老齡化是衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的決定性因素嗎？

摘要：由于采用不同的研究方法，國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界對(duì)于老齡化是不是衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的決定因素的觀點(diǎn)截然相反。文章利用改進(jìn)的研究方法分析發(fā)現(xiàn)，老齡化不是衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的決定性因素。老齡化會(huì)緩慢地提高老年人口潛在的醫(yī)療服務(wù)需求，而收入提高、醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)張和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等因素則會(huì)快速釋放老年人口（及非老年人口）的衛(wèi)生費(fèi)用。因此，老年人口（及非老年人口）衛(wèi)生費(fèi)用的快速增長(zhǎng)是多重因素共同作用的結(jié)果，單純的老齡化（即老年人口比重上升）只是起到非常微弱的影響。文章建議從源頭上降低老年人的發(fā)病率，適度擴(kuò)張醫(yī)療保險(xiǎn)，控制醫(yī)療技術(shù)的超速發(fā)展，拓寬衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的籌資來(lái)源。

關(guān)鍵詞：老齡化；衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)；影響因素；比較分析

中圖分類號(hào)：C92-05文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1000-4149（2014）03-0023-08

明確老齡化是不是衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的決定因素，具有明顯的政策意涵。許多研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的各個(gè)因素按影響力從大到小依次為醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、收入提高、醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)張及老齡化等，老齡化的貢獻(xiàn)通常在10%以下[1～4]。

在中國(guó)，人們普遍認(rèn)為老齡化是衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的決定性因素[5～7]。許多預(yù)測(cè)顯示，未來(lái)10～20年內(nèi)，全國(guó)和各地職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡堪憂，主要原因是系統(tǒng)老齡化[8～12]。不過(guò)，亦有研究者發(fā)現(xiàn)，老齡化對(duì)我國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)低于2%[13]，中國(guó)老齡化程度高的地區(qū)，衛(wèi)生費(fèi)用占GDP比重反而更低[14]。

為何國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界關(guān)于老齡化對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的影響的結(jié)論截然相反？老齡化對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)到底多大？其政策含義是什么？回答上述問(wèn)題，必須比較國(guó)內(nèi)外研究方法的差異，分析其利弊。

一、老齡化與衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的三種計(jì)算方法

1. 回歸模型法

在以衛(wèi)生費(fèi)用為因變量，老齡化等為自變量的回歸模型中，各自變量的（彈性）系數(shù)能夠反映其對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用的影響。通過(guò)回歸模型，可以計(jì)算出老齡化等因素對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的實(shí)際貢獻(xiàn)。在發(fā)展中國(guó)家，老齡化通常不顯著，老齡化對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用沒(méi)有影響，如1971～1991年印度各州（老年人定義為60歲及以上人口）的情況[15]，以及2002～2006年中國(guó)各省的情況[16]。甚至1960～2001年的新加坡[17]和1985～2000年的韓國(guó)[18]，老齡化影響也不顯著。

在其他發(fā)達(dá)國(guó)家，老齡化的影響是顯著的。加拿大1965～1991年省級(jí)面板數(shù)據(jù)顯示，老齡化的彈性系數(shù)為081[19]，即老齡化每提高1個(gè)百分點(diǎn)，衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)081個(gè)百分點(diǎn)。老齡化的彈性系數(shù)在瑞士1996～2002年26個(gè)州的面板數(shù)據(jù)中為0351[20]，在美國(guó)1998年50個(gè)州的橫截面數(shù)據(jù)中為0119[21]，在美國(guó)1999～2003年的面板數(shù)據(jù)中為047[22]，在澳大利亞1960～2003年的時(shí)間序列數(shù)據(jù)中為2965～3038[23]。不過(guò)，加拿大1975～2002年的省級(jí)面板數(shù)據(jù)顯示，老齡化對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用、政府衛(wèi)生費(fèi)用和私人衛(wèi)生費(fèi)用的彈性系數(shù)較小，在-0004～008之間[24]。

至于中國(guó)，1978～2007年的時(shí)間序列數(shù)據(jù)顯示，老齡化每提高2個(gè)百分點(diǎn)，人均衛(wèi)生費(fèi)用就翻一番[25]。1978～2004年的時(shí)間序列數(shù)據(jù)顯示，老年人口增長(zhǎng)1%，衛(wèi)生費(fèi)用將增加109%[26]。2003～2008年中國(guó)省級(jí)面板數(shù)據(jù)顯示，老齡化的彈性系數(shù)高達(dá)2353[27]。

