品管圈在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺中的應(yīng)用效果

劉月英 陳艷梅 李遠(yuǎn)征 溫紅梅

·護(hù)理研究·

品管圈在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺中的應(yīng)用效果

劉月英 陳艷梅 李遠(yuǎn)征 溫紅梅

血液透析；品管圈；內(nèi)瘺穿刺失敗率

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(簡(jiǎn)稱內(nèi)瘺)是維持性血液透析患者的生命線[1]，是維持性血液透析患者最安全的血管通路[2]。但尿毒癥的基礎(chǔ)病變(糖尿病、血管炎)以及其并發(fā)癥(低血壓、感染)均可引起內(nèi)瘺血管的進(jìn)一步損害，再加上每周2～3次的穿刺創(chuàng)傷，極易造成內(nèi)瘺狹窄和血栓形成而失功。而保證穿刺一次成功，是減少內(nèi)瘺損害，延長(zhǎng)內(nèi)瘺壽命的關(guān)鍵所在。我們一直在如何提高內(nèi)瘺穿刺成功率方面不斷探索與改進(jìn)，2013年8月我院積極開展品管圈活動(dòng)，經(jīng)全體圈員的評(píng)價(jià)，“降低血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺失敗率”成為透析室圈活動(dòng)的首次主題，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)查2013年7月1日至30日品管圈活動(dòng)前在我科使用內(nèi)瘺行維持性血液透析的患者83名，共行916次透析，內(nèi)瘺穿刺1974針，穿刺失敗142次，失敗發(fā)生率為7.2%。

1.2 品管圈的成立 品管圈(QCC)，是指在工作崗位上為了解決問題， 自發(fā)結(jié)合成一個(gè)小團(tuán)體，團(tuán)員間分工合作，應(yīng)用品管工具進(jìn)行分析，解決工作場(chǎng)所的關(guān)鍵性問題，以達(dá)到業(yè)績(jī)改善之目標(biāo)[3]。我院透析室QCC由9 名護(hù)理人員組成， 1名本科學(xué)歷的主管護(hù)師擔(dān)任圈長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任輔導(dǎo)員。在第2次圈會(huì)上投票確定“圣愛圈”為圈名，其寓意是神圣之愛；“圣愛”諧音“腎愛”，愛護(hù)腎臟關(guān)注腎臟健康之意。

1.3 主題選定 由全體圈員通過頭腦風(fēng)暴,列出所有待解決的問題,再采用評(píng)價(jià)法對(duì)所總結(jié)出的問題就護(hù)士重視程度、迫切性、可行性、圈能力4 個(gè)方面進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，票選分?jǐn)?shù)5分最高、3分普通、1分最低。9人累加分為該方面實(shí)得分，4 項(xiàng)實(shí)得分之和為該問題總得分。第一順位確定“降低血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺失敗率”為QCC活動(dòng)首次主題，繪制甘特圖擬定了活動(dòng)計(jì)劃。

1.4 現(xiàn)況把握 將資料中收集的數(shù)據(jù)分析繪制成查檢表，據(jù)80/20原則[4](即80%的結(jié)果是由20%的原因造成的)，查檢表表明，護(hù)士穿刺技術(shù)欠佳(40.1%)和患者血管條件差(42.3%)累計(jì)82.4%是造成內(nèi)瘺穿刺失敗的主要原因。見表1。

表1 142次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺失敗的缺陷分析

缺陷因素 缺陷項(xiàng)目發(fā)生次數(shù)所占比例(%)護(hù)士穿刺技術(shù)欠佳5740．1心理素質(zhì)差85．6患者血管條件差6042．3心理因素造成不配合32．1其他21．4制度患者的責(zé)任護(hù)士不固定53．5護(hù)士培訓(xùn)不到位42．8環(huán)境光線、溫度32．1

1.5 目標(biāo)設(shè)定 通過QC(Quality Control)的目標(biāo)值設(shè)定公式，對(duì)內(nèi)瘺穿刺失敗率進(jìn)行了目標(biāo)設(shè)定。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)[5]。根據(jù)每位圈員的能力平均圈能力為60%，改善重點(diǎn)82.4%。故本次活動(dòng)的目標(biāo)值=7.2%-(7.2%×82.4%×60%)=3.6%，即內(nèi)瘺穿刺失敗率需降至3.6%。

