淺談《傷寒論》姜附劑的3類配伍*

鄒旭峰 戴 維 郁保生

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007）

淺談《傷寒論》姜附劑的3類配伍*

鄒旭峰 戴 維 郁保生△

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007）

在《傷寒論》中，姜附配伍較為常見且富有特色，其配伍方式除了周知的干姜配伍生附、生姜配伍炮附外，尚有烏梅丸中運用到的干姜配伍炮附。3類配伍，各有側(cè)重，值得重視，仲景用干姜配伍生附，多為回陽救逆；用生姜配伍炮附，多為溫經(jīng)扶陽；而用干姜配伍炮附，則有溫臟祛寒之效，此亦可從后世醫(yī)家的遣方用藥中得到驗證。本文在歸納分析這3類配伍的方劑的同時，重點討論了較少使用的第3類配伍，希冀能為臨床辨證用藥提供一定的參考。

傷寒論 生姜 干姜 附子

《傷寒論》112方中，姜附配伍較為常見且富有特色。姜，有生姜、干姜之別；附，有生附、炮附之異。程扶生在《傷寒經(jīng)注·少陰溫散》中指出“干姜以佐生附為用，生姜少資熟附之散也”。誠如斯言，在《傷寒論》中干姜常與生附同見，而生姜則和炮附共用——但唯一例外的是烏梅丸，方中使用的是干姜和炮附 （因看法不一，故略去小青龍湯、理中丸的方后加減，以小青龍湯為例，有學(xué)者認(rèn)為“若噎，為外邪入里，飲停心下，氣滯飲阻，去發(fā)表的麻黃，加炮附子以溫陽散寒，行氣除飲”［1］，也有學(xué)者認(rèn)為“若噎，為水寒氣逆，可加吳茱萸、生姜、丁香之類，不必加附子，麻黃不可去”［2］）。

1 干姜生附，回陽救逆

《傷寒論》中干姜、生附并見的有8首方，皆屬四逆湯類方（見表1）。四逆湯為回陽救逆代表方，方中生附溫腎回陽，干姜溫中散寒，主治少陰寒化證之四肢逆冷，“附子辛熱，直走下焦，大補(bǔ)命門之真陽，故能治下焦逆上之寒邪，助清陽之升發(fā)而騰達(dá)于四肢，則陽回氣暖而四肢無厥逆之患矣，是以名之曰四逆湯也”（《傷寒溯源集》）。干姜為臣藥，溫中焦除里寒，助附子生發(fā)陽氣，“干姜既得附子，一主其中，一主其下，一主守，一主走，若轉(zhuǎn)車，若熟路，風(fēng)行雷動，所當(dāng)必摧，所擊必散，陰散斯陽歸，陽歸斯病已”（《本經(jīng)疏證》），“附子以走下，干姜以守中，有姜無附，難收斬將搴旗之功，有附無姜，難取堅壁不動之效”。而下后復(fù)汗，陽虛煩躁的干姜附子湯證，不嘔不渴無表證說明無三陽證候，身無大熱既重申了無三陽熱象，又說明煩躁是由于陽衰陰盛，此乃真寒假熱。病情危急，“亡陽在頃刻矣，當(dāng)急用生干姜以助生附子，純用辛熱走竄，透入陰經(jīng)”（《絳雪園古方選注》），“用干姜溫中焦之陽，生附子破寒消陰，以扶下焦之陽……附子又生用，一次頓服，在于集中藥力以救陽［3］”。而和四逆湯相比，不用甘草的原因是“彼重在厥，故以甘草先調(diào)其中，而壯四肢之本，此重在虛陽上泛，寒極發(fā)躁，故專用直搗之師，而無取扶中為治耳”（《傷寒論類方·傷寒方論》）?；魜y吐下后，亡陽液脫，陰陽兩傷，宜用四逆加人參湯回陽固脫，生津養(yǎng)血。方中干姜、生附溫經(jīng)助陽，人參、甘草生津和陰。原文第385條有“利止亡血”之言，亡血者，本不宜用姜附以免更損其陰，然而本證乃“利后惡寒不止，陽氣下脫已甚”，“故用四逆以復(fù)陽為急也，其所以用人參者，不特護(hù)持津液，兼陽藥得之愈加得力耳”（《張璐醫(yī)學(xué)全書》）。四逆加人參湯再加茯苓四兩，即成茯苓四逆湯。茯苓既可增強(qiáng)通陽寧心之功，又能破陰寒、行水氣，助姜附溫陽利水以消陰翳，“茯苓感太和之氣，伐水邪而不傷陽……姜、附得茯苓，補(bǔ)陽兼以泄陰”（《醫(yī)宗金鑒》）。茯苓四逆湯證和干姜附子湯證皆有煩躁，兩方皆從四逆湯演化而來，但茯苓四逆湯證以陽虛為主，兼有陰傷，而干姜附子湯證僅為陽虛，且病情較急。若見虛陽浮越于外的少陰戴陽證，宜用白通湯破陰回陽，通達(dá)上下。此方由干姜附子湯加蔥白四莖而成，蔥白配伍姜附，可使被格于上的陽氣得以下達(dá)?！吧訇幭吕}微，但用姜附扶陽止利，蔥白通陽，不用甘草監(jiān)制姜附者，欲其直達(dá)下焦，急溫少陰之臟也。”［4］若服白通湯后，“利不止，厥逆無脈，干嘔煩者”，是陰邪與陽藥發(fā)生格拒，治以白通加豬膽汁湯，即由白通湯加咸寒之人尿、苦寒之豬膽汁反佐姜附回陽，“吐瀉下利，陰陽俱傷，不但陽虛，而且陰竭，下利不止，陰液走泄，已成涸竭之勢。白通補(bǔ)陽有余，不能滋陰，陰涸陽衰，陰陽格拒，手足厥冷，至為危殆，惟有人尿、膽汁補(bǔ)陰液，滋涸竭，引陽補(bǔ)陰，此方獨妙。”［5］

