食管胃底靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡治療聯(lián)合經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術(shù)療效分析

余緒鋒黎振林陳廣林

食管胃底靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡治療聯(lián)合經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術(shù)療效分析

余緒鋒①黎振林①陳廣林①

目的：探討內(nèi)鏡治療（套扎﹑硬化劑及組織膠注射術(shù)）聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)治療食管胃底曲張靜脈破裂出血的中遠(yuǎn)期療效。方法：共38例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者先行內(nèi)鏡檢查及上腹部增強(qiáng)CT門脈重建。根據(jù)食管胃底曲張靜脈嚴(yán)重程度采取內(nèi)鏡下套扎﹑硬化劑及組織膠注射術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞。結(jié)果：本組38例患者急診止血10例，擇期治療28例。隨訪3～52個(gè)月，平均隨訪15個(gè)月，復(fù)發(fā)出血5例（13.1%）。結(jié)論：內(nèi)鏡治療聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)治療門脈高壓消化道大出血是一種安全﹑可靠的治療方法，能夠顯著降低再次出血發(fā)生。

食管胃底靜脈曲張破裂出血； 內(nèi)鏡下治療； 經(jīng)皮肝穿刺； 胃冠狀靜脈栓塞術(shù)

食管胃底靜脈曲張破裂出血是消化內(nèi)科常見的急危重癥之一，治療方法常用內(nèi)科藥物保守治療﹑三腔二囊管壓迫止血﹑內(nèi)鏡下止血﹑介入治療和常規(guī)外科手術(shù)治療等方法。本院消化內(nèi)科自2008年起行內(nèi)鏡下套扎﹑硬化劑及組織膠注射術(shù)治療聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（percutaneous transhepatic varices embolization， PTVE）共治療38例食管胃底靜脈曲張破裂大出血的患者，療效肯定，經(jīng)隨訪復(fù)發(fā)率低，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共38例因肝硬化門脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，其中男31例，女性7例，年齡32～68歲，平均51.2歲。肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)10例，B級(jí)12例，C級(jí)16例。食管胃底靜脈曲張分類：IGV型8例，EGV型30例。其中10例為急性出血，表現(xiàn)為內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張噴血或滲血，白色血栓頭；28例近期出血患者內(nèi)鏡可見食管靜脈曲張合并巨大胃底曲張靜脈或胃底多條曲張靜脈，且PTVE術(shù)前行門脈CT成像曲張靜脈。

1.2 內(nèi)鏡下治療方法選擇 先行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，術(shù)中根據(jù)食管胃底曲張靜脈嚴(yán)重程度采取不同的治療方法。食管靜脈曲張血管直徑＜10 mm且合并胃底嚴(yán)重靜脈曲張患者，先行內(nèi)鏡下密集套扎食管曲張靜脈，后行經(jīng)皮肝穿刺門靜脈，造影后用彈簧圈行胃冠狀靜脈栓塞及注射硬化劑（聚桂醇）10～20 mL。食管靜脈曲張血管直徑＞10 mm且合并胃底嚴(yán)重靜脈曲張﹑食管靜脈曲張無法內(nèi)鏡下套扎患者，先行1～2次食管曲張靜脈硬化劑注射，后行PTVE；再次復(fù)查內(nèi)鏡根據(jù)食管曲張靜脈情況行1～2次硬化劑注射。急診內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張噴血或滲血﹑白色血栓頭患者，急診行硬化劑注射及胃底組織膠注射，出血停止后胃底曲張靜脈仍嚴(yán)重者，行PTVE術(shù)。孤立胃底巨大靜脈曲張患者，先行PTVE術(shù)，復(fù)查胃鏡對(duì)殘存曲張靜脈注射組織膠。

1.3 PTVE操作方法 患者取仰臥位，消毒﹑鋪巾﹑局麻后，DSA透視下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門脈右支或主干。成功后引入導(dǎo)絲及導(dǎo)管至脾靜脈造影了解胃冠狀靜脈及其分支情況，根據(jù)造影顯示曲張靜脈直徑﹑血流速度以及分流情況，把導(dǎo)管進(jìn)一步插入胃冠狀靜脈，對(duì)栓塞血管注射明膠海綿和硬化劑（聚桂醇泡沫注射劑）10～20 mL，且根據(jù)測(cè)量結(jié)果選用不同型號(hào)的栓塞彈簧圈行栓塞治療。栓塞后把導(dǎo)管再次送入脾靜脈造影，觀察胃冠狀靜脈栓塞是否充分﹑脾靜脈分支有無其他擴(kuò)張或迂曲之胃底或食管靜脈，若有要一并栓塞。栓塞結(jié)束后透視下把導(dǎo)管退至肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，用明膠海綿顆粒封堵穿刺道。

