隱匿性乳腺癌的診治分析

張小彬+陸云飛

【摘要】?；目的?；探討隱匿性乳腺癌（ occult breast cancer， OBC） 的診斷與治療經(jīng)驗。方法?；回顧性分析8例隱匿性乳腺癌的診斷與治療方法， 隨訪預(yù)后。結(jié)果?；8例腋窩腫塊免疫組化， 2例雌激素受體（ER）及孕激素受體（PR）均陽性， 1例雌激素受體（ ER）陽性， 1例孕激素受體（ PR）陽性。乳腺癌根治或改良根治術(shù)后標(biāo)本全乳房多次連續(xù)病理切片， 3例為浸潤性導(dǎo)管癌， 2例為導(dǎo)管內(nèi)癌， 3例未找到病灶。結(jié)論?；腋窩淋巴結(jié)活檢、免疫組化分析及排除相關(guān)轉(zhuǎn)移癌部位的輔助檢查對隱匿性乳腺癌的診斷具有重要意義， 手術(shù)根據(jù)具體情況行改良根治術(shù)或保乳手術(shù)， 術(shù)后輔以化療、放療及內(nèi)分泌、靶向治療等綜合治療。

【關(guān)鍵詞】?；隱匿性；乳腺癌；腋窩腫塊隱匿性乳腺癌（occult breast cancer， OBC）是一種來源于乳腺但臨床查體及影像學(xué)檢查均未能發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊， 表現(xiàn)為腋窩腫塊或其他部位轉(zhuǎn)移癌為首發(fā)的一種特殊類型乳腺癌。OBC臨床罕見[1]， 最早首先由 Halsted[2]提出， 因臨床罕見， 無統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)， 容易誤診。為提高對OBC的認(rèn)知及診療，對本院2005年1月～2012年12月收治的8例PHPT患者患者行回顧性分析結(jié)合相關(guān)研究報道， 分析總結(jié)如下。

1?；資料與方法

1. 1?；一般資料?；8例患者全部為女性， 年齡38～52歲， 平均年齡43.28歲。病程3個月～1年。所有病例均以腋窩腫塊為首發(fā)， 其中3例發(fā)展為轉(zhuǎn)移癌分別為肝轉(zhuǎn)移2例、骨轉(zhuǎn)移1例。左側(cè)腋窩腫塊3例， 右側(cè)腋窩腫塊5例。雙側(cè)乳腺查體均未捫及乳腺腫塊。影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)疑似癌癥病灶。

1. 2?；診斷過程?；8例患者均以腋窩腫塊進(jìn)行性增大而就診， 其中5例在院外多次就診均未能明確診斷而轉(zhuǎn)來本院。8例患者中腋窩單發(fā)、不固定、不融合腫塊者有3例， 其余5例腫塊均多發(fā)、固定、融合成團(tuán)。3例單發(fā)腫塊者行腋窩淋巴結(jié)活檢，其余5例行腫物空心針穿刺活檢。結(jié)果8例病理均為轉(zhuǎn)移性乳腺癌， 加行淋巴結(jié)免疫組化檢查， ER、PR 陽性提示乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 但陰性也不能排除乳腺癌[3]。同時應(yīng)行相關(guān)輔助檢查排除了來源于消化道、甲狀腺、卵巢、肺部等腺癌來源的可能。才能考慮診斷為隱匿性乳腺癌。

1. 3?；治療方法?；所有病例均行乳腺癌改良根治術(shù)， 腋窩淋巴結(jié)均清掃到第三組淋巴結(jié)。術(shù)后先輔助化療再輔助放療。根據(jù)ER＼PR受體情況給予輔助內(nèi)分泌治療。Her-2 陽性患者因經(jīng)濟(jì)條件限制均未給予赫賽汀治療。所有患者均按計劃完成所有治療， 過程順利。

2?； 結(jié)果

2. 1?；手術(shù)結(jié)果?；術(shù)后將所有標(biāo)本均送做病理檢查， 3例乳腺未見腫瘤；3例為浸潤性導(dǎo)管癌， 病灶分別為0.2、0.3、0.35 cm；2例為導(dǎo)管內(nèi)癌， 病灶分別為0.1、0.2 cm。腋窩淋巴結(jié)病均提示為轉(zhuǎn)移癌， 免疫組化均提示轉(zhuǎn)移性乳腺癌。

