肺浸潤性黏液腺癌3例CT診斷

李 遠，張孟超，紀 紅，劉云霞

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 放射線科，吉林 長春130033)

肺浸潤性黏液腺癌，以前稱為黏液性細支氣管肺泡癌，屬于浸潤性腺癌的變異體，以新增微乳頭為主，具有較強的侵襲能力，臨床上并不多見，根據(jù)報道，約占肺腺癌0.14%，而且大多數(shù)病例初期極易被誤診為肺炎、肺結(jié)核及其他肺部彌漫性病變，因而未得到及時治療?，F(xiàn)收集2012年我院經(jīng)術(shù)后病理證實為肺浸潤性黏液腺癌的3例患者，結(jié)合臨床及影像資料進行分析。

1 臨床資料

個案一：患者女性，75歲，因咳黃褐色痰伴頭暈5天，血壓為200/100 mmHg入院，在當?shù)蒯t(yī)院攝X片，行胸部CT檢查，示：右肺下葉近肺門旁可見類圓形團塊狀軟組織密度影，邊界不清，呈分葉狀，密度不均；右肺中、下葉可見大片狀實變影；余肺實質(zhì)內(nèi)未見異常密度影。右肺下葉支氣管閉塞，余氣管、各支氣管開口通暢(見圖1)。免疫組化：CK7(+)，TTF-1(弱+)，Ki67(10%+)。術(shù)后病理所示：右肺中下葉浸潤性黏液腺癌，肺中分化黏液腺癌，未侵及胸膜(圖4)。

個案二：患者女性，67歲，患者因一個半月前體檢，發(fā)現(xiàn)右上肺占位性病變，行CT檢查，示：右肺上葉近胸膜下區(qū)可見片狀密度增高影，邊緣尚清，其內(nèi)看見空洞，與周圍胸膜分界不清(圖2)，于我院應(yīng)用拜復(fù)樂2周，復(fù)查胸部CT未見好轉(zhuǎn)，遂行PET-CT檢查，示：右肺上葉前段近胸膜處一結(jié)節(jié)影，大小約為3.7 cm×4.8 cm×3.5 cm,與臨近胸膜相連，PET可見該病灶呈淺淡反射性濃聚，SUV為1.8，提示右肺上葉前段占位，后行胸腔鏡下右肺上葉根治術(shù)，術(shù)后病理回報：浸潤性黏液腺癌，累及胸膜，腫物大小為5 cm×4.5 cm×3.5 cm。

個案三：患者男性，47歲，緣于一個月前無明顯誘因出現(xiàn)左髖部疼痛，行走時疼痛加重，休息后好轉(zhuǎn)。行左髖腫物穿刺活檢：穿刺纖維及骨組織內(nèi)癌組織浸潤性生長，免疫組化標記結(jié)果提示可能來自肺或甲狀腺。遂行胸部CT，示：左肺上葉前段可見結(jié)節(jié)狀密度增高影，有分葉，邊界尚清，大小約為1.9 cm×1.9 cm×1.5 cm，左肺門可見多個腫大融合淋巴結(jié)影。術(shù)后病理回報：浸潤性黏液腺癌，未侵及胸膜，腫物大小為3.5 cm×2.3 cm×1.7 cm。

圖1 胸部CT(右肺下葉可見類圓形團塊狀軟組織密度影，邊界不清，密度不均，CT值約為45HU)

圖2 胸部CT(右肺上葉近胸膜下區(qū)可見片狀密度增高影，邊緣尚清，其內(nèi)可見空洞)

圖3 胸部CT(左肺上葉前段可見結(jié)節(jié)狀密度增高影，邊緣可見分葉，左肺門可見多個腫大融合淋巴結(jié)影)

圖4 肺黏液腺癌病理形態(tài)特點(×40)