2 結(jié)果

所有患者均能耐受內(nèi)鏡下治療和PTVE術(shù)，其中急診止血10例，止血成功率100%。造影顯示38例患者可見擴(kuò)張﹑迂曲之胃冠狀靜脈﹑胃底靜脈及食管下段靜脈，其中15例患者可見脾靜脈分支明顯擴(kuò)張﹑迂曲。聯(lián)合治療后復(fù)查胃鏡顯示食管靜脈曲張硬化或消失，胃底靜脈曲張完全或部分閉塞。脾門靜脈造影顯示曲張靜脈完全閉塞者92.1%（35/38），僅供血靜脈閉塞者7.8%（3/38）。

術(shù)后主要并發(fā)癥為發(fā)熱，胸骨后疼痛，腹痛，吞咽梗阻等，一般持續(xù)7～10 d，經(jīng)對(duì)癥處理后消失；部分患者出現(xiàn)胸腹水或原有腹腔積液加重，經(jīng)穿刺抽液和利尿后癥狀好轉(zhuǎn)。

急診止血成功率100%，術(shù)后即時(shí)造影或內(nèi)鏡檢查顯示均有效控制出血。所有患者分別給予2～3年隨訪，其中有2例兩周內(nèi)再次出血，2例1年內(nèi)再次出血，3例兩年內(nèi)再次出血。

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的主要原因之一[1]。雖然40%患者食管靜脈曲張破裂出血可自然停止，但仍有20%以上患者在出血后6周內(nèi)死亡。研究表明，6周﹑3個(gè)月﹑12個(gè)月和36個(gè)月的死亡率分別為22.9%﹑24.9%﹑34.3%和39.8%[2-3]。與食管靜脈曲張相比，胃靜脈曲張發(fā)生率可見于33.0%～72.4%的門靜脈高壓患者，據(jù)報(bào)道其2年的出血發(fā)生率約25%[2]。目前國(guó)內(nèi)外已廣泛采用的是內(nèi)鏡下治療包括食管曲張靜脈套扎或硬化劑注射及胃底曲張靜脈組織膠注射術(shù)。相對(duì)于手術(shù)而言，內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張破裂出血具有創(chuàng)傷性小作用迅速操作簡(jiǎn)單和易掌握等優(yōu)點(diǎn)。內(nèi)鏡下治療在減少患者再出血率和改善預(yù)后中起到重要作用。EVL治療食管靜脈曲張主要是作用于黏膜及黏膜下層的曲張靜脈，使其缺血缺氧，血栓形成及發(fā)生無菌性炎癥而使曲張靜脈閉塞。EVL對(duì)于淺表粗大的曲張靜脈作用效果好，其并發(fā)癥少，急診止血率高，近期再出血率低，但其對(duì)周圍黏膜下靜脈的側(cè)支靜脈效果欠佳而消除深層靜脈及交通靜脈是降低復(fù)發(fā)和再出血的關(guān)鍵因素[4]。EVS治療主要是通過破壞血管內(nèi)皮引起白細(xì)胞浸潤(rùn)形成血栓性靜脈炎逐漸形成肉芽組織再纖維化閉塞靜脈并有效的防止靜脈旁靜脈曲張。食管曲張靜脈套扎和硬化劑注射使曲張靜脈不但能快速消除阻斷黏膜淺層曲張靜脈，還能進(jìn)一步的阻斷深層靜脈的交通支從而達(dá)到加快曲張靜脈消除和減少?gòu)?fù)發(fā)。內(nèi)鏡下胃底曲張靜脈組織膠注射已作為治療急性胃靜脈曲張破裂出血的一線治療方案，通過內(nèi)鏡向曲張的靜脈內(nèi)注射組織黏合劑后迅速發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，快速堵塞出血的血管及曲張的靜脈，從而達(dá)到快速止血及預(yù)防出血的目的。通過內(nèi)鏡向曲張的靜脈內(nèi)注射組織黏合劑后迅速發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，快速堵塞出血的血管及曲張的靜脈，從而達(dá)到快速止血及預(yù)防出血的目的[5]。然而部分經(jīng)內(nèi)鏡治療患者在接受內(nèi)鏡治療后仍存在反復(fù)出血，再出血發(fā)生率高，既往研究顯示，食管靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡下治療（套扎﹑硬化劑及組織膠注射）止血率超過95%，但出血率高達(dá)15%～70%[6-9]。PTVE不僅止血率與內(nèi)鏡下治療相當(dāng)，其再出血率低于內(nèi)鏡治療[10]。

