高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因分析及防治

黃常堅(jiān) 岑遠(yuǎn)光

廣西梧州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 梧州 543000

高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因分析及防治

黃常堅(jiān) 岑遠(yuǎn)光

廣西梧州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 梧州 543000

目的 研究高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因及防治方法，以有效降低高血壓腦出血患者病死、病殘率。方法 回顧分析我院2001-2011年手術(shù)治療的326例高血壓腦出血患者中出現(xiàn)術(shù)后再出血的36例患者的臨床資料，總結(jié)發(fā)生原因及有效防治措施。結(jié)果 本組術(shù)后43 例( 13.1% ) 出現(xiàn)術(shù)后再出血。術(shù)后血壓過(guò)高、波動(dòng)幅度過(guò)大及術(shù)中操作不當(dāng)、止血不徹底是術(shù)后再出血的主要原因，術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物、術(shù)后煩躁、嗆咳、體溫控制不良、手術(shù)時(shí)機(jī)過(guò)早也是術(shù)后腦出血的常見(jiàn)原因。結(jié)論 選擇正確的手術(shù)方式及適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，提高手術(shù)技巧，嚴(yán)格控制圍手術(shù)期血壓，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，早期氣管切開(kāi)和進(jìn)行早期體溫控制可減少腦出血術(shù)后病人再出血幾率，改善高血壓腦出血患者的預(yù)后。

高血壓腦出血; 再出血

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，高血壓外科治療方面取得較大進(jìn)步，但高血壓腦出血術(shù)后再出血仍是外科手術(shù)治療后嚴(yán)重甚至是致命的并發(fā)癥。我科2001—2010 年收治高血壓腦出血326例，均采取手術(shù)治療，術(shù)后再次出血43 例， 行二次手術(shù)26 例，療效滿意?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組326例患者均符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床表現(xiàn)及頭部CT等檢查確診，男213 例， 女113例，平均年齡56.8歲，男女比為1∶0.53。術(shù)前均有不同程度意識(shí)障礙和(或)局灶性神經(jīng)功能損害表現(xiàn)，如偏癱、失語(yǔ)、大小便失禁等。按腦出血后意識(shí)狀態(tài)分級(jí)：Ⅱ級(jí)49例，Ⅲ級(jí)189例，Ⅳ級(jí)51例，Ⅴ級(jí)28例。出血量25～110 mL ，平均(58.3±16.8) mL。出血部位：基底節(jié)區(qū)出血156例，丘腦出血78例，腦葉出血16 例，腦室出血 45 例，小腦出血 31例 。本組43例術(shù)后再出血(再出血組)，表現(xiàn)為術(shù)后意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)后再出現(xiàn)加重 41 例，偏癱加重 28 例，瞳孔改變 23 例，骨窗壓力升高 33例，引流液顏色變?yōu)轷r紅或引流量突然增多 21例，以上術(shù)后再出血病例均經(jīng)CT掃描證實(shí)，血腫形成于開(kāi)顱術(shù)后2～42 h，平均13.3 h。其余患者為未再出血組。

1.2 方法 本組患者采用骨瓣或骨窗開(kāi)顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)186例，腦內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺外引流術(shù)165例，腦室穿刺引流術(shù)68例，去骨瓣減壓血腫清除+開(kāi)骨瓣減壓術(shù)28例，術(shù)后由于病情變化經(jīng)CT確診為術(shù)后再出血的43例患者中采取開(kāi)顱血腫清除術(shù)26例，向血腫腔引流管注入尿激酶并保持管道通暢促進(jìn)血腫排出12例，5例拒絕再次手術(shù)而自動(dòng)出院(均在出院后2～14 d內(nèi)死亡)。對(duì)2組患者圍手術(shù)前血壓水平、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、血壓波動(dòng)幅度、生存質(zhì)量良好率、病死率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

