兒童重癥支原體肺炎在支氣管鏡下表現(xiàn)的特征分析

陳 雷，張 俐，王麗娜，梁 航，孟繁崢

(吉林大學第一醫(yī)院 小兒呼吸二科，吉林 長春130021)

支原體肺炎是兒科常見的呼吸系統(tǒng)疾病。近幾年來，臨床上重癥支原體肺炎患兒數(shù)量呈遞增趨勢。重癥支原體肺炎其臨床表現(xiàn)特殊，免疫紊亂明顯，單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)脂類抗生素治療療效欠佳[1]。支氣管鏡術(shù)是重癥支原體肺炎診治的重要手段，現(xiàn)將我院43例重癥支原體肺炎的支氣管鏡下特點進行介紹及分析。

1 材料與方法

1.1 對象

入選標準均符合《實用兒科學》第7版肺炎診斷標準[2]；起病4周內(nèi)雙份血清支原體抗體的滴度升高有4倍以上；符合重癥支原體肺炎診斷標準[3]。3項中任意一條：經(jīng)規(guī)范的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，仍持續(xù)高熱超過10天以上，伴有劇烈咳嗽；影像學表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)大葉高密肺實變，合并中、大量胸腔積液，甚至出現(xiàn)壞死性肺炎表現(xiàn)，或表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性間質(zhì)性肺浸潤；合并肝臟、心肌等肺外臟器損害。

統(tǒng)計我院2012年1月 -2013年7月住院患兒滿足上述重癥支原體肺炎診斷標準并行支氣管鏡檢查治療術(shù)的患兒共43例，其中男性23例，女性20例；0-3歲7例，4-6歲18例，7-15歲18例，平均年齡(6.23±2.94)歲。均在入院后1-5d內(nèi)經(jīng)患兒家長同意進行支氣管鏡進行診治。共行纖維支氣管鏡介入治療66次，23例1次、17例2次、3例3次，包含支氣管鏡高壓球囊擴張術(shù)14次，12例1次、2例2次。

1.2 方法

電子支氣管鏡采用Olympus BF XP-260F型號(外徑為2.8 mm)或Olympus BF-P260F型號(外徑為4.0 mm)。麻醉方法均采用1%利多卡因行局部麻醉，進鏡前在鼻腔和咽喉部反復(fù)噴霧行局部表面麻醉，待麻醉生效后，行支氣管鏡檢查，進鏡采取利多卡因“邊麻邊進”的氣管內(nèi)局部黏膜表面麻醉的方法。經(jīng)鼻插入支氣管鏡，經(jīng)孔道于聲門處注入1%利多卡因0.5-1.0 ml，再于聲門后氣道內(nèi)滴入0.5-1.0 ml行黏膜表面麻醉，依次觀察鼻、咽喉、氣管以及支氣管各亞段黏膜形態(tài)學變化并記錄，同時給予鼻導管吸氧，氧流量可為1-2 L/min。局部痰液粘稠或分泌物較多者，可注入適量氨溴索，黏膜充血、水腫明顯者給予布地奈德灌洗。如需灌洗檢測可用0.9% 氯化鈉溶液根據(jù)患兒的體重進行支氣管灌洗。采用吸引器以 100-150 mm Hg的負壓將液體抽回，送至實驗室涂片及培養(yǎng)。氣道狹窄者給予球囊擴張術(shù)治療，痰栓堵塞氣道者應(yīng)用活檢鉗或異物鉗清除痰栓。

2 結(jié)果

2.1 患兒鏡下支氣管黏膜形態(tài)學表現(xiàn)

43例患兒病變部位均可見黏膜充血水腫并有黏性分泌物附著。其中葉或段支氣管開口狹窄15例(34.88%)，縱行皺褶14例(32.56%)，黏膜濾泡樣增生11例(25.58%)，黏液栓致開口栓塞9例(20.93%)，葉或段支氣管開口變形3例(6.98%)，支氣管軟化1例(2.33%)。見圖1-6。