表1 《傷寒論》姜附劑的3類配伍

若陰寒內(nèi)盛，格陽于外，宜用通脈四逆湯急驅(qū)內(nèi)寒，破陰回陽，通達(dá)內(nèi)外。原文第317、370條皆有“里寒外熱”之言，實為里真寒外假熱。四逆湯重用生附而倍用干姜，破陰回陽之力更甚。原著四逆湯方后有“強(qiáng)人可大附子一枚，干姜三兩”之言，本方若不加蔥白，則藥味、藥量與四逆湯完全一樣，似乎就不應(yīng)另立名稱，可見通脈四逆湯中應(yīng)有蔥白，“既增通脈二字，當(dāng)自不同，恐是已加蔥白以通陽氣，有白通之義，故有是名，疑是久遠(yuǎn)差訛，或編次之失，致原方中脫落，未可知也”（《傷寒溯源集》）。若霍亂吐利導(dǎo)致陰竭陽亡，當(dāng)用通脈四逆加豬膽汁湯，“若用通脈四逆湯，倍干姜之勇，似可追反元陽，然猶恐大吐下利之余，驟投大辛之味，內(nèi)而津液愈涸，外而筋脈愈攣，頃刻死矣”（《唐容川醫(yī)學(xué)全書》），而加入豬膽汁，一可益陰，二能抑制姜附辛熱劫陰之弊，三有用陰和陽之妙，四是以其咸苦反佐，引熱藥入陰，防止寒邪對辛熱藥物的格拒不受［6］。

2 生姜炮附，溫經(jīng)扶陽

《傷寒論》中生姜、炮附并見的有5首方（見表1）。太陽病須發(fā)汗，但須漐漐微似有汗，若過汗傷陽，大汗淋漓不止，則生變證，病機(jī)乃衛(wèi)陽不固而非腎陽不足，固遣桂枝加附子湯，以炮附溫經(jīng)復(fù)陽，固表止汗。若太陽病誤下，致使胸陽受損，邪陷胸中，脈微惡寒者，宜桂枝去芍藥加附子湯，芍藥酸斂陰寒，非此陽虛胸滿證所宜，故去之以免郁遏胸陽，“陽亡于外，宜引其陽以入內(nèi)，芍藥在所必用；陽衰于內(nèi)，宜振其陽以自立，芍藥則大非所宜也”（《陳修園醫(yī)學(xué)全書》）。因陽虛較重，恐桂枝、生姜之力微，故加炮附溫經(jīng)扶陽。桂枝去芍藥加附子湯與桂枝加附子湯兩方僅一味芍藥之差，一為胸陽不足而胸滿，故去芍藥以免陰斂，一為陽虛漏汗，故留芍藥以酸收。若風(fēng)濕痹阻，“身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀”，宜投桂枝附子湯，在桂枝去芍藥加附子湯的基礎(chǔ)上增加一兩桂枝，兩枚炮附。附子配合姜桂溫經(jīng)扶陽，衛(wèi)陽固表，散寒除濕止痛。若其人大便硬，小便自利，昭示風(fēng)去濕存，宜于桂枝附子湯中去祛風(fēng)之桂枝而加健脾燥濕之白術(shù)，“桂發(fā)汗走津液，此小便利，大便硬，為津液不足，去桂加術(shù)。風(fēng)在表者，散以桂枝、甘草之辛甘；濕在經(jīng)者，逐以附子之辛熱；姜棗辛甘行榮衛(wèi)，通津液，以和表也”（《注解傷寒論》）。真武湯主治陽虛水泛，而陽虛水泛既可因太陽病過汗傷陽引起（原文第82條），又可由少陰陽虛而致（原文第316條），前者水泛于上于外，以太陽膀胱水腑為病變重心；后者水泛于下于里，以少陰腎水之臟為病變中心［7］，但病機(jī)都是腎陽虛而致水氣為患?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费浴澳I者主水”，方中以大辛大熱之附子峻補(bǔ)元陽，使水有所主，生姜微溫，宣肺散寒，使水得以散，同時生姜走而不守，佐附子溫陽化氣，助茯苓、白術(shù)溫中健脾祛濕。