本組326例患者術(shù)后日常生活能力分級(jí)(ADL)Ⅰ級(jí)41例(12.6%)，Ⅱ級(jí)73例(22.3 %)，Ⅲ級(jí)85例(26.0 %)，Ⅳ級(jí)64例(19.6 %)，Ⅴ級(jí)18例(5.5%)，死亡45例(3.8 %)。其中術(shù)后再出血43例患者術(shù)后日常生活能力分級(jí)(ADL)Ⅰ級(jí)1例(2.3%)，Ⅱ級(jí)3例(7.0%)，Ⅲ級(jí)11例(25.6%)，Ⅳ級(jí)5例(11.6 %)，Ⅴ級(jí)5例(11.6%)，死亡18例(41.9%)。2組術(shù)后圍手術(shù)期收縮壓、圍手術(shù)期舒張壓、<6 h內(nèi)手術(shù)率、術(shù)后血壓波動(dòng)幅度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。術(shù)后出血組生存質(zhì)量良好15例 (34.9%)，病死18例(13.8%)；無(wú)術(shù)后再出血組生存質(zhì)量良好199 例(61%)，病死45例 (41.9%)。術(shù)后出血組良好率低于無(wú)術(shù)后再出血組(χ2=20.78,P<0.05)，病死率高于無(wú)術(shù)后再出血組(χ2=16.13,P<0.05)。良好率=(Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí))/(Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí)+Ⅳ級(jí)+Ⅴ級(jí))×100%。

表1 2組患者危險(xiǎn)因素比較

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，致殘率及病死率高，而術(shù)后再次出血者預(yù)后更差，致死率致殘率更高，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后再出血率達(dá) 8.75～23.25%[1-2]。本組術(shù)后再出血率13.1%與文獻(xiàn)報(bào)道相近。所以，要積極尋找高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因并做好有效的防治措施以改善高血壓腦出血患者的預(yù)后。

3.1 再出血原因分析

3.1.1 術(shù)前因素：①高血壓病程及術(shù)前血壓過(guò)高：高血壓腦出血術(shù)后再出血的發(fā)生與高血壓病程長(zhǎng)短相關(guān)，由于高血壓病程越長(zhǎng)，在長(zhǎng)期的高血壓作用下細(xì)、小動(dòng)脈發(fā)生透明變性及纖維素性壞死，血管順應(yīng)性降低，并引起腦血管粟粒狀微動(dòng)脈瘤。上述血管病理改變與舒張壓關(guān)系尤為明顯，而血管病變?cè)矫黠@者越容易出血，同樣在術(shù)后出現(xiàn)血壓波動(dòng)時(shí)更容易引起再出血，而且變性血管由于血管壁受到破壞引起術(shù)中止血不確切，也是另一個(gè)術(shù)再出血的原因。術(shù)前血壓過(guò)高，而未得到有效控制，會(huì)導(dǎo)致術(shù)中止血不確切，致術(shù)后再出血。②術(shù)前合并糖尿病、長(zhǎng)期吸煙、高脂血癥、存在凝血機(jī)制障礙及長(zhǎng)期服用抗凝藥物：術(shù)前合并糖尿病及長(zhǎng)期吸煙、高脂血癥患者基本均存在動(dòng)脈粥樣硬化性病變，從而使血管彈性明顯下降，術(shù)后如出現(xiàn)血壓較大幅度波動(dòng)時(shí)，硬化的血管容易出現(xiàn)破裂再次出血，而存在凝血機(jī)制障礙及長(zhǎng)期服用抗凝藥物患者術(shù)中止血困難，術(shù)后容易出現(xiàn)微小血管持續(xù)性滲血而導(dǎo)致血腫形成[3]。③術(shù)前血腫量及血腫形態(tài)：術(shù)前出血量較大患者的清除血腫后由于填塞效應(yīng)消失，血腫腔及皮層組織明顯塌陷，引起血管撕裂和粟粒狀微動(dòng)脈瘤缺乏有效的支撐從而導(dǎo)致術(shù)后再出血。而術(shù)前從CT上看，形態(tài)不規(guī)則的血腫術(shù)后再出血的幾率較高。不規(guī)則的血腫可能是因?yàn)槎嘀?dòng)脈破裂出血所致[4]，由于出血點(diǎn)較多，術(shù)中難以徹底止血，術(shù)后再出血的幾率高于血腫形態(tài)規(guī)則者。④高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后再出血：積極手術(shù)可以減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫以及減少由于腦出血引起腦組織的水腫及缺血缺氧，但有研究表明在超早期(<6 h)進(jìn)行手術(shù)者，術(shù)后再出血的幾率明顯增加，并影響預(yù)后。

