葉林泉,王寒松(昆山市中醫(yī)醫(yī)院,昆山 215300)
高血壓是最常見的心血管疾病之一[1-2]。高血壓急癥是急診常見的臨床綜合征,在某些誘因下,高血壓患者血壓顯著或急驟升高,一般超過180/120 mm Hg,高血壓急癥在臨床上屬于急危病癥[3]。需立即進行降壓治療,及時、有效地進行降壓治療是阻止靶器官進一步被損害的關鍵。
拉貝洛爾是一種兼有α-受體阻滯作用的β-受體阻滯劑, 是對α和β腎上腺素能受體均有作用的特異性、競爭性拮抗劑, 其特點是:能抑制交感神經(jīng)興奮, 兒茶酚胺分泌釋放, 也可引起血管擴張, 可增強降壓效果, 減少不良反應[4]。本研究對國內(nèi)已公開發(fā)表的拉貝洛爾治療高血壓急癥的臨床隨機對照試驗(RCT)進行Meta分析,評價拉貝洛爾的降壓效果和安全性,為臨床提供更加可靠的用藥依據(jù)。
1.1文獻來源和檢索 計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫,檢索關鍵詞為拉貝洛爾、高血壓急癥。檢索時間為建庫時間至2013年12月20日。
1.2文獻納入標準 (1)納入文獻必須是隨機對照試驗;(2)研究對象為經(jīng)臨床診斷為高血壓急癥的患者,診斷標準符合《中國高血壓防治指南》(2010 年修訂版)標準,患者的年齡、性別和并發(fā)癥不限;(3)試驗組降壓藥物單用拉貝洛爾,對照組單用硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地爾等降壓藥物;(4)文獻有規(guī)范的療效指標和安全性指標,包括:治療前后血壓、心率的均數(shù)與標準差,不良反應的例數(shù)及發(fā)生率。
1.3排除標準 (1)重復的研究、綜述等其他非臨床試驗;(2)診斷標準和治療標準不明確;(3)聯(lián)合用藥研究。
1.4測量指標 (1)療效指標:①SBP降低的平均值;②DBP降低的平均值;③降壓有效率。(2)安全性指標:試驗藥物引起的不良反應發(fā)生率。
1.5數(shù)據(jù)的選擇和收集 兩位獨立的研究人員(葉林泉,王寒松)對每篇文獻的題目和摘要進行審查和評價,確定是否符合入選標準。若有不同意見,進行討論達成共識后,決定文獻是否納入。進一步閱讀全文按入選標準來提取文獻,內(nèi)容包括:發(fā)表年份,作者,方法,樣本量,藥物劑量和治療時間,測量指標以及不良反應等相關指標。
1.6文獻質(zhì)量評價 兩位研究人員獨立地進行質(zhì)量評價,采用Jadad評分量表5分制對納入的文獻進行評價,包括隨機方法、分配隱藏、盲法及隨訪。1分或2分的試驗被視為低質(zhì)量,3~5分為高質(zhì)量。隨機分配序列的隱藏采用Cochrane手冊中的方法測量。
1.7統(tǒng)計分析 采用Review Manager 5.2軟件對資料進行定量綜合分析,若多個同類研究具有同質(zhì)性,選用固定效應模型; 若存在異質(zhì)性,但臨床上判斷各組間具有一致性需要進行合并時,則選擇隨機效應模型。采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
2.1納入文獻的概況 按照檢索策略,共檢索到58篇相關文獻,閱讀文獻摘要,篩除非隨機對照的試驗和聯(lián)合用藥試驗,得到11篇文獻,進一步閱讀全文,最終篩選出5篇文獻符合納入標準。
2.2文獻特點 納入的5篇文獻發(fā)表日期在1998至2011之間,包括322名高血壓急癥患者。所有的資料都報告了治療組和對照組基線的可比性。納入文獻的基本信息見表1。
表1 納入研究基本信息
2.3質(zhì)量評價 根據(jù)Jadad評分表的評分標準,納入的5篇文獻均得分為2分,5篇文獻均提及隨機,但均未報道具體隨機方法及隱藏方案;5篇文章均沒有報道是否采用盲法,5篇文獻中實驗前后參與者的人數(shù)變化前后沒有變化。
2.4Meta分析結(jié)果
2.4.1SBP降低平均值 有5項研究對322例患者降低SBP的平均值進行了觀察。Meta分析結(jié)果顯示,拉貝洛爾與對照降壓藥物[MD=-0.04,95%CI(-0.35,0.27),P>0.05]相比,差異沒有統(tǒng)計學意義。見圖1。
