術(shù)中不同血紅蛋白濃度對手術(shù)安全和預(yù)后的影響分析

徐 鈞,孟慶和,沈曉覽，郭 楓

(1.上海電力醫(yī)院 外科,上海200050;2.上海仁濟(jì)醫(yī)院)

輸血是臨床上對患者進(jìn)行治療和搶救時(shí)常用的重要手段，特別是在外科手術(shù)中的應(yīng)用尤其廣泛，在現(xiàn)代外科醫(yī)療技術(shù)中具有不可替代的作用。但是，輸血在發(fā)揮治療作用的同時(shí)，也可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)和并發(fā)癥。制定科學(xué)、合理、安全、及時(shí)的血液供應(yīng)方案是臨床醫(yī)生面臨的重要課題之一[1]。近年來，我國相繼出臺了多項(xiàng)有關(guān)血液制品安全質(zhì)量控制的法律法規(guī)，世界衛(wèi)生組織在《輸血服務(wù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理計(jì)劃》中也指出輸血機(jī)構(gòu)應(yīng)建立一個(gè)覆蓋生產(chǎn)和服務(wù)所有過程并持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)量管理體系，這都使我國的輸血質(zhì)量管理工作有了較大的進(jìn)步[2]。然而，血液制品質(zhì)量的提高不代表輸血就是絕對安全的，輸血導(dǎo)致的不良反應(yīng)仍然在臨床上十分多見。醫(yī)學(xué)工作者將受血者在輸全血或成分血過程中或以后發(fā)生的不能用原發(fā)疾病解釋的癥狀稱為輸血不良反應(yīng)，在輸血時(shí)，患者可能發(fā)生多種不良反應(yīng)，隨著血型檢測技術(shù)的發(fā)展和交叉配血的嚴(yán)格應(yīng)用，由血型不合引起的溶血性輸血反應(yīng)已經(jīng)較為少見，但非溶血性反應(yīng)仍較常見[3]。因此，探索安全、合理的輸血控制方案已成為醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的一個(gè)重要課題，本研究針對術(shù)中不同血紅蛋白濃度對手術(shù)安全和預(yù)后的影響進(jìn)行了分析，現(xiàn)將研究的具體情況報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2010年1月至2012年12月在上海仁濟(jì)醫(yī)院行氣管插管全身麻醉手術(shù)患者150例作為研究對象，其中，男性患者為89例，女性患者為61例，患者的年齡跨度為20至65歲，平均年齡為(46.2±8.6)歲，患者平均體重為(62.3±8.1)歲，接受胃腸部手術(shù)的患者有38例，接受肝膽部手術(shù)的患者有49例，接受胸科手術(shù)的患者有26例，接受泌尿外科手術(shù)的患者有9例，接受婦科手術(shù)的患者有28例，排除有肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p傷以及凝血功能障礙的患者?；颊叩腁SA分級均為Ⅰ至Ⅱ級。根據(jù)術(shù)中患者的血紅蛋白(Hb)濃度分別將其分為A組(100 g/L≤Hb<120 g/L)、B組(80 g/L≤Hb<100 g/L)和C組(70 g/L≤Hb<80 g/L)，每組各50例，三組患者在性別構(gòu)成、年齡、體重、ASA分級、手術(shù)種類方面的差異均無顯著性(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

三組患者均于術(shù)前30 min給予0.5 mg阿托品、0.1 g魯米那肌肉注射。入室后，對患者的血壓、心電圖和血氧飽和度等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，應(yīng)用1-2 mg咪唑安定、0.1-0.2 mg芬太尼、異丙酚(劑量為2 mg/kg)和維庫溴銨(劑量為0.1 mg/kg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，進(jìn)行快速氣管插管和機(jī)械通氣，術(shù)中采用異丙酚(劑量為每小時(shí)4至6 mg/kg)靜脈泵注和異氟醚(濃度為1%至2%)吸入進(jìn)行麻醉維持，并視患者情況間斷性追加芬太尼和維庫溴銨進(jìn)行麻醉維持。

1.3 觀察指標(biāo)

對三組患者在術(shù)前(T0)、手術(shù)步驟(如切除腫瘤、肺葉或部分肝葉時(shí))完成時(shí)(T1)、術(shù)畢(T2)、術(shù)后24 h(T3)、出院時(shí)(T4)的血常規(guī)、靜脈血乳酸值、動脈血?dú)獾戎笜?biāo)進(jìn)行觀察和比較，同時(shí)，對三組患者的術(shù)中總輸血量、輸血并發(fā)癥情況、住院時(shí)間和預(yù)后情況進(jìn)行觀察和比較。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同時(shí)點(diǎn)重復(fù)測量的觀察指標(biāo)先應(yīng)用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析進(jìn)行處理，而后利用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對差異有顯著性的效應(yīng)進(jìn)行兩兩比較，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 三組患者各時(shí)點(diǎn)觀察指標(biāo)的比較