3.1.2 術(shù)中因素：術(shù)中止血不徹底，開(kāi)顱手術(shù)時(shí)由于術(shù)中過(guò)度騷擾血腫壁上的血管引起血管痙攣出現(xiàn)暫時(shí)性止血，而術(shù)后由于血管痙攣緩解及血壓波動(dòng)出現(xiàn)再出血，其次由于術(shù)中活動(dòng)性出血未能準(zhǔn)確電凝止血而采取壓迫止血方法，以致止血效果不確切，手術(shù)方式也是術(shù)后再出血的一個(gè)獨(dú)立相關(guān)因素，由于高血壓腦出血的出血部位多深在，傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)時(shí)常規(guī)手術(shù)燈照明多難滿足出血點(diǎn)的暴露要求，從而使出血管未得到準(zhǔn)確電凝而至術(shù)后再出血，另外小骨窗對(duì)照明要求較高，如沒(méi)有足夠的照明條件，在小骨窗下出血點(diǎn)的暴露較困難，這也是增加術(shù)后再出血率的一個(gè)原因，還有關(guān)顱前未作升高血壓，壓迫頸內(nèi)靜脈等進(jìn)行測(cè)試，使術(shù)中一些潛在的出血點(diǎn)未得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和處理致術(shù)后再出血，而血腫穿外引流術(shù)后再出血多由于術(shù)中置管位置不當(dāng)，尤其引流管靠近血腫壁時(shí)，抽吸時(shí)可致腦組織損傷引起術(shù)中、術(shù)后出血，而抽吸時(shí)，負(fù)壓過(guò)大，速度過(guò)快，第一次抽吸血腫量過(guò)多導(dǎo)致腫腔內(nèi)壓力在短時(shí)間內(nèi)過(guò)快下降，失去了血腫的壓迫止血作用，易誘發(fā)再出血。

3.1.3 術(shù)后因素：術(shù)后血壓控制不良是高血壓腦出血術(shù)后再出血的重要原因[5]，其中包括持續(xù)高血壓或血壓大幅度波動(dòng)，血壓過(guò)高會(huì)對(duì)出血管止血時(shí)所形成血栓產(chǎn)生強(qiáng)力的沖擊而再出血。從再出血的時(shí)間上看，本組18例中14例發(fā)生在術(shù)后48 h以內(nèi)，因此圍術(shù)期排除血壓升高的因素很重要。引起術(shù)后高血壓或大幅波動(dòng)的原因：①麻醉復(fù)蘇過(guò)程中，頭皮縫合時(shí)麻醉過(guò)淺，氣管插管及痰液刺激引起嗆咳等均可使血壓持續(xù)升高；②術(shù)后傷口疼痛刺激、躁動(dòng)、情緒因素均可引起血壓升高，意識(shí)好轉(zhuǎn)因?qū)膊‘a(chǎn)生憂慮、恐懼等情緒引起血壓波動(dòng)。③術(shù)后尿潴留、尿管刺激、高熱時(shí)使用物理降溫，如亞低溫治療等也是術(shù)后引起高血壓致再出血的原因。呼吸道不通暢，包括昏迷患者排痰不暢痰液潴留、舌根后墜等致二氧化碳潴留，血管擴(kuò)張引起再出血。術(shù)后甘露醇應(yīng)用不當(dāng)：術(shù)后過(guò)早大量應(yīng)用甘露醇可使顱壓進(jìn)一步下降，壓迫止血作用減弱，同時(shí)甘露醇的應(yīng)用可使血容量增加引起升高血壓誘發(fā)出血。

3.2 再出血防治措施 高血壓腦出血術(shù)后再出血所形成血腫，會(huì)對(duì)未恢復(fù)的腦組織造成二次損害導(dǎo)致腦功能嚴(yán)重破壞，病情加重，致死、致殘率高，所以，針對(duì)再出血的相關(guān)因素進(jìn)行積極干預(yù)，對(duì)改善患者的預(yù)后有重要意義。

