,,界明, ,,
(解放軍第101醫(yī)院肝膽外科南京軍區(qū)腹腔鏡外科中心,江蘇 無錫 214044)
腹腔鏡膽囊切除術(LC)是膽道外科常見手術,在臨床有著廣泛的應用。在LC術前對膽道情況進行詳細的了解,是避免術中損傷膽道、減少術后膽道綜合征發(fā)生概率的前提和必要的選擇。磁共振膽胰管成像(MRCP)是近年來發(fā)展迅速的一種膽胰管無創(chuàng)性成像技術,能夠在無需造影劑的前提下使膽道結構清晰地顯示出來,針對膽道疾病,能夠快速、清晰、直觀地進行患者膽道的檢查[1]。本文選擇我院在2011年3月至2012年7月間收治的110例使用LC手術進行治療,術前應用MRCP檢查的膽道疾病患者,對其治療過程進行回顧性分析,現報告如下。
本組經CT檢查和B超檢查確診為膽囊結石的患者110例,其中20例既往有過黃疸病史,30例近期有黃疸病史,23例既往有膽源性胰腺炎病史,7例患者膽紅素和轉氨酶不同程度增高,20例提示膽總管擴張,其中直徑超過10 mm者12例,直徑為8~10 mm者8例?;颊呷虢M標準:①通過LC手術進行治療;②手術前進行常規(guī)MRCP檢查;③排除膽總管結石的患者;④患者年齡小于80歲。
使用GESigna 3.0TTwinspeed系統(tǒng),通過2D以及3D對膽囊以及膽囊管的各種數據進行檢測;LC采用Storz腹腔鏡氣腹和成像系統(tǒng)。本組例患者的LC手術均由高年資且同組的醫(yī)師來進行,使用3人4孔法進行手術。將真性膽囊息肉LC切除術的平均手術時間30 min作為評判標準,手術時間不超過30 min為正常手術,超過30 min為有一定難度的LC手術。MRCP指標肝外、肝內型:在冠狀面圖像顯示膽囊的最大面積時,使用虛線將膽囊所中斷的肝邊緣進行連接,從而將膽囊分成肝內、肝外兩個部分,如果肝內部分大于整體面積的1/2,則判斷為肝內型,否則為肝外型。膽囊大?。寒斣诠跔蠲鎴D像顯示膽囊的最大面積時,以膽囊底部至頸部作為直徑,以垂直的最大部分作為橫徑。厚度:如果膽囊壁的平均厚度超過2 mm則為厚,平均厚度不足2 mm則為薄。長度:以膽囊管的起始部到和肝總管的匯合處為膽囊管長度。角度:3D圖像中肝總管和膽囊管之間的最小夾角為膽囊管角度。周圍情況:膽囊周圍正?;蛘叽嬖谏倭康臐B出。
數據采用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學分析,其中計量資料對比采用t檢驗,計數資料對比采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
LC難易度與患者性別、年齡、膽囊體積、膽囊壁厚度、膽囊位置及膽囊周圍情況的變化無直接相關性,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),與患者膽囊頸部是否存在結石、膽囊管的長度有一定的相關性,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。LC手術難易程度與膽囊頸部結石嵌頓存在明顯的相關性,與膽囊管長度存在明顯的負相關(γ=-0.08,P<0.05)。
表1 MRCP對LC手術難易程度評估
醫(yī)生對手術適應證的掌握是LC手術能否成功的關鍵[2-3],隨著醫(yī)學技術的發(fā)展和手術技巧的提升,LC手術適應證范圍也得到了較大擴展。影響LC手術的成功與否和難易程度的因素有:患者的肥胖程度、人工氣腹能否成功建立、手術設備情況以及醫(yī)師技術水平等[4],還有膽囊本身的因素。因此,如果能夠在術前對患者膽囊的情況進行詳細的了解,也就能夠對LC手術的難易程度進行判斷,使手術的成功率得到極大提升,并盡可能減少手術的并發(fā)癥[5]。在臨床治療中,術前對LC手術難易程度進行預測通常結合檢查結果及病史推斷。孫貞超等[6]研究表明,B超檢查一直以來都是LC術前最主要的檢查手段,通過超聲檢測對LC難易度進行預測,容易受到患者腸道氣體以及檢查者本身技術水平的影響,其準確率約為64.0%,對預測的結果會造成一定的影響;CT檢查方法由于患者部分膽石與膽汁密度較為接近,無法準確地檢出[7]。由于CT和B超檢測的缺陷,傳統(tǒng)檢測方式均不能完整地獲得患者膽道的信息。而MRCP技術的應用,使得這一問題得到了較好的解決,MRCP技術對于胰膽管的結石、擴張、狹窄以及解剖變異等有著較高的特異度和敏感度,另外隨著其他新型技術的發(fā)展應用,以及MRCP和其他MR技術的聯合應用,MRCP將成為對胰膽管疾病進行術前術后評價的重要影像學方法之一。
保紅平等[8]的研究表明,LC手術的難易程度與患者膽囊管的長度、膽囊頸部是否存在結石以及膽囊壁厚度存在相關性。而本研究結果表明,LC手術的難易程度和患者膽囊管的長度、膽囊頸部是否存在結石有一定的相關性,和患者的年齡、性別、膽囊體積、位置、膽囊管的角度、膽囊壁厚度、膽囊周圍的情況無相關性。這與保紅平等[8]人的研究結果存在細微差別,主要是在膽囊壁厚度上的差別,這可能是因為患者膽囊周圍粘連較為嚴重,而且膽囊壁較為肥厚,造成剝離和取出膽囊結石較為困難,從而增加了手術時間。通過相關性分析發(fā)現,LC手術難度與膽囊管長度呈負相關,說明膽囊管長度越短手術難度越大。其原因在于膽囊管越長,膽囊三角區(qū)的面積就越大,便于手術的操作。而膽囊頸部存在結石的患者,其LC手術難度相比無結石的患者手術難度有著顯著的提升,因此對于術前MRCP檢查中發(fā)現膽囊頸部存在結石的患者,特別是膽管有壓迫,甚至Mirizzi綜合征者,或考慮膽囊十二指腸內瘺者,應該謹慎操作,不應該強行進行LC手術,以防手術并發(fā)癥的發(fā)生。
[參考文獻]
[1] 陳文群,保紅平.MRCP在LC前應用的價值[J].肝膽外科雜志,2009,17(2):126-127.
[2] 梁正榮,保紅平,尹麗萍,等.MRCP診斷肝外膽道變異在腹腔鏡膽囊切除術前的應用研究[J].中華現代影像學雜志,2009,17(2):126-127.
[3] 王永向,邵欽樹,王元宇. 腹腔鏡膽囊切除術后醫(yī)源性膽管損傷的手術治療[J].中華消化外科雜志,2012,11(5):482.
[4] 段廷旺,何平.術前B超對腹腔鏡膽囊切除術難度預測價值[J].四川醫(yī)學,2006,27(2):140-141.
[5] 張 健,胡萬鵬.對急性膽囊炎CT診斷指標的再認識[J].黑龍江醫(yī)藥科學,2002,25(4):20-21.
[6] 孫貞超,唐光才.磁共振胰膽管成像的臨床應用及進展[J].醫(yī)學綜述,2007,13(4):318-320.
[7] 楊 彪,徐子平.腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥防治體會[J].肝膽胰外科雜志,2006,18(2):110-111.
[8] 保紅平,姚永良,李 奎,等.肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2007,12(1):69-70.