上頜竇內(nèi)提升同期種植的臨床效果觀察

徐澤群

上頜后牙缺失在行種植義齒修復(fù)時(shí)常因牙槽骨吸收或上頜竇底過(guò)低等原因造成種植所需的骨垂直高度不足，給種植手術(shù)帶來(lái)很大困難和風(fēng)險(xiǎn)甚至無(wú)法種植。1994年Summers[1]提出了經(jīng)牙槽嵴抬升上頜竇底的微創(chuàng)手術(shù)即上頜竇內(nèi)提升術(shù)，相比于上頜竇外提升術(shù)，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、方法簡(jiǎn)單易行、安全可靠和并發(fā)癥少的特點(diǎn)。近年來(lái)在臨床上得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，并取得了良好的效果。本文對(duì)2009年1月-2012年12月在本科行上頜后牙缺牙區(qū)上頜竇內(nèi)提升并同期植入種植體的18例患者進(jìn)行了1～4年的隨訪觀察，結(jié)果顯示上頜竇內(nèi)提升同期種植后的效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月-2012年12月因上頜后牙缺失，在無(wú)錫市第二人民醫(yī)院口腔科就診的患者18例，其中男12例，女6例，年齡20～61歲，平均年齡41歲。術(shù)前X片、曲面斷層掃描顯示上頜竇底高度（上頜缺牙區(qū)牙槽嵴頂至上頜竇底垂直骨高度）在5～8.5 mm，均無(wú)上頜竇病變。無(wú)嚴(yán)重心臟病、未控制的高血壓和糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病。共植入28顆ITI柱狀螺旋種植體。

1.2 材料 瑞士Staumann公司ITI種植系統(tǒng)，BIOOSS人工骨粉（美國(guó)歐司波斯公司），上頜竇內(nèi)提升器械（Straumann公司），直徑2.8～4.2 mm。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前拍攝全景片、曲面斷層掃描測(cè)量種植區(qū)上頜竇底高度及牙槽骨寬度，評(píng)估上頜竇有無(wú)炎癥、牙槽骨密度和鄰近軟組織情況。計(jì)劃合適長(zhǎng)度和直徑的種植體。常規(guī)消毒鋪巾，用含1：100 000腎上腺素的2%阿替卡因注射液對(duì)牙槽突頰腭側(cè)黏膜下進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。切開(kāi)缺牙區(qū)牙槽嵴頂黏膜，翻瓣剝離粘骨膜，顯露牙槽突。球鉆定位，先鋒鉆預(yù)備種植窩至距離上頜竇底約1～2 mm處。根據(jù)選取的種植體型號(hào)逐級(jí)擴(kuò)大種植窩至所需直徑，選用合適型號(hào)的沖頂器械（通常是根據(jù)種植體直徑及種植部位牙槽骨密度選擇與牙槽窩相同直徑或小一級(jí)的沖頂器），輕輕敲擊沖頂提升上頜竇底骨質(zhì)及竇底黏膜至種植需要的高度。此時(shí)根據(jù)提升的高度植入（或不植入）在備洞時(shí)收集的自體松質(zhì)骨或人工骨粉或二者的混合物。植入相應(yīng)長(zhǎng)度和直徑的種植體，旋入愈合螺帽，縫合粘骨膜，檢查鼻腔無(wú)滲血。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后拍全景片觀察上頜竇底形態(tài)及種植體進(jìn)入上頜竇的深度。予抗菌藥物常規(guī)抗感染治療1～3 d?？谇恍l(wèi)生宣教，囑患者1周內(nèi)不能用力擤鼻涕，并予復(fù)方氯己定或苯扎氯銨溶液口腔含漱。1周后拆除縫線，3個(gè)月后復(fù)診拍攝全景片觀察種植體與骨結(jié)合情況，骨結(jié)合成功后行上部結(jié)構(gòu)修復(fù)。