重復(fù)數(shù)據(jù)的方差分析結(jié)果顯示，三組患者的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、Hb濃度、紅細(xì)胞比容(Hct)的組間差異和組內(nèi)差異均有顯著性(P<0.05)，三組患者的血乳酸濃度、pH值、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)的組間差異無顯著性(P>0.05)而組內(nèi)差異有顯著性(P<0.05)，三組患者的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)的組間和組內(nèi)差異均無顯著性(P>0.05)。進(jìn)一步的t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，三組患者在T1至T3時(shí)間點(diǎn)的RBC、Hb、Hct均較治療前顯著降低(P<0.05)，且C組的下降幅度顯著大于B組(P<0.05)，B組的下降幅度顯著大于A組(P<0.05)；三組患者在T1至T3時(shí)間點(diǎn)的血乳酸濃度較治療前顯著升高(P<0.05)，三組患者在T1至T2時(shí)間點(diǎn)的PaO2較治療前顯著升高(P<0.05)，而PH值和PaCO2均較治療前顯著降低(P<0.05)，具體結(jié)果見表1。

2.2 三組患者輸血情況、輸血并發(fā)癥、手術(shù)預(yù)后和住院天數(shù)的比較

A組患者的輸血量和發(fā)生蕁麻疹、發(fā)熱等輸血反應(yīng)的患者比例均顯著高于B組(P<0.05)，B組均顯著高于C組(P<0.05)；三組患者的術(shù)后切口感染或延遲愈合的發(fā)生率和住院天數(shù)無顯著性差異(P>0.05)。具體結(jié)果見表2。

表1 三組患者各時(shí)點(diǎn)觀察指標(biāo)的比較

注：與T0比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05；與B組比較，△P<0.05

表2 三組患者輸血量、輸血并發(fā)癥、手術(shù)預(yù)后和住院天數(shù)的比較

與A組比較，#P<0.05；與B組比較，△P<0.05

3 討論

輸血是用于緩解創(chuàng)傷或外科手術(shù)失血的最有效治療方法，但是，輸血同樣也有可能帶來很多不良反應(yīng)甚至危及患者生命安全[4]。許多學(xué)者主張對大量輸血措施實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化控制，即制定大量輸血治療方案(massive transfusion protocol，MTP)，其目的就是在保證療效的前提下盡量減少血液制品的輸注量、提高輸注效率并減少輸血并發(fā)癥的發(fā)生，其主要內(nèi)容包括濃縮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板和冷沉淀輸注的使用時(shí)機(jī)、劑量和目標(biāo)等等，雖然有些研究證實(shí)了MTP可減少血制品的使用總量、減少輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，但是由于是否啟動MTP主要依靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)性判斷，而且在實(shí)施過程中的診療標(biāo)準(zhǔn)不一致，血液成分的最佳輸注比例不明確，其有效性尚需進(jìn)一步的研究來證實(shí)[5]。相關(guān)調(diào)查研究結(jié)果顯示，目前臨床上發(fā)生的輸血反應(yīng)大多為過敏、發(fā)熱等非溶血性反應(yīng)或變態(tài)反應(yīng)，而溶血性反應(yīng)和輸血所致相關(guān)傳染病、細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)等嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，具有多次輸血史、妊娠史的患者和老年男性患者發(fā)生輸血不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較大[6]。有的研究報(bào)道結(jié)果顯示，輸血過敏反應(yīng)的發(fā)生率可高達(dá)80%，其次為非溶血性發(fā)熱、急性溶血反應(yīng)、含鐵血黃素沉著癥、遲發(fā)型溶血反應(yīng)等[7]。關(guān)于血液成分制品與輸血不良反應(yīng)的關(guān)系問題，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為成分輸血可降低輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率[8]，但是也有研究證實(shí)輸全血后的輸血不良反應(yīng)發(fā)生率雖然高于其他成分制品，但兩者之間的差異無顯著性。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，輸注紅細(xì)胞成分制品和血漿類制品后的輸血反應(yīng)發(fā)生率最高，均可高達(dá)50%，其次為輸注血小板類制品[9]，而輸注去白細(xì)胞血液可更加有效地降低輸血后不良反應(yīng)的發(fā)生率[10]?？傊谂R床上進(jìn)行輸血時(shí)，應(yīng)本著適當(dāng)采用成分輸血、鼓勵自身輸血、盡量減少不必要的輸血、增強(qiáng)工作人員責(zé)任心的原則開展工作，這樣才能達(dá)到合理化用血、保障輸血安全有效、確保受血者健康的目的[11]。