不過(guò)，老齡化的（彈性）系數(shù)大并不意味著老齡化是衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的決定性因素。比如，上述2003～2008年中國(guó)省級(jí)面板數(shù)據(jù)的計(jì)算結(jié)果顯示，老齡化僅僅解釋了中國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的39%[28]。當(dāng)不考慮時(shí)間趨勢(shì)或者醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步時(shí)，老齡化對(duì)美國(guó)（1980～1998）和加拿大（1975～2000）衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)分別為191%和666%；而考慮技術(shù)進(jìn)步時(shí)，老齡化的影響大幅下降，分別為89%和103%[29]。

這是因?yàn)?，老齡化是一個(gè)緩慢的過(guò)程以至于不是衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的主要驅(qū)動(dòng)力[30]。大部分OECD國(guó)家20世紀(jì)六七十年代人口老齡化已經(jīng)超過(guò)10%，目前卻只有日本（230%）、德國(guó)（206%）和意大利（203%）人口老齡化超過(guò)20%。其中，日本老齡化水平由10%（1985年）增長(zhǎng)到20%（2005年）歷經(jīng)20年，意大利歷經(jīng)35年，德國(guó)歷經(jīng)40年數(shù)據(jù)來(lái)源：OECD.Stat[EB/OL].[2013-05-05]http：//stats.oecd.org/#。

總的來(lái)說(shuō)，回歸模型法顯示，老齡化不是衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的決定性因素，但回歸模型法研究結(jié)果的穩(wěn)定性較差。不同模型采用的變量不同，老齡化顯著性不一。老齡化影響顯著的研究中各項(xiàng)研究老齡化的（彈性）系數(shù)也相差甚遠(yuǎn)，有些研究甚至得出了老齡化影響為負(fù)的結(jié)論。這是因?yàn)椋鐕?guó)研究中國(guó)家特點(diǎn)、數(shù)據(jù)類型和變量的選擇存在明顯差異，導(dǎo)致了研究結(jié)果的不穩(wěn)定。比如，有研究者使用22個(gè)OECD國(guó)家的1990～1996年的面板數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)引入死亡率后，老齡化與衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)相關(guān)[31]。

2. 剩余法

剩余法起源于索羅（Solow）對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)影響因素的解釋。1992年，紐豪斯（Newhouse）將之應(yīng)用于衛(wèi)生費(fèi)用影響因素的研究，其初衷是估計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)張導(dǎo)致的福利損失，他發(fā)現(xiàn)在扣除了老齡化、收入和醫(yī)療保險(xiǎn)的影響之后，仍有相當(dāng)部分的衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)未被解釋，于是將之歸因于醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步。其后，許多學(xué)者均利用剩余法，計(jì)算衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的影響因素。這些研究發(fā)現(xiàn)，老齡化對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)一般低于10%（見(jiàn)表1）?？傮w而言，剩余法得出的結(jié)論比較一致，穩(wěn)定性較高。

注：梅耶（Mayhew）對(duì)OECD國(guó)家1960～1995年老齡化的貢獻(xiàn)是基于歷史數(shù)據(jù)的分析，結(jié)果是老齡化的貢獻(xiàn)僅為61%。而其假定的發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家1995～2020年和2020～2050年衛(wèi)生費(fèi)用的年增長(zhǎng)率過(guò)低，導(dǎo)致老齡化的貢獻(xiàn)過(guò)大。黃成禮采用的即是梅耶的方法，也高估了老齡化的貢獻(xiàn)。

剩余法是指先測(cè)量能夠量化的因素對(duì)人均衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)，如老齡化、醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)張及收入提高等，之后將未能解釋的部分歸因于技術(shù)進(jìn)步等難以量化的因素[32]。剩余法關(guān)于老齡化對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)貢獻(xiàn)的計(jì)算辦法是，根據(jù)實(shí)際人口結(jié)構(gòu)變化精算因老齡化而導(dǎo)致的衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)。具體方法是：由于各年齡的人均衛(wèi)生費(fèi)用已知，假設(shè)其他因素均不變，計(jì)算僅僅因?yàn)槿丝谀挲g結(jié)構(gòu)變動(dòng)導(dǎo)致的人均衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)值，再除以實(shí)際的人均衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)值，即得出老齡化對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)。這對(duì)精算的要求并不高，但是需要分年齡的人均衛(wèi)生費(fèi)用的數(shù)據(jù)。