3 干姜炮附，溫臟祛寒

烏梅丸見于厥陰病篇原文第338條。方中炮附暖下焦腎陽，干姜溫中焦脾胃之陽，且炮附溫腎而肝得養(yǎng)，《素問·臟氣法時論》言“肝欲散，急食辛以散之”，遂投之以干姜。生姜長于發(fā)散風(fēng)寒表邪，溫胃止嘔，干姜偏擅祛在里之寒邪，溫欲脫之陽氣。有一種形象的比喻說干姜如烈火，生姜如暖風(fēng)［8］。 《傷寒蘊要》曰：“附子，乃陰證要藥”，《本草經(jīng)讀》稱其為 “回陽救逆第一品藥”，《本草正義》言其為“通行十二經(jīng)純陽之要藥”。凡亡陽急證，需回陽救逆者，多用生附子；用于止痛，則多用炮附子［9］。烏梅丸中用炮附而不用生附，是因為本證無亡陽之虞，不必像四逆湯類方證一樣回陽救逆，且生附入湯劑可久煎去毒，入丸散則須先炮制減毒。用干姜而不用生姜，是因為烏梅丸證寒熱錯雜，本方可安蛔止痛，而蛔動因于臟寒，干姜性熱，生姜性溫，干姜較之生姜更能溫臟回陽。干姜配伍炮附，能起到獨具一格的溫臟祛寒作用，雖在《傷寒論》中不多見，但這一配伍手法，卻為后世諸多醫(yī)家所用，如《衛(wèi)生寶鑒·卷二十三》以附子溫中湯治 “中寒腹痛自利，米谷不化，脾胃虛弱”；《太平惠民和劑局方·卷五》以附子理中丸治“脾胃冷弱，心腹絞痛，嘔吐泄利，霍亂轉(zhuǎn)筋，體冷微汗，手足厥寒”；《東垣試效方·卷二》以姜附御寒湯治 “中氣不足”；《外臺秘要·卷七》引《肘后》姜附丸方，以干姜1兩，炮附2兩，治“心肺傷動，冷痛”；《楊氏家藏方·卷六》以干姜、炮附、白術(shù)為姜附丸，“逐寒祛濕，溫脾胃，止泄瀉”；《雜病源流犀燭·卷二十七》以干姜、炮附、杜仲為姜附湯，治腰臍“寒痛，腰間如冰”。其淵藪皆本于傷寒，可見仲景經(jīng)方影響之深遠(yuǎn)，亦可知先賢對經(jīng)典領(lǐng)會之真切。

［1］張小勇，陶曉華，劉丹彤.《傷寒論》或然證藥物加減辨析［J］.吉林中醫(yī)藥，2010，30（6）：467.

［2］肖相如.對《傷寒論》加減不當(dāng)之方的討論［J］.國醫(yī)論壇，2002，17（5）：6.

［3］劉渡舟，聶惠民，傅世垣.現(xiàn)代著名老中醫(yī)名著重刊叢書——傷寒挈要［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：92.

［4］王旭高.臨證醫(yī)書合編［M］.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2009：212.

［5］王琦，李鐵君.劉渡舟教授答《傷寒論》有關(guān)問題［J］.河南中醫(yī)，1981，1（1）：14.

［6］熊曼琪.中醫(yī)藥學(xué)高級叢書——傷寒論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：787.

［7］程昭寰.傷寒心悟［M］.北京：學(xué)苑出版社，1989：507.

［8］姚東云，劉永芹，劉淑彥，等.小議生姜與干姜之別［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2011，18（11）：40.

［9］丁國平，何順華.《金匱要略》附子運用淺析［J］.江西中醫(yī)藥，2007，38（6）：24.

Three Kinds of Compatibility of Ginger and Aaconite in the Treatise on Febrile Diseases

ZOU Xufeng，DAI Wei，YU Baosheng.Hunan University of Chinese Medicine，Hunan，Changsha410007，China

The compatibility of ginger and aconite is common and distinctive in the bookTreatise on Febrile Diseases.Its compatibility mode in addition to well-known dry ginger with unprocessed aconite，fresh ginger with processed aconite，and dark plum added to dry ginger with processed aconite.Each of three categories had its emphasis，which was worth paying particularly attention.Dry ginger with unprocessed aconite was often used to save reverse back to Yang；fresh ginger with processed aconite was more seen to warm the meridians and to increase Yang；and dry ginger with processed aconite had the effect of warming the viscera and dispelling cold，which could be verified from the later doctor′s prescription.Based on conclusion of these three kinds of compatibility in prescription，this paper focuses on the third type of compatibility which used less frequently，and hopes to provide reference for clinical dialectical medication.

Treatise on Febrile Diseases；Fresh ginger；Dry ginger；Aconite

R222.2

A

1004-745X（2014）07-1252-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.07.016

湖南省長沙市科技局項目（K1308046-31）；湖南省科技廳項目（2012SK3143）

△通信作者

2014-02-27）