2. 2?；隨訪結(jié)果?；術(shù)后隨訪2～5年， 所有患者均完成隨訪， 無失訪病例。2例淋巴結(jié)未融合成團(tuán)患者隨訪達(dá)到5年均未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。2例伴有肝轉(zhuǎn)移患者治療結(jié)束6～8個月后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶增多并出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移后于術(shù)后20～22個月死亡。1例骨轉(zhuǎn)移患者治療結(jié)束后1年相繼出現(xiàn)肝肺轉(zhuǎn)移于術(shù)后26個月死亡。另3例患者也在術(shù)后1～3年出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移并于術(shù)后2～4年死亡。

3?；討論

OBC具有特殊的生物學(xué)特性即乳腺原發(fā)灶生長緩慢或停滯， 而腋窩轉(zhuǎn)移灶生長速度相對較快的特點。因此臨床上查體及影像學(xué)檢查均不容易發(fā)現(xiàn)乳腺病灶而多以腋窩進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大為最主要表現(xiàn)。OBC起病隱匿， 臨床罕見， 容易被患者及臨床醫(yī)師忽視而造成誤診。本組8例患者均發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大2～7個月后才就診， 其中5例在院外多次就診均未能確診而導(dǎo)致病情延誤。因此發(fā)現(xiàn)不明原因的腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行性增大患者， 淋巴切除活檢或空心針穿刺活檢是必要的檢查手段， 否則容易漏診。但腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌可來源于多個部位如消化道腫瘤、甲狀腺、卵巢、肺部等， 因此對腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的患者除了加行免疫組化檢查以進(jìn)一步明確診斷外還需行胸、腹、盆腔CT 等相關(guān)輔助檢查排除乳腺以外的來源， 才能確診為隱匿性乳腺癌。[4，5]。本組病例中有4例免疫組化ER/PR陽性， 提示乳腺來源， 占病例總數(shù)的1/2。OBC中并不是所有患者都能檢出乳腺病灶的， Wang X統(tǒng)計乳腺癌病灶的檢出比例約為2/3左右[6]。本組病例乳腺病灶檢出率接近2/3與Wang X統(tǒng)計統(tǒng)計的相似。連續(xù)病理切片或全乳大塊病理切片檢查能增加發(fā)現(xiàn)乳腺發(fā)現(xiàn)隱匿灶的幾率。

OBC發(fā)病率低， 缺乏診斷和治療的直接循證醫(yī)學(xué)證據(jù)， 因此OBC的治療目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。雖然OBC患者乳腺病灶微小或找不到但并不能按照原位癌來處理， 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可參照乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療指南行乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)， 術(shù)后輔以化療、放療、內(nèi)分泌、靶向治療等綜合治療。 近來有研究[7， 8]顯示OBC患者行根治術(shù)和保留乳腺的手術(shù)， 術(shù)后存活率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 因此有部分學(xué)者對此提出異議[9]， 認(rèn)為可以完整保留乳房只行腋窩淋巴結(jié)清掃， 術(shù)后再輔以相關(guān)治療并術(shù)后嚴(yán)密隨訪， 一旦發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶即行相應(yīng)處理。2012版乳腺癌NCCN指南也指出：對于OBC， 典型方案為全乳切除+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)， 但采用腋窩淋巴結(jié)清掃+全乳放療手段也取得了很大成功。因此治療上可以結(jié)合患者的實際情況如乳腺的影像學(xué)檢查是否發(fā)現(xiàn)多發(fā)病灶、患者是否有保乳意愿、患者是否有放療禁忌證等來衡量是否保乳。本組病例因患者全部不要求保乳， 要求行乳房切除手術(shù)， 因此全部行了乳腺癌改良根治術(shù)。endprint

雖然OBC是一種特殊類型的乳腺癌， 但其影響其預(yù)后的主要因素與普通乳腺癌類似[10]， 如原發(fā)癌的病理類型、分子分型、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目、是否有鎖骨上及其它部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等有關(guān)。三陰乳腺癌、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目越多、有鎖骨上或其它部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移其存活率曲線隨之下降。但也有一些特殊的預(yù)后因素， 如與發(fā)現(xiàn)腋窩腫塊至就診時間間隔長短有關(guān)， 而與轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)大小、是否發(fā)現(xiàn)乳腺原發(fā)癌及原發(fā)灶的大小無關(guān)。本組病例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腋窩淋巴結(jié)融合固定、轉(zhuǎn)移數(shù)目多的患者預(yù)后均較差， 生存期均未超過5年。

由于OBC發(fā)病率低， 臨床缺少大量病例的研究， 主要以小樣本調(diào)查為主， 診治依據(jù)相對匱乏， 仍有待于尋找進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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[收稿日期：2014-04-18]endprint