3.2.1 選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)：Kazui等[6]對(duì)204例高血壓腦出血的CT影像資料分析后認(rèn)為血腫在發(fā)病后3 h內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)大者占30%，6 h后繼續(xù)擴(kuò)大者降為17%，24 h后為0。因此，高血壓腦出血后血腫增大主要在起病后3～6 h以內(nèi)，所以在發(fā)病內(nèi)3 h內(nèi)行血腫清除術(shù)，術(shù)后再出血的幾率較大，除了并發(fā)腦疝需緊急進(jìn)行手術(shù)減壓者，在發(fā)病6 h后進(jìn)行手術(shù)可以降低術(shù)后再出血的幾率。

3.2.2 術(shù)前控制血壓：如術(shù)前血壓過(guò)高者可采用靜脈用藥控制血壓，以免由于術(shù)前血壓未得到有效的控制時(shí)，導(dǎo)致術(shù)中止血困難，止血不確切，增加術(shù)后再出血的幾率。

3.2.3 手術(shù)方式選擇及術(shù)中處理：對(duì)于術(shù)前已合并腦疝者需作開(kāi)顱血腫清除加去骨減壓術(shù)，如無(wú)腦疝存在可根據(jù)血腫部位及血腫大小、形態(tài)選擇骨瓣開(kāi)顱清除術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)或鉆顱血腫引流術(shù)。開(kāi)顱或小骨窗血腫清除術(shù)最好能在顯微鏡或內(nèi)鏡下進(jìn)行，因?yàn)槠淠芴峁┝己玫恼彰鳁l件，且能清楚辨認(rèn)出血點(diǎn)及出血管從而進(jìn)行準(zhǔn)確電凝止血，減少對(duì)血腫壁的破壞，減少對(duì)周圍腦組織及血管的損傷減少術(shù)后再出血。術(shù)中應(yīng)以減壓為主，不過(guò)分強(qiáng)調(diào)血腫的完全清除，以免引起不必要的副損傷及出血。術(shù)中操作應(yīng)準(zhǔn)確、輕柔，如血腫超出視野不能強(qiáng)行牽拉血腫或用吸引器強(qiáng)力吸除，以免導(dǎo)致血管撕裂致術(shù)中、術(shù)后出血?？捎蒙睇}水沖洗，待通過(guò)腦搏動(dòng)將血腫推至視野內(nèi)進(jìn)再作清除。清除血腫后如血腫腔塌陷明顯則應(yīng)于血腫腔壁以明膠海綿貼敷，并從血腫腔內(nèi)注入生理鹽水支撐血腫壁以免由于血腫腔壁過(guò)度塌陷引起血管撕裂致術(shù)后再出血。如為鉆顱血腫引流則術(shù)中需準(zhǔn)確定位，力求能一次穿刺成功，減少穿刺副損傷，抽吸時(shí)如負(fù)壓太大不可強(qiáng)行抽吸，特別是有腦組織引出時(shí)要考慮置管位置不當(dāng)，應(yīng)重新穿刺，且抽吸時(shí)速度不能過(guò)快，負(fù)壓不能太大，抽吸過(guò)程應(yīng)有一定間歇，防止血腫腔內(nèi)壓力過(guò)快下降首次血腫抽吸量應(yīng)為總血腫量40%左右。并向血腫腔內(nèi)注人適量生理鹽水，緩沖血腫排出后所形成的負(fù)壓，以減少再出血的因素，術(shù)后可向血腫腔內(nèi)注入尿激酶溶解血腫后排出。

