甲狀旁腺腺瘤并發(fā)棕色瘤1例

苗 兵

(樺甸市人民醫(yī)院 放射線科，吉林 樺甸132400)

1 臨床資料

患者：女 59歲。雙下肢疼痛4-5年，伴雙下肢不完全性骨折多處一年余(經(jīng)放射線DR片診斷均為病理性骨折)近期有明顯加重趨勢。另有膽系及泌尿系結石病史。臨床查體：左頸部局部輕度隆起，無明顯壓痛。彩色多普勒超聲診斷：左側甲狀腺下極偏后側結節(jié)性腫塊，邊緣光滑清晰。血液生化學檢查：血鈣：3.53 mmol/L(2.10-2.70 mmol/L)，血磷：0.75 mmol/L (0.9-1.34 mmol/L)，堿性磷酸酶：930 mmol/L(15-115 mmol/L)，甲狀旁腺素(PTH)：640 pg/ml (11-67 pg/ml)。CT檢查結果：平掃 左側甲狀腺下極后部偏外側見一軟組織密度腫塊，邊緣清晰，密度均勻。密度近似于血管密度。前緣甲狀腺組織受壓推移，內(nèi)側氣管輕度受壓(圖1a)。下頜骨左支偏后側骨質(zhì)內(nèi)見囊性骨破壞區(qū)，周圍軟組織未見明顯異常(圖1d、圖1e)。 增強 左側甲狀腺下極后部偏外側腫塊可見輕度均一強化改變(圖1b、圖1c)。 病理診斷：甲狀旁腺腺瘤繼發(fā)棕色瘤(圖2)。

圖1 CT掃描結果 a前緣甲狀腺組織受壓推移，內(nèi)側氣管輕度受壓。b、c增強 左側甲狀腺下極后部偏外側腫塊可見輕度均一強化改變。d、e下頜骨左支偏后側骨質(zhì)內(nèi)見囊性骨破壞區(qū)，周圍軟組織未見明顯異常。f另一甲狀旁腺癌病例：左側甲狀旁腺區(qū)見一形態(tài)略不規(guī)則密度不均腫塊影，內(nèi)見小點狀鈣化影，病灶與鄰近組織分界不清，并向鄰近組織浸潤。

圖2 甲狀旁腺腺瘤繼發(fā)棕色瘤(×20)，腫瘤細胞主要由嗜酸性細胞及水樣細胞構成，細胞界限較清楚，核分裂像缺乏，無核仁。瘤體內(nèi)有大量淋巴細胞浸潤。

2 討論

甲狀旁腺腺瘤是引起原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的常見疾病，女性患者多見[1]，以單發(fā)為主，多發(fā)者少見，2個以上的多發(fā)性甲狀旁腺腺瘤僅占1%-4%，好發(fā)于下部甲狀旁腺(本病例為左側下部甲狀旁腺腺瘤)，6%-10%的甲狀旁腺腺瘤可位于胸腺、心包或食管后。病理學表現(xiàn)：甲狀旁腺腺瘤體積一般較小，重量約：0.5-5.0 g，也可大至10-20 g(正常甲狀旁腺每個平均重量約：25 mg)，有完整包膜，鏡下主要為主細胞，呈彌漫性或條索狀排列，有時形成腺腔或濾泡狀，有時也可見灶狀分布的水樣透明細胞及嗜酸細胞，間質(zhì)較少[2,3]。生化指標改變：①血清總鈣量增高。②尿鈣量增高。③血清甲狀旁腺素(PTH)常明顯高于正常值[4]。影像學表現(xiàn)：①超聲：甲狀旁腺腺瘤的典型表現(xiàn)為回聲均勻，分界清楚的腫塊，回聲較甲狀腺低，瘤體內(nèi)有時可發(fā)生囊變出血等。②CT：如瘤體直徑大于1 cm時，CT不難發(fā)現(xiàn)，腫瘤大部分發(fā)生于甲狀腺下極附近的氣管食管旁溝內(nèi)，移位的甲狀旁腺腺瘤可位于頸根處、前上縱膈或胸骨后。一般呈圓形或類圓形，密度與鄰近的血管、淋巴結密度相仿，與周圍組織相對界限清楚，增強掃描有明顯強化，與周圍組織界限更為清楚[5]。腺瘤較少發(fā)生鈣化，如發(fā)生鈣化應與甲狀旁腺腺癌相鑒別。③MRI：與正常甲狀腺比較，甲狀旁腺腺瘤T1WI常為等信號或低信號，T2WI為高信號，注射Gd-DTPA后病灶明顯強化。

