新型農村合作醫(yī)療持續(xù)發(fā)展PSR模型分析

王洪春　張占平

摘要：在新農合參合率極高的狀況下，新農合是否具有可持續(xù)性？通過對近300份問卷，采用壓力—狀態(tài)—回應概念模型分析，得出結論：在多種因素的促進下，農民高度參合具有可持續(xù)性；但是，新農合同時又面臨明顯的壓力，農民在醫(yī)療服務質量、住院收費名目等方面很有意見。應從合理配置基層醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費用；提高新農合的認知度、透明度、信托度；對新農合管理機構實施結構治理等方面入手，促進新農合可持續(xù)發(fā)展。

關鍵詞：新型農村合作醫(yī)療；可持續(xù)性；PSR模式；高度參合；基層醫(yī)療服務；過度醫(yī)療；基金結余

中圖分類號：F323.89 文獻標識碼：A 文章編號：1007-2101（2014）05-0082-05

一、文獻綜述

我國新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農合”）自2003年啟動到2013年，已經走過了10年的歷程。但是鑒于歷史的教訓，人們經常對其可持續(xù)性表示關切。到2013年，有關部門已經召開了5次新農合可持續(xù)發(fā)展的會議[1]。相關專著和論文等文獻也很多。2008年，楊昕和胡蘇云通過定量分析得出結論：政策設計的合理性和執(zhí)行的公平性是決定該項制度能否可持續(xù)發(fā)展的最主要因素；而個人繳費水平不是制約可持續(xù)發(fā)展的因素[2]。這一結論與本文對2012年調查數據分析的結果比較一致。2012年，李瑞鋒等人的定量分析結果：雖然農民參合率為96%，但是完全自愿的參合率并沒有這么高；醫(yī)療費用補償比例是制約新農合可持續(xù)發(fā)展的主要因素[3]。

壓力（Pressure）—狀態(tài)（State）—回應（Response）概念模型（PSR模型）是環(huán)境質量評價學科中生態(tài)系統(tǒng)健康評價子學科中常用的一種評價模型，最初是由加拿大統(tǒng)計學家David J.Rapport和Tony Friend（1979）提出[4]，后由經濟合作與發(fā)展組織（OECD）和聯(lián)合國環(huán)境規(guī)劃署（UNEP）于20世紀八九十年代共同發(fā)展起來，作為研究環(huán)境問題的框架體系。PSR模型使用“原因—效應—響應”這一思維邏輯，體現(xiàn)了人類與環(huán)境之間的相互作用關系。最近幾年，OECD在評價各國社會發(fā)展狀況時，也使用這一模型，但不是用在醫(yī)療保險領域[5]。本課題把這一模型用在新農合方面，并對該模型做出新的解釋、設計出新的指標。

新農合可持續(xù)發(fā)展是指新農合在籌資、管理、參合意愿和醫(yī)療效果等方面具有持久性、穩(wěn)定性、公平性和可信性。根據上述文獻反映出來的問題，我們可以做出兩點判斷：一是新農合不會簡單的重蹈覆轍，重走歷史老路，還是具有可持續(xù)性的；二是新農合的這種可持續(xù)性并不意味著不存在問題和壓力，甚至有些問題和壓力還沒有充分暴露出來。所以，從可持續(xù)發(fā)展的形態(tài)看，可以把可持續(xù)發(fā)展細分為“強”持續(xù)發(fā)展、“恒”持續(xù)發(fā)展和“弱”持續(xù)發(fā)展三種基本形態(tài)。新農合的發(fā)展狀態(tài)，也可以按照這三種類型劃分。對應于不同形態(tài)的可持續(xù)發(fā)展狀態(tài)，應當有不同的對策。從長期看，新農合是強持續(xù)，還是弱持續(xù)，關鍵是看新農合在制度和機制方面能否對存在問題和壓力做出適時的、科學的反應和調整，以確保新農合不斷完善和可持續(xù)發(fā)展。

二、調查過程和獲得的數據

（一）調查過程

針對農村新農合的主要問題，我們開展了訪談與問卷調查，包括兩個方面：一是到農戶入戶訪談與問卷調查，聽取他們的感受和意見等；二是到基層醫(yī)療服務機構調查，包括村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣三級醫(yī)療服務機構，聽取他們反映的情況和提出的有關建議。

（二）獲得的數據

獲得的數據根據調查地點和對象分為四個層次：一是到合肥市醫(yī)院調查就診的新農合參保者，得到59份問卷；二是到地級醫(yī)院調查就診的新農合參保者，得到112份問卷；三是到縣級調查醫(yī)院就診的新農合參保者，得到53份問卷；四是直接到農戶調查，他們可能參保后到過醫(yī)院就診，也可能參保后還沒有到醫(yī)院就診，得到174份問卷?？傆嫬@得398份問卷。上述問卷調查是在2012年7月底完成。