但是，剩余法也存在缺陷。一是剩余法計(jì)算的不是老齡化的貢獻(xiàn)。而是全體人口年齡結(jié)構(gòu)變化的貢獻(xiàn)。因此，剩余法高估了老齡化的貢獻(xiàn)。應(yīng)該將人口分為老年人口和非老年人口，才能分離出老齡化的貢獻(xiàn)。二是剩余法假定各年齡組的人均衛(wèi)生費(fèi)用不變。但是，人口的流行病會(huì)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的改變而發(fā)生改變。1993～2008年，我國(guó)城鄉(xiāng)65歲以下人口的慢性病患病率均大幅下降，而65歲及以上人口的慢性病患病率卻上升了195%數(shù)據(jù)來(lái)源：筆者根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒（2012）》數(shù)據(jù)計(jì)算。。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)高血壓患者人數(shù)超過(guò)33億人，平均每3個(gè)成年人中就有1人患高血壓[33]。因此，應(yīng)該假定老年人的衛(wèi)生費(fèi)用是上升的。從這個(gè)角度講，剩余法又低估了老齡化的貢獻(xiàn)。

3. 預(yù)測(cè)法

國(guó)內(nèi)關(guān)于老齡化對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用影響的研究主要采用的是預(yù)測(cè)法，目的是預(yù)測(cè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金未來(lái)收支平衡狀況[34～36]。這類研究的基本思路是設(shè)定未來(lái)職工參保人數(shù)、退休參保人數(shù)、繳費(fèi)工資、參保者人均醫(yī)療費(fèi)用等變量，以全國(guó)和各地現(xiàn)有職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度特征為基礎(chǔ)，預(yù)測(cè)全國(guó)和各地職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度未來(lái)收支情況。這類研究要么假定老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出為年輕人的若干倍，要么以分年齡、分性別的人均社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出為基礎(chǔ)。由于老年人人均衛(wèi)生費(fèi)用遠(yuǎn)高于年輕人，預(yù)測(cè)結(jié)果自然是隨著職工醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)內(nèi)部老齡化程度加深，基金將出現(xiàn)收不抵支。

綜上，回歸模型法和剩余法計(jì)算的是單純的老齡化引致的衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)，在計(jì)算老齡化的影響時(shí)，控制住了收入、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等因素。而預(yù)測(cè)法計(jì)算的是老年人口的衛(wèi)生費(fèi)用，是將老齡化、收入、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等因素的結(jié)果合并在一起，含混了老齡化和其他因素對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)，從而誤認(rèn)為老齡化是衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的決定性因素，誤導(dǎo)了公眾和政策制定者

盡管?chē)?guó)內(nèi)的預(yù)測(cè)性研究的對(duì)象是職工醫(yī)療保險(xiǎn)，但在公眾（甚至一些研究者本人）看來(lái)，這些研究恰證明了老齡化是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的決定因素。。

二、老齡化對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的實(shí)際貢獻(xiàn)

前面指出，回歸模型法的穩(wěn)定性較差，剩余法穩(wěn)定性較高，但剩余法仍存在改進(jìn)的空間。要分離出老齡化對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的實(shí)際貢獻(xiàn)，嚴(yán)格地講，應(yīng)該僅僅考察老年人發(fā)病率變化導(dǎo)致的衛(wèi)生費(fèi)用上漲。但是，由于疾病種類繁多且各種疾病的治療費(fèi)用不一，只能以老年人人均衛(wèi)生費(fèi)用作為發(fā)病率變化的具體指標(biāo)，否則難以操作化。但是必須澄清，老年人發(fā)病率與衛(wèi)生費(fèi)用并非一一對(duì)應(yīng)關(guān)系。老年人發(fā)病率的變化通常很緩慢，但是由于保險(xiǎn)擴(kuò)張（或緊縮）、收入增長(zhǎng)和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等原因，老年人人均衛(wèi)生費(fèi)用卻可能大幅度提高（或大幅下降）。