在過去的臨床實(shí)踐中，一般認(rèn)為，當(dāng)患者術(shù)中Hb濃度在80至100 g/L的情況下，可在保證患者術(shù)中和術(shù)后安全的前提下降低術(shù)中的輸血量[12]，但是關(guān)于輸血指征的選擇問題，學(xué)術(shù)界仍然沒有達(dá)成一致意見或形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。由于Hb濃度低于60 g/L時(shí)，機(jī)體將出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶減退、認(rèn)知功能障礙等癥狀，因此，應(yīng)確?；颊叩腍b濃度高于70 g/L水平。但是，有研究結(jié)果顯示，當(dāng)患者術(shù)中Hb濃度介于70至90 g/L之間時(shí)，其術(shù)后30 d存活率和多器官功能障礙的發(fā)生率與術(shù)中Hb濃度介于100至120 g/L的患者基本相當(dāng)。而且在年輕或病情較輕的患者，低Hb濃度反而可使其病死率和多器官功能障礙的發(fā)生率顯著降低，高Hb濃度反而可增加患者心肌梗死和肺水腫的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，三組患者的RBC、Hb、Hct水平雖然存在顯著的組間差異(P<0.05)，但是三組患者的術(shù)后切口感染或延遲愈合的發(fā)生率及住院天數(shù)等指標(biāo)無顯著性差異(P>0.05)，說明術(shù)中Hb水平較低患者的預(yù)后情況與術(shù)中Hb水平較高的患者基本相當(dāng)；三組患者的血乳酸濃度、pH值、PaCO2、PaO2的組間差異無顯著性(P>0.05)，說明術(shù)中Hb水平較低患者的血?dú)馇闆r、發(fā)生酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)中Hb水平較高的患者無顯著性差別，可確?；颊叩男g(shù)中安全；A組患者的輸血量和發(fā)生蕁麻疹、發(fā)熱等輸血反應(yīng)的患者比例均顯著高于B組(P<0.05)，B組均顯著高于C組(P<0.05)，說明術(shù)中使患者Hb濃度維持在較低水平可減少術(shù)中輸血量，并降低非溶血性輸血反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，術(shù)中使患者的Hb濃度維持在較低水平可減少術(shù)中輸血量、降低輸血反應(yīng)的發(fā)生率，且對患者的預(yù)后無不良影響，可確?；颊叩男g(shù)中安全。

參考文獻(xiàn)：

[1]韓麗影,遲佳慶,白安群,等.臨床科學(xué)輸血研究進(jìn)展[J].中國民康醫(yī)學(xué),2012,24(10):1242.

[2]陳興智,許建榮.醫(yī)院臨床輸血質(zhì)量管理及輸血資質(zhì)評審現(xiàn)狀與對策[J].臨床血液學(xué)雜志(輸血與檢驗(yàn)版),2013,26(10):735.

[3]高安平.輸血不良反應(yīng)分析及預(yù)防[J].中國藥物與臨床,2012,12(8):1111.

[4]Marcucci C,Madjdpour C,Spahn DR.Allogeneic blood transfusions:benefit,risks and clinical indications in countries with a low or high human development index[J].Br Med Bull,2004,70:15.

[5]王吉文,王 連,張 茂.創(chuàng)傷大量輸血治療方案的研究進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(1):79.

[6]袁 宏.128例臨床輸血不良反應(yīng)分析[J].臨床血液學(xué)雜志(輸血與檢驗(yàn)版),2013,25(4):245.

[7]馬紅麗.2009-2011年洛陽市5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)294例輸血不良反應(yīng)分析[J].中國輸血雜志,2013,26(3):159.

[8]袁志臣.輸血不良反應(yīng)112例原因分析[J].江蘇醫(yī)藥,2013,39(10):1215.

[9]羅 艷.成分輸血引起輸血不良反應(yīng)分析及預(yù)防措施[J].中國民族民間醫(yī)藥,2013,22(3):62.

[10]柳靜波.合理使用血液成分減少輸血反應(yīng)[J].中國輸血雜志,2012,25(S1):141.

[11]劉 芳,尹建平.嚴(yán)格控制輸血不良反應(yīng),強(qiáng)化輸血安全[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2011,8(1):89.

[12]陽世光,吳小東,周 靜,等.術(shù)中維持不同血紅蛋白濃度對中、老年腫瘤患者預(yù)后的影響[J].中國輸血雜志,2009,22(8):632.