圖1 拉貝洛爾與其他藥物降低SBP的Meta分析
2.4.2DBP降低平均值 有5項研究對322例患者降低DBP的平均值進行了觀察。Meta分析結(jié)果顯示,拉貝洛爾與對照降壓藥物[MD=-0.14,95%CI(-0.34,0.07),P>0.05]相比,差異沒有統(tǒng)計學意義。見圖2。
圖2 拉貝洛爾與其他藥物降低DBP的Meta分析
2.5不良反應 有4項研究對藥物的不良反應做了報道,對269例患者的不良反應進行比較,不良反應有頭痛、頭暈、直立性低血壓(血壓過低)、顏面潮紅、心悸、口干、心動過緩、惡心。拉貝洛爾總共出現(xiàn)17例不良反應,不良反應發(fā)生率為13.7%,對照組降壓藥共出現(xiàn)19例不良反應,不良反應發(fā)生率為13.1%。
2.6發(fā)表偏倚 Meta分析結(jié)果表明,納入文獻不存在較高發(fā)表偏倚。以SBP降低平均值和DBP降低平均值作倒漏斗圖,圖形顯示兩側(cè)基本對稱,提示納入文獻不存在顯著的發(fā)表偏倚。見圖3。
圖3 拉貝洛爾與其他高血壓急癥治療藥物降壓平均值的漏斗圖
高血壓急癥患者需立即搶救,迅速降壓,持續(xù)監(jiān)測血壓,以防止更嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[10]。一般經(jīng)靜脈給予降壓藥物,保證迅速而又平穩(wěn)地降低血壓,血壓不能突然下降,更不能降至正常或低血壓水平,否則,內(nèi)臟器官發(fā)生缺血或梗死的危險就會增加。臨床常用的治療高血壓急癥的藥物有拉貝洛爾、硝酸甘油、硝普鈉、酚妥拉明等[11]。
本研究采用SBP 降低平均值、DBP降低平均值2個療效指標對拉貝洛爾降壓效果進行評價。結(jié)果顯示,在降低SBP和DBP方面,拉貝洛爾與硝酸甘油、硝普鈉等降壓藥物有相同的降壓效果,均能平穩(wěn)快速地降低高血壓急癥患者血壓。通過不良反應發(fā)生率的標記分析,發(fā)現(xiàn)拉貝洛爾的不良反應發(fā)生率與硝酸甘油、硝普鈉等降壓藥物無顯著性差異。
本研究納入的文獻均未報告隨機分配方案的隱藏,沒有足夠的信息判斷試驗是否恰當,有存在較高選擇性偏倚的風險,另外,所涉及的試驗并沒有在臨床上進行大規(guī)模多中心的應用。在關于安全性方面,納入文獻未進行詳細地報道,不能有效地判斷烏拉貝爾的安全性。因此,還有待于進一步進行大樣本、多中心的RCT試驗來驗證療效和評價安全性。
參考文獻:
[1] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南[J]. 高血壓雜志,2005, 134(增刊): 2-41.
[2] 李欣,楊世民.抗高血壓藥物的合理使用分析[J].西北藥學雜志,2006,25(3): 222-223.
[3] 李為民. 高血壓急癥[J]. 中國實用內(nèi)科雜志,2000, 20(9): 523.
[4] 陳新謙.新編藥物學[M].15版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:367.
[5] 韓繼媛,樊偉,沈既復,等. 壓寧定與拉貝洛爾治療高血壓急癥療效比較[J]. 醫(yī)藥導報, 1998, 17(1): 7-8.
[6] 孟健,劉華玲. 尼卡地平與拉貝洛爾治療急性重癥高血壓的比較[J]. 中國新藥與臨床雜志,2001, 20(3): 182-184.
[7] 盧斌. 拉貝洛爾治療高血壓急癥的臨床觀察[J].四川醫(yī)學. 2004, 25(3): 314-315.
[8] 杜永遠,賈連旺. 硝普鈉對老年高血壓急癥療效及血液流變學影響觀察[J]. 實用老年醫(yī)學,2005, 19(2): 97-99.
[9] 唐勝文,殷志春,鄒正洪. 硝酸甘油與拉貝洛爾治療高血壓急癥的臨床觀察[J]. 山西醫(yī)藥雜志,2011, 40(7): 693-695.
[10]劉利峰,夏鵠,劉先華,等. 急診科1 361例高血壓急癥臨床分析[J]. 中國循證心血管醫(yī)學雜志,2012,2(4): 33-35.
[11]沈潞華.高血壓急癥[J]. 中國循環(huán)雜志,2009,24(3): 231-233.