1.6 解析 用頭腦風(fēng)暴法，經(jīng)全體圈員討論找出穿刺失敗的所有原因，以魚骨圖表示(圖1)。

1.7 對(duì)策擬訂與實(shí)施

1.7.1 針對(duì)部分護(hù)士穿刺技術(shù)欠佳，加強(qiáng)了技術(shù)培訓(xùn)。

1.7.1.1 對(duì)低年資和技術(shù)較差的護(hù)士，由高年資和技術(shù)精湛的護(hù)士做穿刺示范，并對(duì)他們的穿刺方式進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，查找具體失敗的原因。

圖1 內(nèi)瘺穿刺失敗原因魚骨圖

1.7.1.2 對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行充分評(píng)估，針對(duì)不同血管情況采取不同對(duì)策。①對(duì)于血管較深，走向不太明確的穿刺區(qū)域，先用彈力繃帶加或不加紗球局部壓迫3～5 min，待加壓區(qū)域的水分被壓開后，就可以摸清血管情況，以利穿刺成功。②對(duì)于血管迂曲，硬化較嚴(yán)重的血管，進(jìn)針約1/2到2/3為宜，避免進(jìn)針過長(zhǎng)穿透血管壁。③一次穿刺不成功，可以在原部位做一次適當(dāng)調(diào)整，若回血仍然不滿意時(shí)，可考慮拔針選擇其它部位，切忌在原部位反復(fù)試穿，損傷血管壁，造成血栓形成或內(nèi)瘺狹窄。④對(duì)于年老或皮膚松弛的內(nèi)瘺血管，穿刺成功后，將針頭斜面轉(zhuǎn)至朝下，以防血泵抽吸時(shí)血管壁貼到針頭斜面上。⑤穿刺前注意保暖，避免寒冷刺激使血管收縮痙攣，管腔變細(xì)。

1.7.2 做好內(nèi)瘺的護(hù)理，保證內(nèi)瘺功能。加強(qiáng)健康宣教，囑患者在非透析日用40～42℃溫水熱敷內(nèi)瘺；若有硬結(jié)或血腫時(shí)使用土豆片敷貼或50%硫酸鎂濕敷; 還可以用喜遼妥涂擦穿刺部位(喜遼妥具有抗血栓形成作用和抗炎作用，能阻止局部炎癥的發(fā)展和加速血腫的吸收[6])，內(nèi)瘺成熟不良者，延期使用，并囑患者加強(qiáng)瘺側(cè)肢體的鍛煉，以利內(nèi)瘺血管的擴(kuò)張成熟。

1.7.3 關(guān)注重點(diǎn)患者：新瘺患者盡量等內(nèi)瘺成熟后使用；穿刺難度較大的患者，固定護(hù)士穿刺，或先由技術(shù)熟練的護(hù)士穿刺內(nèi)瘺動(dòng)脈端，靜脈端較清楚時(shí)由低年資護(hù)士穿刺，以便他們積累經(jīng)驗(yàn)和培養(yǎng)自信心 。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2013年10月QCC活動(dòng)后內(nèi)瘺穿刺失敗率為3.5%，與7月份(7.2%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 QCC活動(dòng)前后AVF穿刺失敗率比較

時(shí)間透析人次穿刺次數(shù)失敗次數(shù)失敗發(fā)生率(%)2013年7月1～30日(活動(dòng)前)91619741427．22013年10月1～30日(活動(dòng)后)9161899673．5?