棕色瘤是甲狀旁腺功能亢進激發(fā)的骨病之一，甲狀旁腺功能亢進時引起破骨細胞的數(shù)量和活性增加，致使局部骨組織溶解吸收[6]，代之以纖維結締組

織。骨溶解區(qū)不斷擴大形成囊樣骨質(zhì)缺損，其內(nèi)的纖維結締組織變性、出血伴有含鐵血黃素沉著，囊內(nèi)的組織即呈棕褐色故稱之為棕色瘤。X線及CT表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為全身性骨密度減低，骨膜下骨皮質(zhì)吸收(是本病的重要征象)，晚期骨質(zhì)內(nèi)可見大小不等，單發(fā)或多發(fā)的囊性透光區(qū)，邊緣清晰。較大的骨質(zhì)缺損不僅有膨脹性表現(xiàn)，而且容易合并病理骨折。本例患者左側下頜骨及雙側下肢骨骼均可見膨脹性囊性透光區(qū)(為繼發(fā)棕色瘤)[7]。主要與甲狀旁腺增生、甲狀旁腺癌等鑒別。其中甲狀旁腺增生多見于30歲以上女性，早期癥狀不典型，出現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進時方能引起臨床重視。影像學表現(xiàn)：通常以多個腺體發(fā)生為主，單個腺體增生時影像難以鑒別，超聲、CT、MRI及核醫(yī)學等綜合影像學檢查能夠有效地提高甲狀旁腺增生患者腺體病變的檢出率。甲狀旁腺癌(圖f)多呈較大腫塊，密度不均勻，易出現(xiàn)鈣化。腫塊較大時可推壓鄰近組織并與之分界不清。較大的甲狀旁腺腫塊內(nèi)見鈣化，對診斷甲狀旁腺癌有輔助作用。增強后甲狀旁腺癌呈不均勻性強化。腫瘤侵犯甲狀腺等鄰近組織或出現(xiàn)頸部淋巴結轉移應考慮甲狀旁腺癌。單發(fā)棕色瘤與骨囊腫、骨巨細胞瘤在影像學上鑒別困難，前者常有全身骨質(zhì)疏松改變，結合血鈣、血磷、堿性磷酸酶及甲狀旁腺素等生化檢查可鑒別。發(fā)生在下頜者應與造釉細胞瘤相鑒別[7]。另外原發(fā)甲狀旁腺功能亢進繼發(fā)的棕色瘤病因解除后棕色瘤所致的骨缺損可自行修復。

參考文獻：

[1]梁 鵬，汪衛(wèi)中，趙冬青，等.甲狀旁腺腺瘤引發(fā)棕色瘤的影像學診斷[J].醫(yī)療裝備，2012,25(01)：24.

[2]Juan Rosai.主譯：回允中.甲狀旁腺腺瘤[A].外科病理學[C].第9版.北京：北京大學出版社，2006:598.

[3]徐克武，楊學鋒，強勝林,等.甲狀旁腺機能亢進棕色瘤誤診1 例[J].中國骨傷,2009,2(9):667.

[4]葉任高.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥[A].內(nèi)科學[C].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:777

[5]白人駒.甲狀旁腺病變[A].醫(yī)學影像診斷學[C].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:216.

[6]王 麗，周偉生.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進合并多發(fā)棕色瘤一例[J].臨床放射學雜志,2010,29(4)：562.

[7]白人駒.內(nèi)分泌性骨病[A].醫(yī)學影像診斷學[C].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:744-747.