jié)膜約4 mm小切口，角鞏膜緣做約3 mm角膜切口，虹膜鑷夾住周邊虹膜，拉出后剪除部分虹膜，虹膜復(fù)位后，觀察確認(rèn)色素上皮被穿透。結(jié)膜根據(jù)情況可不縫合。周切口大小約1～2 mm。

以上2種方式虹膜周切的患者，ICL植入手術(shù)中3.2 mm主切口在顳側(cè)透明角膜緣，12：00和6：00位做2個(gè)輔助穿刺口，常規(guī)植入ICL晶體后，卡米可林縮瞳。

ICL植入術(shù)中同期手術(shù)虹膜周邊切除：ICL植入術(shù)中3.2 mm主切口在12：00位，在3：00和9：00位做2個(gè)輔助穿刺口。主切口因要同時(shí)行虹膜周切，較常規(guī)切口稍短。先從主切口行ICL植入后，旋轉(zhuǎn)方向到水平，卡米可林縮瞳后，在12：00位切除周邊虹膜，切口根據(jù)情況可縫合1針或不縫合。

術(shù)后處理和隨訪：術(shù)前YAG和術(shù)前手術(shù)虹膜周切的2組病人虹膜周切術(shù)后給予典必殊眼液每日4次，1周停藥，第1天、1周、2周隨訪檢查。所有患者ICL植入術(shù)后當(dāng)天口服醋甲唑胺片25 mg，典必殊眼液每日4次，4 d減量，16 d停藥；可樂必妥眼液每日4次，1周停藥。術(shù)后第1天、1周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月隨訪檢查。

檢查項(xiàng)目包括：視力、屈光度、裂隙燈、眼壓、眼底。并發(fā)癥觀察包括：虹膜出血、虹膜脫出、色素播散、眼壓升高、晶體損傷或白內(nèi)障以及視覺干擾等。眼壓檢查用非接觸眼壓計(jì)。色素播散的確認(rèn)以虹膜周切術(shù)后晶體前表面有無色素顆粒沉積，以及ICL植入術(shù)后ICL晶體表面有無色素顆粒沉積為標(biāo)準(zhǔn)。視覺干擾問卷調(diào)查主要詢問虹膜周切術(shù)后或ICL植入術(shù)后有無以下視覺干擾癥狀：光暈、復(fù)視、重影、陰影、眩光或未列出的視覺干擾癥狀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 虹膜出血

行YAG激光虹膜周切組虹膜出血的發(fā)生率明顯高于術(shù)前手術(shù)虹膜周切組(P<0.05)，見表1。3組患者在ICL植入術(shù)中均無虹膜出血(表2)。

2.2 虹膜脫出

ICL植入術(shù)中同期行虹膜周切組有2眼術(shù)中虹膜脫出，術(shù)中順利回納。YAG及術(shù)前手術(shù)虹膜周切組均無虹膜脫出，3組比較無統(tǒng)計(jì)差異(P>0.05)，見表2。

2.3 色素播散

術(shù)前虹膜周切時(shí)，手術(shù)周切組有5眼少量色素播散，顯著少于術(shù)前YAG組(P<0.01)，見表1。2組所有色素播散在術(shù)后1周全部吸收。ICL植入術(shù)中，同期行虹膜周切的患眼有8眼(28.57%)術(shù)中有不同程度色素播散，顯著多于術(shù)前YAG組和手術(shù)虹膜周切組(P<0.05)，見表2。虹膜脫出的2眼色素播散嚴(yán)重，其中1眼在術(shù)后1個(gè)月虹膜周切口邊緣虹膜呈灰白色色素脫失表現(xiàn)，晶體前囊膜少量色素，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，晶體前囊膜色素吸收消失，但虹膜周切口邊緣虹膜仍呈灰白色。

2.4 術(shù)后早期眼壓升高

3組患者中無1例出現(xiàn)瞳孔阻滯。虹膜周切術(shù)后以及ICL植入術(shù)后均只有少數(shù)患者眼壓升高(最高28 mmHg)，未給予藥物治療，眼壓恢復(fù)正常。3組間無顯著差異(P>0.05)，見表1、表2。