1.5 隨訪 所有病例上部結(jié)構(gòu)修復(fù)前（根據(jù)骨結(jié)合情況不定時(shí)）、修復(fù)后3、6個(gè)月及以后每半年復(fù)診，檢查種植體穩(wěn)定性、周圍牙周情況，并拍攝全景片和局部數(shù)字片，觀察上頜竇底高度、上頜竇有無(wú)炎癥、種植體周圍有無(wú)陰影及牙槽骨吸收情況。隨訪4年。

2 結(jié)果

本組病例植入的種植體長(zhǎng)度為8～10 mm，直徑4.0～4.8 mm，均采用非埋置式縫合方式，術(shù)中未發(fā)生上頜竇黏膜穿孔。術(shù)后全景片示提升上頜竇底高度為1.5～6 mm。1周拆線時(shí)，患者口腔衛(wèi)生狀況佳，種植體初期穩(wěn)定性良好無(wú)松動(dòng)，周圍黏膜無(wú)紅腫，切口一期愈合。所有病例在上部結(jié)構(gòu)修復(fù)前（術(shù)后4～6個(gè)月）檢查種植體穩(wěn)定無(wú)松動(dòng)，牙周情況佳。拍全景片顯示種植體均與牙槽骨產(chǎn)生了良好的骨結(jié)合，上頜竇無(wú)炎癥，周圍牙槽骨無(wú)陰影。所有病例在上部結(jié)構(gòu)修復(fù)后的1～4年的隨訪觀察期內(nèi)，種植義齒穩(wěn)定無(wú)松動(dòng)，能行使正常的咀嚼功能，觀察期內(nèi)種植義齒存留率100%。全景片示提升上頜竇底高度為1.5～6 mm，種植體周圍牙槽骨垂直吸收（1±0.5）mm，未發(fā)生上頜竇炎。

3 討論

3.1 上頜竇內(nèi)提升的適應(yīng)證 上頜后牙缺失后，常常因?yàn)檠乐苎椎仍驅(qū)е卵啦酃菄?yán)重吸收，上頜竇的氣腔化增大[2]，造成上頜牙槽突骨高度不足，給種植修復(fù)帶來(lái)很大困難。1996年，Jensen等提出將RBH分為4類。A類：RBH≥10 mm，可以采用常規(guī)的種植方法；B類：7 mm≤RBH≤9 mm，可以采用單純上頜竇內(nèi)提升術(shù)植入種植體；C類：4 mm≤RBH≤6 mm，采用上頜竇內(nèi)提升植骨術(shù)植入種植體；D類：RBH<4 mm時(shí)，一般采用上頜竇開(kāi)窗植骨延期種植體植入術(shù)。近年來(lái)的臨床研究表明，上頜竇提升術(shù)不僅可以有效解決上頜骨垂直高度不足而無(wú)法種植修復(fù)的難題，還可以取得理想的成功率[3-4]。上頜竇底提升術(shù)根據(jù)徑路不同，目前主要有上頜竇外側(cè)壁徑路的上頜竇外提升術(shù)和牙槽嵴徑路的上頜竇底內(nèi)提升術(shù)[5]。上頜竇外提升術(shù)由Tatum[6]于1986年提出并應(yīng)用于臨床。但上頜竇外提升術(shù)需要在上頜竇前壁開(kāi)窗，手術(shù)創(chuàng)傷較大，且在剝離上頜竇黏膜時(shí)極易發(fā)生上頜竇黏膜的破裂穿孔。Summers[1]于1994年提出了微創(chuàng)上頜竇底擠壓提升術(shù)，即在種植窩底部距離竇底2 mm處用骨擠壓器沿種植體植入的方向敲擊擠壓，利用產(chǎn)生的擠壓力造成竇底骨板和黏膜向竇內(nèi)提升，達(dá)到增加上頜牙槽骨高度的目的。與上頜竇外提升術(shù)相比，上頜竇底內(nèi)提升術(shù)主要有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)創(chuàng)傷小，容易操作，手術(shù)并發(fā)癥少，安全系數(shù)高；（2）在上頜牙槽骨密度較低時(shí)利用骨擠壓器擠壓松質(zhì)骨，可以適當(dāng)增加種植體與周圍牙槽骨的摩擦力，從而提高了種植體植入時(shí)的初期穩(wěn)定性；（3）療程相對(duì)較短，治療費(fèi)用相對(duì)較低。正因?yàn)榇耍S著近年來(lái)口腔種植技術(shù)的不斷發(fā)展，上頜竇底內(nèi)提升術(shù)也越來(lái)越受到臨床種植醫(yī)師的喜愛(ài)。