圖1 支氣管開口狹窄 圖2 支氣管黏膜縱行皺褶 圖3 支氣管黏膜濾泡樣增生

圖4 支氣管開口黏液栓栓塞 圖5 支氣管開口變形 圖6 支氣管軟化

2.2 肺泡灌洗液涂片及培養(yǎng)結(jié)果

43例患兒肺泡灌洗液涂片中，5例為革蘭氏陽性球菌、1例為革蘭陰性桿菌；2例患兒肺泡灌洗液培養(yǎng)分別為草綠色鏈球菌、陰溝腸桿菌。

3 討論

肺炎支原體是介于病毒和細菌之間的一種特殊微生物。肺炎支原體感染導致的支原體肺炎病情較輕，呈自限性，或者應(yīng)用大環(huán)內(nèi)脂類抗生素治療療效良好。但是，近年來重癥支原體肺炎的比例大幅度增加，大多數(shù)患兒病程遷延，表現(xiàn)為肺部大片實變、合并肺不張、大量胸腔積液，可遺留肺不張、支氣管擴張、閉塞性支氣管炎、閉塞性細支氣管炎等肺部后遺癥，而且常常伴隨肺外表現(xiàn)，如腦炎、心肌炎等，嚴重影響患兒身心健康和生活質(zhì)量，甚至病情嚴重可危及生命[4]。傳統(tǒng)的診斷及治療方法不能完全解決重癥支原體肺炎的上述問題，隨著近年來兒童介入肺科學技術(shù)的發(fā)展，兒童支氣管鏡成為診治重癥支原體肺炎的重要工具[5]。本研究主要從鏡下表現(xiàn)來探討支氣管鏡檢查對重癥支原體肺炎的診斷作用。本研究結(jié)果顯示了支氣管鏡下重癥支原體肺炎的主要特點有支氣管黏膜嚴重充血水腫，黏性分泌物附著，管腔開口炎癥性狹窄、管腔開口變形等。這些表現(xiàn)的機制主要考慮與肺炎支原體感染導致的病理改變有關(guān)。肺炎支原體感染所致的病變部位主要位于支氣管上皮細胞，其表面上的一種特異性蛋白P1可與呼吸道上皮細胞黏附，導致纖毛功能性障礙；同時導致支氣管周圍大量炎性細胞浸潤，并擴散到周圍的間質(zhì)。最終使細支氣管發(fā)生水腫、潰瘍甚至肺泡上皮脫落和氣道黏液栓塞等[6]。而支氣管黏膜的局部彌漫過度腫脹可形成濾泡樣增生、縱行皺褶樣、支氣管開口狹窄、支氣管開口變形等多樣表現(xiàn)。本研究有1例重癥肺炎支原體患兒發(fā)生了支氣管軟化，考慮當氣道黏膜損傷進一步加重時，甚至可以累及黏膜下軟骨組織。

據(jù)有關(guān)文獻報道[7]，在疾病早期MP抗體陰性時即可觀察到黏膜濾泡樣增生，與后期MP抗體轉(zhuǎn)陽性的符合率可達100%。因此該表現(xiàn)可能為肺炎支原體感染急性期氣道黏膜的特異性損害，黏膜濾泡樣增生的持續(xù)存在提示MP感染或呼吸道炎性反應(yīng)未控制。為臨床上臨床表現(xiàn)不典型以及血清抗體為陰性的支原體肺炎患兒早期診斷及治療及時提供了依據(jù)。黏液性分泌物常與黏膜濾泡樣增生伴隨出現(xiàn)，隨著疾病進展可呈黏稠條形阻塞，不易吸收，后期可形成黏液栓[8]，也是造成臨床上肺不張的病理基礎(chǔ)[8]。這些表現(xiàn)在臨床上可幫助醫(yī)生評估患兒病情及治療效果。此外，肺泡灌洗液涂片及培養(yǎng)可及早發(fā)現(xiàn)是否合并其他病原感染，為醫(yī)生及時調(diào)整抗生素提供依據(jù)。

因此肺炎支原體感染的支氣管黏膜改變有其特異性，支氣管鏡檢查在診斷重癥支原體肺炎方面具有重要的參考價值。

參考文獻：

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[4]張永明,劉秀云,江載芳.兒童肺炎支原體肺炎合并肺不張發(fā)病率及預(yù)后研究[J].中國實用兒科雜志,2010,(02):143.

[5]蔣俊曄,曹蘭芳.兒童肺炎支原體肺炎治療的研究進展[J].臨床兒科雜志,2009,27(7):692.

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