以人均衛(wèi)生費(fèi)用替代老年人發(fā)病率時(shí)，可以通過(guò)以下方法改進(jìn)剩余法：將全體人口分為老年人和非老年人，假定全體人口數(shù)為100，老年人口數(shù)為a，非老年人人均衛(wèi)生費(fèi)用為1，老年人的人均衛(wèi)生費(fèi)用為非老年人的X倍（即“年齡支出比率”）。在時(shí)間點(diǎn)t1，衛(wèi)生總費(fèi)用為[（100-a1）×1+a1×X1]，在時(shí)間點(diǎn)t2，衛(wèi)生總費(fèi)用為[（100-a2）×1+a2×X2]。由于總?cè)丝诓蛔?，衛(wèi)生總費(fèi)用即是人均衛(wèi)生費(fèi)用，可以計(jì)算t1～t2時(shí)期人均衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)率。

由于t1、t2時(shí)間點(diǎn)的真實(shí)老齡化水平和真實(shí)人均衛(wèi)生費(fèi)用可在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中查得，因而可以計(jì)算該時(shí)期內(nèi)人均衛(wèi)生費(fèi)用的真實(shí)增長(zhǎng)率。用t1～t2時(shí)期的人均衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)率除以該時(shí)期人均衛(wèi)生費(fèi)用的真實(shí)增長(zhǎng)率，即為該時(shí)期內(nèi)老齡化對(duì)人均衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)。

筆者計(jì)算了1980～2010年和2000～2010年OECD國(guó)家和中國(guó)的老齡化對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)（詳見(jiàn)表2）。由于發(fā)達(dá)國(guó)家“年齡支出比率”通常為3～5[37～41]；1997年，我國(guó)“年齡支出比率”為379[42]，我們將“年齡支出比率”設(shè)定為三種情況，分別計(jì)算每種情況下老齡化的貢獻(xiàn)。

表2顯示，1980～2010年，當(dāng)“年齡支出比率”不隨時(shí)間變化時(shí)，老齡化程度高、速度快的國(guó)家，老齡化貢獻(xiàn)更大。日本不但老齡化程度高，速度也僅次于韓國(guó)，老齡化的貢獻(xiàn)最大。中國(guó)老齡化程度較低，速度也遠(yuǎn)低于日本，老齡化的貢獻(xiàn)很低。當(dāng)“年齡支出比率”不隨時(shí)間變化但本身比較大時(shí)，各國(guó)老齡化的貢獻(xiàn)更大。當(dāng)“年齡支出比率”隨時(shí)間變化，比如由3變?yōu)?時(shí)，各國(guó)老齡化的貢獻(xiàn)大幅上升，但總體上仍然很小，貢獻(xiàn)最大的日本也僅為1355%。

當(dāng)考察周期縮短時(shí)，在2000～2010年，當(dāng)老年人與非老年人的“年齡支出比率”隨時(shí)間變化時(shí)，比如由3變?yōu)?時(shí)，各國(guó)老齡化的貢獻(xiàn)大幅上升。老齡化貢獻(xiàn)最小的國(guó)家為中國(guó)，僅占529%，最高的為冰島，能夠解釋衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的9946%。

表2表明，在1980～2010年的OECD等國(guó)家和中國(guó)，首先，單純的老齡化（即發(fā)病率、收入水平、醫(yī)療保障水平、醫(yī)療技術(shù)、物價(jià)水平等均不變，僅老年人口占總?cè)丝诒戎厣仙?duì)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)極小，主要是因?yàn)槔淆g化的增長(zhǎng)速度很慢。韓國(guó)老齡化的速度最快，但30年里僅增長(zhǎng)了1890%，中國(guó)則增長(zhǎng)了590%，而同期韓國(guó)和中國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用分別增長(zhǎng)了21943%和101552%，導(dǎo)致了兩國(guó)老齡化的貢獻(xiàn)很小。其次，老齡化和老年人發(fā)病率上升（如“年齡支出比率”由3變?yōu)?）的共同效應(yīng)（假定收入水平、醫(yī)療保障水平、醫(yī)療技術(shù)、物價(jià)水平等均不變），也不足以推動(dòng)衛(wèi)生費(fèi)用快速上漲。最后，假如老齡化和老年人口的發(fā)病率短期內(nèi)大幅上升（比如，在10年內(nèi)由3變?yōu)?，但這顯然是不可能的），老齡化將可能成為衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的主要決定因素。不過(guò)，老齡化和老年人口發(fā)病率的增長(zhǎng)通常很緩慢，而衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)則很迅速。