PTVE術(shù)是經(jīng)皮經(jīng)肝臟穿刺至肝內(nèi)門靜脈分支或主干，選擇性的進(jìn)行胃冠狀靜脈插管，用栓塞材料栓塞擴(kuò)張的食管胃底曲張靜脈，經(jīng)導(dǎo)管注入的栓塞劑能夠容易到達(dá)曲張的食管胃底靜脈。彈簧圈是一種永久栓塞劑，能夠引起血管機(jī)械性阻塞和血管內(nèi)膜增生形成永久性栓塞，止血效果較為肯定，同時(shí)硬化劑（聚桂醇泡沫注射劑）注入靜脈后可使內(nèi)皮細(xì)胞損傷脫落，內(nèi)皮下膠原纖維暴露，使血小板凝聚在內(nèi)皮細(xì)胞損傷處來激活內(nèi)源凝血系統(tǒng)，使管腔內(nèi)混合血栓形成，來造成曲張靜脈的阻塞閉合，減少到達(dá)曲張靜脈的血液量，最終達(dá)到止血目的[11]。PTVE操作較TIPS技術(shù)具有創(chuàng)傷小﹑操作簡(jiǎn)便﹑費(fèi)用低，對(duì)門脈血流影響小，肝性腦部發(fā)生率低。PTVE術(shù)優(yōu)點(diǎn)是血管閉塞范圍大，能夠永久閉塞胃底及其周圍的多條曲張靜脈，包括供血靜脈，達(dá)到外科賁門血管離斷術(shù)作用。單純PTVE治療門脈高壓消化道大出血患者術(shù)后復(fù)發(fā)出血率高[12]，PVET術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生再次出血，發(fā)生率達(dá)到了35.7%，其原因可能是由于曲張的胃底食管靜脈被栓塞后，門靜脈血流重新分布，導(dǎo)致入肝門靜脈血流量增加而使門靜脈壓力增高，從而繼續(xù)引發(fā)新的靜脈曲張出血[13]，且PTVE術(shù)可出現(xiàn)栓塞不完全，出現(xiàn)曲張靜脈殘存，是出現(xiàn)術(shù)后再出血的主要原因。

本組研究病例均為食管胃底靜脈曲張較嚴(yán)重患者，單純內(nèi)鏡下治療或PTVE術(shù)，對(duì)于食管胃底靜脈曲張嚴(yán)重患者處理不徹底，易再出血。食管旁靜脈﹑食管周圍靜脈以及食管壁內(nèi)連接黏膜下曲張靜脈與食管周圍靜脈的貫通靜脈的存在，是導(dǎo)致食管胃底靜脈復(fù)發(fā)出血的主要原因。內(nèi)鏡下治療針對(duì)食管和胃黏膜下的“壁內(nèi)”血管，PTVE能充分栓塞胃底周圍的“壁外”供血血管，兩者聯(lián)合療效1+1＞2[14]。兩者聯(lián)合既消除了曲張靜脈，又阻斷了供血血管，相互補(bǔ)充，降低操作風(fēng)險(xiǎn)，減少了復(fù)發(fā)出血率。

本組研究患者在住院期間總共住院費(fèi)用約2～3萬元，止血成功率高，復(fù)發(fā)出血率低，隨訪中僅5例發(fā)生再出血，費(fèi)用相對(duì)較少。因而適合臨床推廣的項(xiàng)目。

[1]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：446-456.

[2] Garcia-tsao G， Sanyal A J， Grace N D， et al. Prevention and management of gastroesophageal varice and variceal hemorrhage in cirrhosis[J]. Hepatology，46（1）：922-938.

[3] World Gastroenterology Organisation （WGO）. Esophageal varices[M]. Munich （Germany）： World Gastroenterology Organisation （WGO），2008：1-17.