表1 術(shù)前虹膜周切并發(fā)癥比較

*：與術(shù)前手術(shù)PI比較，P<0.05；#：與術(shù)前手術(shù)PI比較，P<0.01

表2 ICL植入術(shù)并發(fā)癥比較

*：與YAG PI比較，P<0.05；#：與術(shù)前手術(shù)PI比較，P<0.05

2.5 晶體損傷或白內(nèi)障

1例45歲女性患者的左眼在術(shù)前手術(shù)虹膜周切時(shí)損傷周邊晶體，改行透明晶體切除及人工晶體植入術(shù)，術(shù)后裸眼視力0.8，另1眼仍行ICL植入手術(shù)，術(shù)后裸眼視力1.0，患者滿意。另有1例32歲女性患者左眼在術(shù)后1個(gè)月檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)晶體前囊膜下輕微局限性灰白色渾濁，考慮術(shù)中損傷，裸眼視力為1.0，未行特殊處理，術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月隨訪中，未發(fā)現(xiàn)渾濁加重及擴(kuò)大，繼續(xù)隨訪。

2.6 TICL晶體旋轉(zhuǎn)

在行TICL植入術(shù)的67眼中，有2眼(2例)發(fā)生明顯晶體旋轉(zhuǎn)，1眼在術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)TICL逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)約20°，裸眼視力0.6，患者對目前視力滿意，未行手術(shù)調(diào)整。另1眼為-4.00 DC單純散光，在術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)了約10°，患者重影明顯，給予手術(shù)調(diào)整后，重影消失，裸眼視力0.8。

2.7 視覺干擾

所有患者中只有2名患者術(shù)后有明顯視覺干擾。其中1名患者雙眼在術(shù)前手術(shù)虹膜周切后出現(xiàn)下方陰影，在之后的隨訪中無明顯改善，但患者視力提高明顯，對手術(shù)結(jié)果滿意。該患者眼球稍外凸，虹膜周切口偏大，部分暴露在上瞼緣外，無特殊處理。另1名患者在ICL植入術(shù)后，晚間視力下降，有眩光癥狀，檢查見暗環(huán)境下瞳孔約6 mm，未特殊處理，在隨訪中眩光癥狀有所好轉(zhuǎn)。

2.8 視覺心理改變

1名30歲男性患者，雙眼均-15.00 D(等效球鏡)近視，從未佩戴過眼鏡，術(shù)后雙眼視力均達(dá)到0.8，但是患者自述頭暈、眼脹，偶有惡心，走路時(shí)路面太高，需小心翼翼，檢查未見特殊異常。考慮患者從未佩戴過眼鏡，術(shù)后視力、色覺、行覺和視野都會有新的改變，造成的視覺誤差會引起患者早期的視覺心理變化，對其進(jìn)行心理安慰和健康指導(dǎo)，1個(gè)月后患者逐漸適應(yīng)，上述癥狀完全消失，患者滿意。

3 討論

ICL植入手術(shù)開展早期，很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)瞳孔阻滯是術(shù)后早期比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，有效的虹膜周切可以明顯防止瞳孔阻滯的發(fā)生[3-4]。本研究中無1例瞳孔阻滯出現(xiàn)，說明我們的病例中無論是YAG激光虹膜周切或手術(shù)虹膜周切，其周切口都有良好的房水流通功能。虹膜周切口一定要足夠大，2個(gè)YAG激光周切口均0.8 mm大小，手術(shù)周切口一般在1～2 mm。當(dāng)然在手術(shù)虹膜周切時(shí)一定要注意避免周切口過大，如果暴露在上瞼緣外容易引起下方陰影或復(fù)視等視覺干擾[5]。

YAG激光虹膜周切長期以來都是臨床主要虹膜周切方式[6]。但既往大部分手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是在歐洲人種基礎(chǔ)上，藍(lán)色或灰色虹膜居多，虹膜較薄，激光打孔容易，對于亞洲人種，棕色虹膜相比之下更厚，色素更多，要一次性打2個(gè)又大又通透的孔難度更大，色素播散更嚴(yán)重[6-7]。色素播散被認(rèn)為是引起眼壓升高的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[8-9]。本研究結(jié)果也顯示YAG激光虹膜周切組虹膜出血和色素播散的發(fā)生率較高。ICL植入術(shù)中同時(shí)進(jìn)行虹膜周切手術(shù)的方法，一次性完成手術(shù)，給患者減少了心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是有研究發(fā)現(xiàn)[10-11]，ICL植入術(shù)后的炎癥反應(yīng)主要還是來自于手術(shù)本身。因此簡化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間可以減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。本研究中ICL術(shù)中同時(shí)虹膜周切的患者術(shù)中出現(xiàn)虹膜脫出、虹膜色素播散的發(fā)生率均高于前2種周切方式，術(shù)后虹膜睫狀體炎癥更重些。