在上述直接到農戶調查的174份問卷中，有33份是在安徽省獲得的；有141份問卷是在山東省濱州市和日照市參加新農合的農戶中進行了相同問卷調查獲得的。在外省調查，主要是便于進行比較。從安徽和山東兩省看，安徽257份，山東141分。上述問卷調查是在2012年7月底完成。

三、農民對新農合制度滿意程度的調查結果分析

新農合的可持續(xù)發(fā)展主要涉及到兩大制度性的要素，一是新農合制度本身，二是醫(yī)院。下面對這兩個方面的調查結果分別闡述和分析。

調查結果顯示：農民對新農合提供了便民服務這一點，最為滿意。這主要是因為新農合大大加強了縣級醫(yī)院建設和服務措施。農民最不滿意的是住院收費過高。詳見表1和表2。

小崗村農戶的繳費，全部由村集體繳納，所以不存在對繳費不滿意的可能。

計算方法：滿意程度得分最高為10分，最低為0分。具體分為三個檔次：回答“滿意”等得10分；回答“一般”等得5分；回答“不滿意”等得0分。加權平均不是表中的5個單位得分相加再平均，而是把所有人員回答得分相加，再除以總人數（257人）。綜合得分：首先，把愿意繼續(xù)參加新農合的百分數縮減為10位數（即縮減1位）；再把這6項數值相加，除以6。

在表1中，從6項指標之間比較看，首先是農民對住院費用的滿意度最低，對農民目前的繳費水平滿意度最高。其次是對新農合便民服務的滿意度較高。從調查地點之間的農民的態(tài)度比較，合肥市周圍的農民的滿意度最高，地縣和村鎮(zhèn)農民滿意度較低，但是小崗村農民滿意度最高。

單純從農民是否愿意繼續(xù)參加新農合的意愿看，93%的農民還是愿意繼續(xù)參加新農合的。為什么一方面農民對住院費用滿意度非常低，另一方面又表示愿意繼續(xù)參加新農合？原因至少有兩個：第一，農民是否參加新農合往往是隨大流，并不是絕對想參加，也不是絕對不想參加。第二，農民對個人繳費水平還是很滿意的，對新農合便民服務的滿意度還是較高的。所以，盡管農民對一些方面很有意見，但是又愿意繼續(xù)參加新農合（見表2）。endprint

四、安徽省新農合在可持續(xù)發(fā)展方面的問題

（一）農民參合的可持續(xù)性

從可持續(xù)發(fā)展的角度看，我們不僅應當關注農民參合的覆蓋面，還應該關注農民的參合意愿是否具有可持續(xù)性。從調查結果看，絕大多數農民還是愿意繼續(xù)參加新農合的，參合率逐步提高，目前已經達到95%左右。這說明，農民參合具有可持續(xù)性，基本上是一種“強”持續(xù)。但是我們也要看到，與山東省相比較，安徽省農民參合意愿還是較低。

（二）各級財政資金供給與合理控制的可持續(xù)性

1. 各級財政資金供給的可持續(xù)性。在財政人均籌資水平迅速提高的條件下，各級財政是否能夠持續(xù)、及時提供資助；不同級別財政的負擔能力應當深入考察。根據我們的走訪調研結果，地方財政的新農合撥款基本能夠及時到位。但是中央財政撥款到達縣級相對慢了一些，影響到新農合基金的運作。所以，不應該出現(xiàn)這種中央財政資金到位慢的問題，問題還是出現(xiàn)在從省級財政到縣級財政的中間環(huán)節(jié)。

2. 基金結余額的可持續(xù)性問題。衛(wèi)生部2012年規(guī)定：將新農合統(tǒng)籌基金累計結余控制在當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%以內（衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2012〕36號）。實際上，據我們調查結果，新農合基金結余穩(wěn)定的可持續(xù)性在相當程度上還是與基金統(tǒng)籌層次有一定關系，統(tǒng)籌層次越低，結余額就越是難以達到有關規(guī)定的結余標準；統(tǒng)籌層次越高，結余額就越是便于達到有關規(guī)定的結余標準。所以，要及早提高統(tǒng)籌基金，在大盤子統(tǒng)籌范圍內，才能實現(xiàn)結余的穩(wěn)定、達標。

