糖尿病患者泌尿道感染病原菌及耐藥性分析

王欣悅，郭 暉*，王月娟，石 珊

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 1.內(nèi)分泌科;b.兒科，吉林 長春130021；2.吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院)

糖尿病是一種常見、多發(fā)的代謝性疾病，患有糖尿病者均伴有免疫功能紊亂，尿液中較多的葡萄糖有利于細(xì)菌的生長、繁殖，并且高濃度的血糖會減弱中性粒細(xì)胞的吞噬和殺菌能力，故泌尿道感染是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥。為了解糖尿病患者合并泌尿道感染病原菌分布及其耐藥情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，對我院2011年1月-2012年12月住院糖尿病合并泌尿道感染患者尿培養(yǎng)結(jié)果及藥敏情況進(jìn)行了回顧性研究。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇我院2011 年1月-2012年12月住院糖尿病合并泌尿道感染患者217例，分析尿標(biāo)本病原學(xué)檢測結(jié)果，對病原菌種類分布和耐藥性進(jìn)行分析。

1．2 細(xì)菌分離鑒定

臨床科室負(fù)責(zé)采集和運(yùn)送病人尿標(biāo)本，按規(guī)范操作方法留取尿樣，及時(shí)送本院檢驗(yàn)科進(jìn)行病原學(xué)檢驗(yàn)。按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[1]規(guī)定的操作方法，用BS-180S二氧化碳細(xì)胞培養(yǎng)箱(山東興華醫(yī)療器械有限公司)，對尿樣進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)和分離，作出細(xì)菌種類鑒定。

1．3 藥敏試驗(yàn)

所有檢出的病原菌都同時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，選擇臨床常用抗菌藥物種類，采用PhoenixTM100BD鳳凰鑒定/藥敏儀器(美國BD公司)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，儀器系統(tǒng)自動讀取試驗(yàn)結(jié)果。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

217例患者均符合2006年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h 血糖≥11．1 mmol/L。同時(shí)符合2004 年中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會制定的泌尿道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)≥105/ml:清潔離心中段尿沉渣顯微鏡下白細(xì)胞>10個(gè)/HP。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢測結(jié)果

在調(diào)查期間共對217例送檢尿樣進(jìn)行了檢測，培養(yǎng)出致病菌237株，其中革蘭陰性菌占73%，大腸埃希菌居首位[3]，占所有患者的57.38%；革蘭陽性菌占21.1 %，真菌占5.91%(表1)。

2.2 藥敏試驗(yàn)結(jié)果

藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明，尿標(biāo)本中分離的革蘭陰性菌對亞胺培南、美洛配能、頭孢西丁與哌拉西林/他唑巴坦等抗菌藥物較敏感，對大多數(shù)頭孢類及氟喹諾酮類抗菌藥物普遍耐藥，但氟喹諾酮類抗生素中的莫西沙星耐藥率較低(表2)。

革蘭陽性菌對替考拉寧、利奈唑胺、呋喃妥因、夫西地酸、四環(huán)素等抗菌藥物較敏感，對萬古霉素?zé)o耐藥，但對氨芐西林、紅霉素、克林霉素、利福平、青霉素等抗菌藥物耐藥率較高(表3)。

真菌對氟胞嘧啶、伏立康唑、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑耐藥率均為0，敏感性較高。

表1 217例糖尿病泌尿道感染病原菌分布

表2 革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物藥敏試驗(yàn)結(jié)果

表3 革蘭陽性桿菌對常用抗菌藥物藥敏試驗(yàn)結(jié)果

3 討論

糖尿病患者的高血糖水平有利于細(xì)菌在其高濃度葡萄糖組織中的生長，高血糖環(huán)境不利于白細(xì)胞的趨化和對細(xì)菌的吞噬，同時(shí)血清調(diào)理素的活性在高血糖下明顯降低，以及糖尿病患者自然殺傷細(xì)胞活性及CD4/CD8降低，機(jī)體的殺傷細(xì)菌能力降低，也容易并發(fā)感染，尤其更容易出現(xiàn)產(chǎn)氣腸桿菌類所致尿路感染，容易出現(xiàn)腎周膿腫和感染性休克，所以對于糖尿病并發(fā)尿路感染的患者應(yīng)更加重視[4]。