三、決定老齡化對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)影響的因素

哪些因素決定了老年人衛(wèi)生費(fèi)用的快速增長(zhǎng)呢？已有研究顯示，醫(yī)療保險(xiǎn)制度調(diào)整、收入增長(zhǎng)和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等均傾向于提高老年人的衛(wèi)生費(fèi)用。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度變化對(duì)老年人衛(wèi)生費(fèi)用影響很大。由于引入醫(yī)療照顧制度（Medicare）和醫(yī)療救助制度（Medicaid），美國(guó)年齡支出比率快速上升，1963、1970、1977和1987年分別為236、345、434和536。隨著1983年醫(yī)療照顧制度對(duì)住院病人短期住院照護(hù)的預(yù)付制度和1992年醫(yī)生付費(fèi)計(jì)劃的實(shí)施以及平衡預(yù)算法案（Balanced Budget Act，簡(jiǎn)稱BBA）的通過(guò)，年齡支出比率又快速下降，1996年為488，2000年為447[43]。英國(guó)1991年在國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系中引入內(nèi)部市場(chǎng)機(jī)制后，年齡支出比率由1985～1987年的38下降到1996～1999年的31[44]。在韓國(guó)，由于醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)張，年齡支出比率由1991年的12上升到了2003年的27[45]。在中國(guó)，2005年，有醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人比沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人醫(yī)療開(kāi)支多638元[46]，獲得醫(yī)療保險(xiǎn)后，城市老年人醫(yī)療支出增加約1200元/年[47]。

收入提高也會(huì)導(dǎo)致老年人衛(wèi)生費(fèi)用大幅上漲。1995年，發(fā)展中國(guó)家4歲以上人口的人均衛(wèi)生費(fèi)用差距不大，維持在0～4歲兒童的1/2。而發(fā)達(dá)國(guó)家4歲以上人群衛(wèi)生費(fèi)用是0～4歲兒童的05～20倍，且年齡越大，人均衛(wèi)生費(fèi)用越高[48]。在中國(guó)，1997年，城市和農(nóng)村居民人均可支配收入之比為247，年齡支出比率則分別為495和284[49]。根據(jù)“全國(guó)老年人口健康狀況調(diào)查”，2008年，我國(guó)老年人的醫(yī)療費(fèi)用主要取決于家庭的經(jīng)濟(jì)狀況及老年人的健康狀況，醫(yī)療保險(xiǎn)的作用不顯著[50]。

醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步會(huì)提高老年人衛(wèi)生費(fèi)用。1992～2000年，法國(guó)技術(shù)進(jìn)步主要導(dǎo)致老年人藥品和住院成本大幅上升，技術(shù)進(jìn)步偏向老年人超過(guò)非老年人[51]。1993～2002年，如果僅年齡分布變化，美國(guó)冠狀動(dòng)脈成形手術(shù)將年均增加06個(gè)百分點(diǎn)，而實(shí)際上年均增加7%，主要原因是老年人手術(shù)病例大幅增加[52]。1981～2009年，荷蘭老年人從醫(yī)療創(chuàng)新中受益最多，醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步導(dǎo)致老年人住院率提高最快，導(dǎo)致住院年齡支出比率大幅增加[53]。

可見(jiàn)，老年人衛(wèi)生費(fèi)用很大程度上不是由老年人的健康狀況（如疾病類型和發(fā)病率）決定的。老齡化意味著老年人的比重提高，而老年人的健康狀況比年輕人差，從而提高了老年人（及全體人口的）潛在的醫(yī)療服務(wù)需求。而潛在需求能否轉(zhuǎn)化為實(shí)際衛(wèi)生費(fèi)用，則取決于外在的收入、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等因素。因此，與其說(shuō)是老齡化導(dǎo)致了衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)，不如說(shuō)是收入、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療技術(shù)等因素釋放了老年人的衛(wèi)生費(fèi)用。應(yīng)該指出，收入、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療技術(shù)等因素也會(huì)推動(dòng)非老年人衛(wèi)生費(fèi)用快速增長(zhǎng)，從而推動(dòng)衛(wèi)生總費(fèi)用快速上漲，最終降低了老齡化對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的影響。