（三）管理制度上的可持續(xù)性

新農合主管部門的選擇與新農合可持續(xù)性的關系如何，應由衛(wèi)生部門主管還是醫(yī)保部門主管解決這些問題？目前，安徽省有四種模式。第一種模式：農民新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保三個醫(yī)保制度仍然實行各自獨立管理和運行。目前這種模式在安徽省縣級單位仍然占多數。第二種模式：將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作整體劃歸縣新型農村合作醫(yī)療管理中心統(tǒng)一管理和實施。到2012年上半年，采用這種模式的縣級單位大約有18個。第三種模式：將新型農村合作醫(yī)療劃歸城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，由人保局主管。蕪湖市（2008年）和馬鞍山市（2009年）已經將郊區(qū)農民的新農合納入了城市居民醫(yī)保的經辦范疇。第四種模式：將市職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合三者并軌運行。合并后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保按現(xiàn)行政策執(zhí)行，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合將實行統(tǒng)一管理機構，統(tǒng)一經辦機構，城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一按新農合標準進行籌資、進行補償。實行這種模式的縣級單位最少，如安徽省界首市實行這種模式。

（四）醫(yī)療服務上的可持續(xù)性

醫(yī)療服務上的可持續(xù)性主要包括：基層醫(yī)療資源和醫(yī)務人員占有狀況及其可持續(xù)性；醫(yī)療服務質量、過度醫(yī)療問題的控制；免費體檢的效果及其可持續(xù)性；醫(yī)療體制改革對新農合可持續(xù)發(fā)展的影響。目前，最主要的醫(yī)療服務問題有兩個：

第一，基層醫(yī)療服務質量低。這主要是指縣鄉(xiāng)村三級。農民雖然不懂醫(yī)療技術，但是農民可以比較親身的感受。在我們的調查中，絕大多數農民對基層醫(yī)療服務的質量和態(tài)度這兩個方面都很有意見，并且明確指出還是大醫(yī)院的服務質量高、服務態(tài)度好。其主要原因是基層醫(yī)務人員待遇過低。

第二，過度醫(yī)療問題明顯，大小醫(yī)院都存在。在我們調查中，關于農民對醫(yī)院的醫(yī)療行為的評價，設置了四個問題，分別是：大病不治、小病大治、費用虛高、弄虛作假，由農民任選其中的一個問題，結果是：選擇小病大治的比例最高（見表3）。小病大治顯然會造成過度醫(yī)療。

五、安徽省新農合可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢

（一）構建評價新農合可持續(xù)發(fā)展狀態(tài)的模式

在新農合可持續(xù)發(fā)展的壓力（Pressure）—狀態(tài)（State）—回應（Response）概念模型中，“壓力”是新農合在實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展方面存在的問題，并通過指標反映出來，是客觀性的指標?！盃顟B(tài)”指標表示當事人即參合者對這些壓力指標的反應狀態(tài)，但是，參合者的某一項狀態(tài)指標一般不僅僅是所對應的壓力指標的反映，同時可能還包含著與這項壓力指標有關其他問題的反映。對家庭繳費是否能負擔滿意程度，不僅是對個人繳費多少的反映，而且可能還包含著對繳費方式的反映。對補償公開、公平、公正滿意程度，不僅是對籌資水平和補償數額等的反映，而且還包含著對補償等待時間長短的反映。對新農合補償比例滿意程度，不僅是對自付比例的反映，而且還是對自付額大小的反映。對住院費用滿意程度，不僅是對住院自付比例的反映，而且還是對住院時間、住院服務質量、收費項目等的反映。對新農合服務滿意程度，不僅是對未參合率的反映，也是已經參合的人的綜合性的反映?！盎貞敝笜?，不應僅僅針對壓力指標進行改進，還必須綜合性地考慮狀態(tài)指標中所包含的信息，采取科學、系統(tǒng)的對策（見圖1）。

圖1的基本內容和邏輯關系可以簡化為表4的指標，表4的指標可以再增加。在表4中，各項壓力指標越高，表示壓力越大，這是一種客觀指標。

（二）安徽省新農合優(yōu)劣勢比較

根據評價新農合可持續(xù)發(fā)展狀態(tài)的壓力（Pressure）—狀態(tài)（State）—回應（Response）概念模型（PSR模型）和指標，對安徽省新農合進行比較研究，尋找安徽省的優(yōu)勢與弱勢（見表5）。

（三）評價新農合可持續(xù)發(fā)展狀態(tài)

1. 從壓力指標看，大部分指標似乎壓力并不大，個別指標有壓力。個人繳費占農民人均純收入比重，還是很低的，壓力不大。人均籌資相當于農民人均收入比重，接近5%，雖然這些資金主要是財政出資的，但是也增加了對財政的壓力。從參合率看，安徽省新農合處于強勢可持續(xù)發(fā)展狀態(tài)。安徽省為98.89%，全國為96%。

2. 從狀態(tài)指標看，農民并不滿意，只是對個人繳費數額較為滿意。農民的意見是新農合可持續(xù)發(fā)展的關鍵因素，農民不滿意，說明新農合還存在許多問題，說明新農合可持續(xù)發(fā)展處于一種隱蔽的弱勢狀態(tài)。