3.2 上頜竇底提升幅度 關(guān)于上頜竇底提升高度的問(wèn)題，曾有學(xué)者認(rèn)為，如果采用上頜竇內(nèi)提升并同期植入種植體的最小剩余牙槽骨高度為5 mm，低于此高度將無(wú)法保證種植體植入后的初期穩(wěn)定性，因而采取延期種植[7-8]。且在提升高度超過(guò)5 mm時(shí)，存在很大的上頜竇黏膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。邱立新等[9]對(duì)122例上頜后牙缺失患者采用沖壓法提升上頜竇底，不使用植骨材料，竇底提升幅度為2～5 mm，所有種植體均發(fā)生了有效骨結(jié)合。但近年來(lái)隨著相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的增多，這種認(rèn)識(shí)逐步得到改變，Nedir等[10]采用單純上頜竇內(nèi)提升術(shù)同期植入25顆ITI種植體，最大幅度提升達(dá)7 mm，最后也達(dá)到了很好的初期穩(wěn)定性。亦有文獻(xiàn)報(bào)道，在上頜缺牙區(qū)牙槽骨高度僅2 mm時(shí)采用上頜竇內(nèi)提升同期行牙種植術(shù)取得了成功[11]。

本文報(bào)道的病例共28顆種植體，在一定的提升范圍內(nèi)，植骨與不植骨均獲得了較好的遠(yuǎn)期效果。且提升幅度較大時(shí)，植骨能獲得更多的垂直骨高度，其中本組病例中上頜竇底最高提升幅度約6 mm，遠(yuǎn)期效果亦良好。這可能與選取種植體時(shí)盡量選擇了直徑較粗的種植體有關(guān)，直徑較粗的種植體可以增加與牙槽骨的有效接觸面積，增大了種植體與牙槽骨之間的摩擦力，種植體可以獲得更好的初期穩(wěn)定性。且在牙槽骨骨質(zhì)密度較低的情況下，鉆孔備洞時(shí)擴(kuò)至比種植體直徑低1～2級(jí)的直徑，使用骨擠壓器擠壓擴(kuò)大種植窩，以增加種植體周圍的骨密度，亦增加了種植體植入后的初期穩(wěn)定性。此外，這還可能與近年來(lái)種植體表面處理技術(shù)及表面涂層工藝的不斷改進(jìn)有關(guān)。

3.3 上頜竇內(nèi)提升術(shù)的主要并發(fā)癥 上頜竇內(nèi)提升術(shù)比較常見(jiàn)的并發(fā)癥有竇黏膜穿孔、死骨形成和上頜竇炎。其原因與術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)和操作的熟練程度有關(guān)。隨著口腔種植器械的不斷研發(fā)以及手術(shù)方式的不斷創(chuàng)新和完善，上頜竇提升術(shù)在得到臨床上越來(lái)越廣泛應(yīng)用的同時(shí)，其并發(fā)癥也在不斷地減少。如近年來(lái)學(xué)者們提出了內(nèi)窺鏡輔助下竇底提升術(shù)、超聲骨刀的應(yīng)用以及上頜竇水沖擊療法等，這些方式方法均有效減少了上頜竇黏膜穿孔這一最主要的并發(fā)癥的發(fā)生幾率，同時(shí)減少了術(shù)中其他的并發(fā)癥。

綜上所述，在選擇合適病例的前提下，上頜竇內(nèi)提升術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單易行、術(shù)后并發(fā)癥少以及成功率高的優(yōu)點(diǎn)，上頜竇內(nèi)提升并同期種植體植入術(shù)能有效地?cái)U(kuò)大種植適應(yīng)證，能有效解決上頜后牙缺失時(shí)因牙槽骨垂直高度不足而無(wú)法種植的難題，且取得了較好的臨床效果。

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