我們認(rèn)為，對于棕色虹膜，建議采取術(shù)前2周手術(shù)虹膜周切的方式，待2周后炎癥反應(yīng)完全消退再行ICL植入手術(shù)。當(dāng)然對于不同的患者情況，包括虹膜顏色、厚度、角膜血管翳的程度、路程和經(jīng)濟(jì)情況以及醫(yī)院的條件和手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)熟練程度等，可以選擇不同的虹膜周切的方法，盡量減少手術(shù)并發(fā)癥，同時(shí)也減少患者精神和經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，讓患者達(dá)到最大程度的滿意。

術(shù)中各項(xiàng)操作要仔細(xì)，晶體損傷是可以避免的術(shù)中并發(fā)癥[1]。雖然透明晶體摘除也能獲得良好視力，但保留自身透明晶體本身才是ICL植入手術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)。TICL晶體旋轉(zhuǎn)是比較多見的并發(fā)癥。如果晶體偏小，容易旋轉(zhuǎn)，因此術(shù)前準(zhǔn)確測量白到白的距離，定制合適大小的晶體是避免TICL選擇的關(guān)鍵步驟。當(dāng)然術(shù)中要確定晶體軸向位置與術(shù)前設(shè)定的一致，且晶體4個(gè)攀均完全在虹膜下方睫狀溝內(nèi)，如果有晶體攀未植入睫狀溝而是嵌頓在虹膜皺褶中，更容易發(fā)生TICL旋轉(zhuǎn)。術(shù)后常規(guī)不建議患者活動性散瞳，同時(shí)要求患者不能揉眼。當(dāng)然如果發(fā)現(xiàn)TICL旋轉(zhuǎn)，并引起患者視覺質(zhì)量明顯下降，可手術(shù)調(diào)整晶體位置。

對于術(shù)后視覺干擾和視覺心理改變，應(yīng)在術(shù)前根據(jù)患者病史及檢查情況，詳細(xì)與患者交流，讓其正確認(rèn)識術(shù)后可能出現(xiàn)的視覺改變，能從心理上接受。對于有上述癥狀的患者，要進(jìn)行良好溝通，讓其克服心理上的恐懼和排斥，逐漸適應(yīng)新的視覺狀態(tài)。

總之，ICL植入手術(shù)治療超高度近視及散光是目前對于該類患者最佳的治療方案，早期的并發(fā)癥較少，基本可以有效控制和預(yù)防，患者滿意度極高。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Sanders DR，Vukich JA，Doney K.U.S.Food and Drug Administration clinical trial of the Implantable Contact Lens for moderate to high myopia[J].Ophthalmology，2003，110(2)：255-266.

[2] Sanders DR，Doney K，Poco M.United States Food and Drug Administration clinical trial of the Implantable Collamer Lens (ICL) for moderate to high myopia:three-year follow-up[J].Ophthalmology，2004，111(9)：1683-1692.

[3] Zaldivar R，Davidorf JM，Oscherow S.Posterior chamber phakic intraocular lens for myopia of -8 to -19 diopters[J].J Refract Surg，1998，14(3)：294-305.

[4] Bylsma SS，Zalta AH，F(xiàn)oley E，et al.Phakic posterior chamber intraocular lens pupillary block[J].J Cataract Refract Surg，2002，28(12)：2222-2228.

[5] Spaeth GL，Idowu O，Seligsohn A，et al.The effects of iridotomy size and position on symptoms following laser peripheral iridotomy[J].J Glaucoma，2005，14(5):364-367.

[6] Pesando PM，Ghiringhello MP，Di Meglio G，et al.Posterior chamber phakic intraocular lens (ICL) for hyperopia:Ten-year follow-up[J].J Cataract Refract Surg，2007，33(9):1579-1584.

[7] Chun YS，Park IK，Lee HI，et al.Iris and trabecular meshwork pigment changes after posterior chamber phakic intraocular lens implantation[J].J Cataract Refract Surg，2006，32(9)：1452-1458.

[8] Gonvers M，Othenin-Girard P，Bornet C，et al.Implantable contact lens for moderate to high myopia:short-term follow-up of 2 models[J].J Cataract Refract Surg，2001，27(3)：380-388.

[9] Brandt JD，Mockovak ME，Chayet A.Pigmentary dispersion syndrome induced by a posterior chamber phakic refractive lens[J].Am J Ophthalmol，2001，131(2):260-263.

[10] Sanders DR，ICL in Treatment of Myopia Study Group.Postoperative inflammation after implantation of the implantable contact lens[J].Ophthalmology，2003，110(12):2335-2341.

[11] Jiménez-Alfaro I，Benítez del Castillo JM，García-Feijoó J，et al.Safety of posterior chamber phakic intraocular lenses for the correction of high myopia:anterior segment changes after posterior chamber phakic intraocular lens implantation[J].Ophthalmology，2001，108(1)：90-99.