[4] Mohamed A R， Gadour M， Ghandour Z， et al. Endoscopic management for bleeding escophageal varices；sclerotherapy versus sclerotherapy plus band ligation versus band ligation alone： Oneyear experience at a main hospital in Saudi Arabia[J]. Hepatogastroenterology，1999，46 （26）：967.

[5]劉志堅(jiān)，朱萱，呂農(nóng)華.內(nèi)鏡下國(guó)產(chǎn)組織黏合劑注射在治療胃底靜脈曲張出血中的應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，1（11）：11-12.

[6] Hou M C， Lin H C， Lee H S， et al. A randomized trial of endoscopic cyanoarylate injection for acute gastric variceal bleeding： o.5 ml versus 1.0 ml[J]. Gastrointest Endosc，2009，70（4）：668-675.

[7] Huang Y H， Yeh H Z， Chen G H， et al. Endoscopic treatment of bleeding gastric varices by N-butyl-2-cyanoacrylate （Histoacryl）injection： long-term efficacy and safety[J]. Gastrointest Endosc，2000，52（2）：160-167.

[8] Kind R， Guglielmi A， Rodella L， et al. Bucrylate treatment of bleeding gastric varices： 12 years， experience[J]. Endoscopy，2000，32（7）：521-519.

[9] Lo G H， Lai K H， Cheng J S， et al. A prospective， randomized trial of butyl cyanoacrylate injection versus band ligation in the management of bleeding gastric varices[J]. Hepatology，2001，33（5）：1060-1064.

[10]馮華，王廣川，胡錦華，等.組織膠經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃曲張靜脈栓塞術(shù)治療肝硬化胃靜脈曲張破裂出血遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)[J].中華消化病與影像雜志（電子版），2012，2（6）：6-7.

[11]馬立偉，蘇國(guó)權(quán).經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術(shù)在食管胃底靜脈曲張出血中的應(yīng)用進(jìn)展[J].河北醫(yī)藥，2009，31（21）：21-22.

[12]李發(fā)中，關(guān)文華，萬卷芳，等.經(jīng)肝穿胃冠狀靜脈栓塞術(shù)聯(lián)合脾動(dòng)脈部分栓塞術(shù)治療門脈高壓消化道大出血的中遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2012，7（19）29-31.

[13]王青，蘭春虎，趙玲.經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈栓塞食管胃底靜脈治療門脈高壓性上消化道出血[J].介入放射學(xué)雜志，2006，15（1）：44-45.

[14]張春清，胡錦華，權(quán)啟鎮(zhèn).門靜脈高壓介入治療[J].中華消化病與影像雜志，2012，2（6）：31-32.

Clinical Study of Esophageal Gastric Varices Bleeding Endoscopic Therapy Combined Percutaneous Liver Biopsy of Gastric Coronary Vein Embolization Curative Effect Analysis

/Y U Xu-feng， LI Zhen-lin， CHEN Guang-lin.//Medical Innovation of China，2014，11（19）：147-149

Objective： To investigate the endoscopic therapy （ligation， hardener and cyanoacrylate） rubber injection combined percutaneous by gastric coronary vein embolization （PTVE） to treat esophageal varicose vein rupture bleeding the long-term efficacy of stomach bottom. Method： A total of 38 patients with esophageal gastric varices first endoscopy and enhanced upper abdomen CT portal vein reconstruction. According to the stomach esophagus varicose vein severity by endoscopic ligation， curing agent and the tissue glue injection combined percutaneous liver gastric coronary vein embolization. Result： 10 cases of emergency stop bleeding， 38 patients undergoing elective treatment of 28 cases. The were followed up for 3-52 months， with an average follow-up of 15 months， the recurrence of bleeding in 5 cases （13.1%）. Conclusion： Endoscopic therapy combined percutaneous liver gastric coronary vein embolization in the treatment of portal hypertension of gastrointestinal bleeding is a safe and reliable treatment， can significantly reduce the bleeding occurred again on curative effect analysis.

Esophageal gastric varices bleeding； Endoscopic treatment； Percutaneous liver puncture；Gastric coronary vein embolization

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.19.051

2014-04-30） （本文編輯：王宇）

①?gòu)V西玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院 廣西 玉林 537000

余緒鋒

First-author’s address： The Red Cross Hospital of Yulin， Yulin 537000， China