2 討論

黏液腺癌多見于消化道，原發(fā)于肺部的黏液腺癌不常見[1]。肺腺癌可能來源于具有多向分化潛能的干細胞，由于分化微環(huán)境不同而產(chǎn)生不同類型黏液[2]。肺浸潤性黏液性腺癌是肺腺癌的一種特殊類型。按WHO2011年《國際肺癌研究協(xié)會/美國胸科協(xié)會/歐洲呼吸學會肺腺癌國際多學科分類》，肺浸潤性黏液腺癌(以前稱為黏液性細支氣管肺泡癌)屬于浸潤性腺癌的變異體，以新增微乳頭為主，具有較強的侵襲能力，易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，相比于其他肺腺癌亞型，預(yù)后較差[3-5]。肺浸潤性黏液性腺癌常呈多中心，累及多肺葉或者雙側(cè)肺。本文三例病例結(jié)合相關(guān)文獻，肺浸潤性黏液腺癌女性略多見(58%)，發(fā)病年齡跨度大(15-81歲)，平均發(fā)病年齡為63歲。肺浸潤性黏液腺癌臨床表現(xiàn)并不明顯，在早期常常無臨床癥狀，一般因體檢發(fā)現(xiàn)肺部病變或有遠處轉(zhuǎn)移病灶時發(fā)現(xiàn)，如本文第三例因遠處髖骨轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)及第二例體檢時發(fā)現(xiàn)。因浸潤性黏液腺癌的癌細胞內(nèi)外可見大量黏液,細胞外黏液形成大小不等的黏液湖,黏液量的多少不等，相應(yīng)的胸部CT可顯示不同的影像學表現(xiàn)。結(jié)合第一例與第二例患者CT表現(xiàn)，病灶為較低實質(zhì)密度影，CT值約25HU，低于中央型肺癌，第一例病例表現(xiàn)為右肺下葉近肺門旁團塊狀軟組織密度影，呈分葉狀；右肺中、下葉可見大片狀實變影；第三例病例CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀密度增高影，有分葉，邊界尚清；文獻報道當分泌的黏液量較多時，肺泡內(nèi)含有大量黏液[6]，CT表現(xiàn)為雙肺大片實變灶，腫物形狀多表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)影或類圓形團塊狀影，可呈輕度分葉，密度均勻或不均勻；可見支氣管充氣征，或伴粟粒狀的周邊肺實質(zhì)播散，大小>3 cm、浸潤范圍>0.5 cm[7]，第一例、第三例病例CT表現(xiàn)與此相符。第2例病例CT表現(xiàn)為上葉近胸膜下區(qū)可見結(jié)節(jié)狀密度增高影，邊緣尚清，其內(nèi)看見空洞，鄰近胸膜相連，有相關(guān)文獻報道當分泌的黏液量較少時，雙肺可見片狀模糊影[6，7]，易考慮為肺部感染，有時雙肺可見胸腔積液。

肺浸潤性黏液腺癌表現(xiàn)多樣，臨床易將肺浸潤性黏液腺癌誤診為中央型肺癌、肺炎、肺結(jié)核等[2],具有一定的隱匿性和特殊性，容易延誤診治。肺浸潤性黏液腺癌女性略多見(58%)，CT表現(xiàn)大部分實變，可見支氣管充氣征，常見多灶性或多葉性表現(xiàn)，或伴粟粒狀的周邊肺實質(zhì)播散，大小>3 cm、浸潤范圍>0.5 cm。當黏液分泌較多時，腫物形狀多表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)影或類圓形團塊狀影，極難與中央型肺癌相鑒別，此時可采用支氣管鏡活檢來明確診斷。肺炎患者可見于任何年齡段，多有明確現(xiàn)病史，臨床癥狀可有發(fā)熱、咳嗽咳痰，查體亦可對病情診斷有一定幫助，CT表現(xiàn)多為片狀稍高密度影，邊緣模糊[9]，經(jīng)過一段時間抗炎治療，病灶可明顯變小或消失。浸潤型肺結(jié)核患者多見于青壯年，典型臨床表現(xiàn)為乏力、盜汗、低熱，CT表現(xiàn)病灶多發(fā)生在雙肺上葉尖段及下葉背段，病灶表現(xiàn)多樣，可呈斑片狀、條索狀、結(jié)節(jié)狀、粟粒狀，密度均勻或不均勻，邊緣清楚或模糊，可見有鈣化、空洞、支氣管氣相、支氣管擴張等表現(xiàn)[10]。肺浸潤性黏液腺癌也需要與肺腺癌其他類型進行鑒別。原位肺腺癌，CT表現(xiàn)通常為非實性，但可為部分實性或泡樣(內(nèi)部為小的散在的低密度點)；微浸潤肺腺癌，CT表現(xiàn)主要為非實性，含有小的(<5 mm)中央實性成份；貼壁生長為主的腺癌(非黏液型)，CT表現(xiàn)通常為部分實性，但可以為非實性，偶爾為泡樣；腺泡、乳頭、微乳頭或?qū)嵭詾橹鞯南侔┘淤N壁生長成分，CT表現(xiàn)通常為實性，但可以包括小的非實性成分[5，7，8]。

肺浸潤性黏液腺癌CT檢查雖具有一定特點，但不能確診，須依靠病理檢查才能確診。因此有必要對該病作更加深入的研究，了解其特點，為臨床診斷治療提供一定的幫助。

綜上所述，肺浸潤性黏液腺癌CT表現(xiàn)多樣，當黏液腺癌的癌細胞分泌的黏液量較多時，雙肺大片實變灶，腫物形狀多表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)影或類圓形團塊狀影，可呈輕度分葉，密度均勻或不均勻；當分泌的黏液量較少時，雙肺可見片狀模糊影，為單發(fā)或多發(fā)灶。CT成像能顯示肺浸潤性黏液腺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)表現(xiàn)以及對鄰近結(jié)構(gòu)的侵犯情況，對指導(dǎo)醫(yī)生盡早做出診斷及治療有一定的意義。

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