注：與活動(dòng)前比較，*P<0.01

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最重要的血管通路，對(duì)提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存率極為重要[7]。保證內(nèi)瘺功能良好有多個(gè)環(huán)節(jié)，成功的穿刺無(wú)疑是最重要的一環(huán)。針對(duì)內(nèi)瘺穿刺失敗率高的問題，我們?cè)噲D通過學(xué)習(xí)培訓(xùn)、績(jī)效考核等手段加以解決，但由于這種自上而下的管理不能很好地調(diào)動(dòng)護(hù)士的積極性和工作熱情，收效甚微。2013年8月，在我院護(hù)理部的推動(dòng)下，我科引進(jìn)QC手法，通過QCC活動(dòng)有效降低了內(nèi)瘺穿刺失敗率，效果顯著。

與傳統(tǒng)的管理方法比較，QCC是利用科學(xué)的方法找出并確定護(hù)理工作中存在的主要問題，并有針對(duì)性地解決這些問題[8], 通過組員間的相互協(xié)作，依據(jù)PDCA循環(huán)的程序展開，找出和分析發(fā)生問題的原因，設(shè)定目標(biāo)、制定對(duì)策并實(shí)施和進(jìn)行效果評(píng)價(jià)等[9]，比如采用頭腦風(fēng)暴法查找穿刺失敗的要因，繪制魚骨圖，并采取相應(yīng)措施。它可以充分發(fā)揮每個(gè)人的創(chuàng)造性思維， 激發(fā)每一位圈員的主觀能動(dòng)性與工作積極性，從要我做到我要做，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成為自發(fā)行為[10]，從而達(dá)到了降低穿刺失敗率的預(yù)期。本次圈活動(dòng)，護(hù)士和患者都有不同程度的收獲。對(duì)護(hù)士而言：每一個(gè)想法均發(fā)自于參與者內(nèi)心的改進(jìn)愿望，每個(gè)人的意見都得到了重視，每個(gè)人都看到了自己在此次活動(dòng)中的價(jià)值，同時(shí)明確感受到自己穿刺技術(shù)的提高和來自患者的尊重；對(duì)患者而言，既減輕了疼痛和恐懼，延長(zhǎng)了瘺的使用壽命，又提高了透析質(zhì)量。本研究應(yīng)用QCC不僅提升了圈員的能力和自信心，也提升了整個(gè)團(tuán)隊(duì)的合作精神，為發(fā)現(xiàn)問題、解決問題和護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供了技術(shù)支持，并積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

由于本次活動(dòng)是首次組圈，圈能力不高，在實(shí)施過程中存在著許多問題，各種手法的掌握、過程的量化、評(píng)價(jià)方面都需要進(jìn)一步的探討。

1 Amano I,Ohirs S,Goto Y,et al.In prepration for a treatment guideline for suitable vascular access repair in Japan.Therapeu-tic Apheresis and Dialysis,2006,10:364-371.

2 李月紅，于仲元，王玉柱. 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在血液透析中的應(yīng)用.臨床內(nèi)科雜志，2003，8：408.

3 王利香，李旺君.淺議“品管圈”活動(dòng)在護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中的應(yīng)用.家庭護(hù)士,2008,6:255-256.

4 張幸國(guó)主編.醫(yī)院品管圈活動(dòng)實(shí)戰(zhàn)與技巧.第1版.杭州：浙江大學(xué)出版社，2010.5.

5 劉庭芳主編.中國(guó)醫(yī)院品管圈操作手冊(cè).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.23.

6 郭煥開，李蘭花，李杰.喜遼妥在減少動(dòng)靜脈瘺并發(fā)癥中的作用.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，20：157.

7 劉進(jìn)華.157例維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再通術(shù)后首次穿刺的護(hù)理.全科護(hù)理，2013，11:1745-1746.

8 王秀芳.品管圈活動(dòng)對(duì)住院病人護(hù)理工作滿意度的影響. 全科醫(yī)學(xué),2011,9:1090.

9 徐青,高雅琨.品管圈活動(dòng)在降低血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率中的應(yīng)用. 護(hù)理實(shí)踐與研究， 2012， 9:37-38.

10 張小紅，沈曉琴，夏苑鶯.品管圈活動(dòng)在降低血液透析患者低血壓發(fā)生率中的應(yīng)用.護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，3：33-34.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.060

075000 河北省張家口市，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院透析室

R459．52

A

1002-7386(2014)04-0610-02

2013-07-28)