本研究顯示住院2型糖尿病患者合并泌尿道感染病原學(xué)檢查革蘭陰性菌占73%，革蘭陽性菌占21.1%，真菌占5.91%，上述結(jié)果與2010年Moahnarin等[5]研究的非糖尿病患者合并泌尿道感染病原學(xué)檢查結(jié)果相近，但研究顯示的革蘭陰性菌中大腸埃希菌所占比例為57.38%，明顯高于Moahnarin等研究的大腸埃希菌所占比例(42.5%)。分析上述結(jié)果產(chǎn)生的原因?yàn)榇竽c埃希菌主要來自腸道，而糖尿病患者腸道防御機(jī)制明顯下降，容易合并內(nèi)源性感染，我們推測上述原因可能為2型糖尿病患者大腸埃希菌為泌尿道感染的主要致病菌的原因。關(guān)于革蘭陰性桿菌耐藥機(jī)制，Peleg AY等[6]指出，目前已知的革蘭氏陰性桿菌耐藥機(jī)制可能為細(xì)胞外膜孔道蛋白減少、產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶、流出泵增強(qiáng)表達(dá)、存在抗生素修飾酶、作用靶點(diǎn)突變、核糖體突變或者修飾、代謝旁路機(jī)制和脂多糖突變有關(guān)，但具體機(jī)制仍不明確。而本研究結(jié)果顯示：革蘭陰性菌對亞胺培南、美洛配能、頭孢西丁與哌拉西林/他唑巴坦等抗菌藥物較敏感，對大多數(shù)頭孢類及氟喹諾酮類抗菌藥物普遍耐藥，但氟喹諾酮類抗生素中的莫西沙星耐藥率較低，這對臨床中治療2型糖尿病合并泌尿道感染抗生素的選擇提供了重要的用藥依據(jù)。

本次研究結(jié)果提示腸球菌感染為2型糖尿病患者合并泌尿道感染的主要病原菌，僅僅次于革蘭陰性菌，與非糖尿病患者合并泌尿道感染結(jié)論一致。在非糖尿病患者尿路感染革蘭陽性致病菌中以腸球菌較多見，因腸球菌廣泛存在于消化道內(nèi)，容易成為機(jī)會性致病菌，腸球菌對許多抗菌藥物表現(xiàn)為固有耐藥，對青霉素類藥物敏感性差，對頭孢類藥物耐藥，萬古霉素對腸球菌較少耐藥，可單獨(dú)用于治療尿路感染，大部分腸球菌對呋喃妥因敏感，故可用于膀胱沖洗以預(yù)防和治療尿路感染[7]；在糖尿病患者泌尿道感染中萬古霉素被認(rèn)為是治療革蘭陽性菌的最有效藥物之一，研究未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素發(fā)生耐藥情況，革蘭陽性菌對氨芐西林、紅霉素、克林霉素、利福平、青霉素耐藥率較高，而對替考拉寧、利奈唑胺、呋喃妥因、夫西地酸、四環(huán)素的耐藥率較低，故可供經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)選擇。

本研究中培養(yǎng)出14株真菌，數(shù)量較少，所占比例僅5.91%，通過研究發(fā)現(xiàn)，在217例糖尿病中有14例表現(xiàn)出存在真菌感染，除1株處于中介以外，其余13株真菌均未見耐藥株。糖尿病患者免疫力低下，容易并發(fā)真菌感染，對糖尿病感染不易治愈，長期使用廣譜抗菌藥物、年齡大、營養(yǎng)狀況差者需警惕真菌感染可能，可選用氟胞嘧啶、伏立康唑、兩性霉素B、伊曲康唑、氟康唑等抗真菌藥物。

在預(yù)防和治療糖尿病患者泌尿道感染時(shí)，首先要增強(qiáng)糖尿病患者自身免疫力，把血糖嚴(yán)格控制在合理范圍，這樣可以降低泌尿道感染的發(fā)生率及提高泌尿道感染的治愈率；其次醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物使用的規(guī)范化管理及提高臨床醫(yī)生合理用藥的意識，對感染標(biāo)本及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以病原學(xué)檢查及藥敏結(jié)果為依據(jù)合理選擇抗菌藥物,以控制耐藥菌株的進(jìn)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程(第3版)[M].南京：東南大學(xué)出版社，2006:754-869.

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[5]楊 青，陳 曉，孔海深，等．Mohnarin 2010年度報(bào)告：尿標(biāo)本細(xì)菌耐藥監(jiān)測[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(3)：476．

[6]Peleg AY,Hooper DC.Hospital-acquired infections due to gram-negative baeteria[J]．N Engl J Med,2010,362:1804．

[7]Pitout JD.Extraintestinal pathogenic Escherichia coli:an update on antimicrobial resistance,laboratory diagnosis and treatment[J].Expert Rev Anti Infect Ther,2012,10(10):1165.