六、新農合可持續(xù)發(fā)展的建議endprint

（一）如何保持新農合的高參合率

首先，衛(wèi)生事業(yè)統(tǒng)計公報應該包含就醫(yī)的參合農民一年人均自費醫(yī)療費的數額。而不要僅僅公布受益人次、受益比例、報銷比例、人次補償額等，這些數字再好看，也不等于農民自費的費用沒有上漲。其次，設立農民年度平均自費數額的警戒指標。年度平均自費增長率不應超過上年物價指數，年度平均自費增長率不應超過農民上年平均純收入增長率。

（二）農民繳費額還有提高的余地

隨著農民收入的增加，農民新農合的繳費額還有增加的余地。在我們的調查中，沒有一個農民對繳費數額有反感，倒是對新農合服務等方面，滿腹牢騷。

（三）合理配置基層醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費用

第一，強化大中城市醫(yī)生和護士下鄉(xiāng)服務的制度。這是一種有效方法，應該形成一種正式的制度，而不是時有時無?，F(xiàn)在雖然衛(wèi)生部和安徽省已經出臺了這方面的政策，但是存在嚴重的走形式的問題，亟需改進。第二，把培養(yǎng)全科醫(yī)生制度與培養(yǎng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生結合起來實施。第三，重點加強邊遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院建設，距離地（市）級以上醫(yī)院較近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，可以考慮撤銷。

（四）防止過度醫(yī)療方面的建議

第一，嚴格限制過多的檢查項目。這也是農民反應強烈的問題。儀器檢查是醫(yī)院的一項高回報率的行為。第二，控制重復治療。一些農民不在鄉(xiāng)鎮(zhèn)看病的原因之一是醫(yī)生根本不想給病人治好，只是想多收費。所以一些農民的出路有兩條：一是找私人醫(yī)生；二是舍近求遠，到地（市）級和省級大醫(yī)院。

（五）清除不合理的收費

病人住院之后，應該繳納病床費，但是不應該再繳納其他一些巧立名目的如空調費、電視費等費用。這些收費盡管可能已經經過物價部門的同意，但是仍然應該認定為亂收費。一些醫(yī)療服務項目沒有開展，就不應該繼續(xù)收費，如修指甲費。

（六）繼續(xù)提高新農合認知度、透明度、信任度

大多數農民對新農合仍然是知之甚少，這也是我們問卷調查遇到的一個難題。許多問題，農民根本無從回答，因為他們只知道繳納了50元錢。因此，應普及新農合政策知識等，如給每個家庭發(fā)放一本綜合性新農合手冊。

（七）對新農合管理機構實施結構治理，促進新農合可持續(xù)發(fā)展

2013年3月，國務院公布機構改革和職能轉變方案，規(guī)定了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農合的職責，由一個部門承擔。國務院辦公廳在2013年3月26日下發(fā)的《關于實施任務分工的通知》要求，2013年6月底前完成整合三大醫(yī)保的職責。

1. 整合城鄉(xiāng)居民制度。整合現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療的制度，建立城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度。第一，統(tǒng)一繳費標準和付費標準。第二，統(tǒng)一信息。使用統(tǒng)一的居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，合并信息庫，實現(xiàn)信息共享，防止和剔除重復參保。第三，合并報銷窗口，提高報銷工作效率，節(jié)約人力資源。

2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保管理治理。第一，各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保行政職能和基金管理職能劃歸各級人力資源和社會保障局。人力資源和社會保障局負責基本醫(yī)療保險政策的擬定和組織實施工作，對醫(yī)療保險基金的繳納、積累、支付進行日常管理和監(jiān)控（當然，基金管理還需要接受財政、銀行、審計等部門的監(jiān)督），尤其是對醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療開支進行監(jiān)控。第二，衛(wèi)生部門負責公共衛(wèi)生事業(yè)的組織和管理，醫(yī)療保險政策的執(zhí)行與內部監(jiān)督，醫(yī)療資源的組織與調配及監(jiān)管醫(yī)療服務機構。第三，醫(yī)療服務機構按照醫(yī)保政策和醫(yī)療政策，負責為參保人員提供合格的醫(yī)療服務，接受人保局和衛(wèi)生局的監(jiān)督。

建議采取這樣的職能分工模式主要基于如下理由：第一，職能的內在需要。醫(yī)療保險不同于養(yǎng)老保險等其他社會保險項目，因為醫(yī)療保險涉及到社會保障制度和衛(wèi)生醫(yī)療制度。第二，資金管理的需要。醫(yī)療保險基金完全歸衛(wèi)生部門管理不符合基金管理收支兩條線的基本原則。衛(wèi)生部門管理醫(yī)療保險基金，有既是裁判員又是運動員之嫌，因為定點醫(yī)療服務機構大都是衛(wèi)生部門的下屬機構。

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責任編輯、校對：焦世玲endprint