3.2.4 術(shù)后血壓控制：研究表明，術(shù)后血壓控制不良是高血壓腦出血術(shù)后再出血的重要原因，所以術(shù)后就積極控制血壓在140～160/80～90 mmHg，相關(guān)措施：①重視麻醉復(fù)蘇，可采用分步停用麻醉藥物，必要時(shí)術(shù)后可用丙泊酚或咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜并漸減量至患者意識(shí)自然恢復(fù)，尤其術(shù)前意識(shí)障礙較輕患者，丙泊酚或咪達(dá)唑侖可減輕氣管內(nèi)導(dǎo)管對(duì)氣管的刺激，減少由于嗆咳，并有利于血壓的控制，減少由于血壓劇烈波動(dòng)而引起術(shù)后再出血。必要時(shí)可在術(shù)后12～24 h內(nèi)繼續(xù)應(yīng)用麻醉藥物，并采用呼吸機(jī)輔助呼吸，可幫助將術(shù)后血壓降至理想水平并有利于改善通氣。②早期給予降壓藥物，對(duì)于術(shù)后能清醒患者予早期口服降壓藥物，而昏迷患者可早期鼻飼降壓藥物，筆者認(rèn)為術(shù)后當(dāng)天即可進(jìn)行，口服降壓藥物，尤其長(zhǎng)效制劑對(duì)于控制血壓并維持平穩(wěn)狀態(tài)優(yōu)于靜脈用降壓藥，但早期常需兩者聯(lián)合使用。③排痰術(shù)后需加強(qiáng)排痰，以昏迷患者為甚，包括叩背、氣道霧化吸入、抗感染和祛痰藥物應(yīng)用等，對(duì)于估計(jì)短期不能蘇醒患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管切開(kāi)，而氣管切開(kāi)最后在全麻下進(jìn)行，以免術(shù)中嗆咳，留置氣管套管或氣管內(nèi)導(dǎo)管患者吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，吸痰管不可超出管壁，防嗆咳導(dǎo)致血壓大幅波動(dòng)致術(shù)后再出血。④降溫高血壓腦出血患者術(shù)后常并發(fā)高熱需積極降溫，冰毯降溫是一種常用、有效的手段，但34℃以下的亞低溫治療可導(dǎo)致凝血功能障礙，而控制于36.5～37.5℃可達(dá)到亞低溫治療的效果而影響凝血機(jī)制，減少術(shù)后再出血幾率[7]。⑤甘露醇的應(yīng)用，如術(shù)中減壓較充分，術(shù)后不宜過(guò)早過(guò)量應(yīng)用甘露醇，如需應(yīng)用可在術(shù)后8 h后使用，以免術(shù)后血腫腔壁過(guò)度塌陷及血容量增多引起血壓升高導(dǎo)致術(shù)后再出血。其他如床頭抬高15～30°以促進(jìn)腦靜脈回流，保持大便通暢，防排便時(shí)過(guò)度用力致血壓升高，預(yù)防癲癇，酌情應(yīng)用止血藥物等均有利于減少高血壓腦出血術(shù)后再出血的發(fā)生。

總之，高血壓腦出血術(shù)后再出血患者致死、殘率高，如能在術(shù)前、中、后作好各種防治措施可有效降低術(shù)后再出血率，改善患者的預(yù)后。

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(收稿2013-12-09)

Analysis and prevention of rehaemorrhagia of postoperative hypertensive intracerebral hemorrhage

HuangChangjian,CenYuanguang

DepartmentofNeurosurgery,WuzhouPeople'sHospital,Wuzhou543000,China

Objective To study the causes and prevention of rehaemorrhagia of postoperative hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods The clinical data of 36 patients with rehaemorrhagia of postoperative hypertensive intracerebral hemorrhage were retrospectively analyzed, and the causes and prevention were summarized.Results The main causes of patients with rehaemorrhagia of postoperative hypertensive intracerebral hemorrhage were higher postoperative blood pressure, larger pressure fluctuation, improper operation and incomplete stop bleeding. There were also some common causes to induce postoperative brain bleeding such as anticoagulant drugs before operation, postoperative restlessness and cough after operation, poor control of temperature, operation time early. Conclusion The correct operation method and timing, strict pressure control, proper sedative drugs application, early tracheotomy and temperature control can decrease the rate of rehaemorrhagia of postoperative hypertensive intracerebral hemorrhage, and improve the prognosis of patients with hypertensive cerebral hemorrhage.

Hypertensive intracerebral hemorrhage; Recurrent hemorrhage

R743.34

A

1673-5110(2014)23-0084-03