四、結(jié)論及建議

由于國(guó)內(nèi)相關(guān)研究依賴于預(yù)測(cè)法，從而將收入、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等因素對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用的影響加諸老齡化之上，必然得出老齡化是衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的決定性因素的結(jié)論。而國(guó)外研究主要采用回歸模型法和剩余法，能夠分離出上述各個(gè)因素的影響。但回歸模型法穩(wěn)定性較差，可信度不高。剩余法穩(wěn)定性較好，但其計(jì)算的是全體人口年齡結(jié)構(gòu)老化對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的影響，并且假定各年齡組的人均衛(wèi)生費(fèi)用不變，這明顯不符合現(xiàn)實(shí)。

本文利用改進(jìn)的剩余法發(fā)現(xiàn)，在1980～2010年的OECD國(guó)家和中國(guó)，老齡化不是衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的決定性因素。老齡化會(huì)緩慢提高老年人及全體人口潛在的醫(yī)療服務(wù)需求。而緩慢上升的潛在需求能否轉(zhuǎn)化為實(shí)際衛(wèi)生費(fèi)用，則取決于外在的收入、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等因素。因此，老年人口及非老年人口衛(wèi)生費(fèi)用的快速增長(zhǎng)是多重因素共同作用的結(jié)果，單純的老齡化（即老年人口比重上升）只是起到非常微弱的影響。與其說(shuō)是老齡化導(dǎo)致了衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)，不如說(shuō)是收入、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等因素釋放了老年人（以及非老年人）的衛(wèi)生費(fèi)用。因此，我們不能將老年人口衛(wèi)生費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重較高（當(dāng)“年齡支出比率”為3時(shí)，表2中各國(guó)老年人口的衛(wèi)生費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的20%～50%）與單純的老齡化（即老年人口占總?cè)丝诒戎厣仙?dǎo)致的衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)混為一談。我們必須將對(duì)于衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的根本原因的注意力，由老齡化轉(zhuǎn)移到收入提高、醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)張及醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等決定性因素上，消除對(duì)老齡化及老齡人口的成見(jiàn)。

未來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、城市化、老齡化、醫(yī)療保險(xiǎn)以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，中國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用必將高速增長(zhǎng)，從而對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度長(zhǎng)期可持續(xù)性和財(cái)政產(chǎn)生巨大壓力。因此，當(dāng)前亟須權(quán)衡提高老年人及全體人口的醫(yī)療保障水平與醫(yī)療保險(xiǎn)制度和財(cái)政支持長(zhǎng)期可持續(xù)性之間的關(guān)系，必須從源頭上降低老年人發(fā)病率，適當(dāng)控制醫(yī)療技術(shù)的超速發(fā)展，同時(shí)，還需考慮拓寬衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的籌資來(lái)源。

應(yīng)該指出，本文也存在一定的局限性。第一，在研究方法上，本文假定其他因素均不變，僅僅計(jì)算單純的老齡化及老年人發(fā)病率變化對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)。在現(xiàn)實(shí)中，老齡化、老年人發(fā)病率與收入水平、醫(yī)療保障水平、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等是交互影響的，本文未能分離出這些交互影響，未來(lái)應(yīng)繼續(xù)深化研究。第二，在研究假設(shè)上，本文使用老年人人均衛(wèi)生費(fèi)用作為老年人發(fā)病率變化的操作性指標(biāo)，并以非老年人人均衛(wèi)生費(fèi)用為基準(zhǔn)，同時(shí)假定老年人發(fā)病率保持不變或緩慢上升。未來(lái)，應(yīng)該使用各國(guó)分年齡、分性別的老年人口和非老年人口的疾病類型、發(fā)病率和人均衛(wèi)生費(fèi)用的歷史數(shù)據(jù)來(lái)深化分析。第三，在研究對(duì)象上，本文以1980～2010年的OECD國(guó)家為主，僅土耳其和中國(guó)為發(fā)展中國(guó)家，其余國(guó)家均為發(fā)達(dá)國(guó)家。未來(lái)，可以分析更多發(fā)展中國(guó)家，拓寬本文結(jié)論的適用范圍。

（非常感謝審稿專家的意見(jiàn)，本文負(fù)責(zé)自負(fù)。）

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[責(zé)任編輯馮樂(lè)]