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    中國(guó)高血壓患者教育指南(2014年簡(jiǎn)明版節(jié)選二)

    2014-08-18 11:29吳兆蘇霍勇王文趙連友朱鼎良
    心腦血管病防治 2014年3期
    關(guān)鍵詞:降壓藥血壓測(cè)量

    吳兆蘇+霍勇+王文+趙連友+朱鼎良

    (續(xù)上期)

    第五章高血壓的治療

    改變不健康的生活方式和服用降壓藥是治療高血壓的主要方法,二者缺一不可。

    第一節(jié)長(zhǎng)期堅(jiān)持健康的生活方式(略)

    第二節(jié)高血壓藥物治療的常識(shí)(略)

    第三節(jié)高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理

    高血壓患者往往同時(shí)伴有多個(gè)危險(xiǎn)因素和臨床疾患,如血脂異常、糖代謝異常、肥胖、高尿酸血癥、高血凝狀態(tài)等。除降壓外,還要治療這些危險(xiǎn)因素,綜合達(dá)標(biāo),才能有效降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)。

    1血脂異常:合并血脂異常的高血壓患者降壓藥物可優(yōu)先選擇ACEI、ARB或CCB。對(duì)于飲食控制和運(yùn)動(dòng)不能達(dá)到降脂目標(biāo)者,可用他汀類(lèi)降脂藥治療。

    2肥胖:肥胖患者降壓治療宜應(yīng)用ACEI、ARB、CCB,必要時(shí)用小劑量利尿劑或選擇性高的βB。肥胖者應(yīng)通過(guò)控制飲食調(diào)整+運(yùn)動(dòng)減輕體重。

    3高尿酸血癥:首選改善生活方式:低嘌呤食物為主,嚴(yán)格控制肉類(lèi)、海鮮和動(dòng)物內(nèi)臟等食物的攝入。避免應(yīng)用使尿酸升高的藥物,如利尿劑(尤其噻嗪類(lèi))、皮質(zhì)激素、胰島素等。必要時(shí)服用降低尿酸的藥物,如別嘌呤醇。伴有尿酸升高的高血壓患者選用降壓藥物時(shí)優(yōu)先選用ARB、ACEI或CCB。

    4抗血小板治療(高凝狀態(tài))

    4.1對(duì)于尚未發(fā)生心腦血管疾病的高血壓患者(一級(jí)預(yù)防)。對(duì)高血壓伴靶器官損害、2型糖尿病、慢性腎臟病、或10年缺血性心臟病發(fā)生危險(xiǎn)>10%的高?;颊撸ㄗh使用小劑量阿司匹林(75~100mg/天)進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。30歲以下和80歲以上者應(yīng)由醫(yī)生權(quán)衡獲益風(fēng)險(xiǎn)比后決定是否使用阿司匹林。注意控制血壓水平<150/100mmHg方可使用阿司匹林;有出血性疾病患者禁用阿司匹林。

    4.2阿司匹林對(duì)心血管病二級(jí)預(yù)防的證據(jù)明確。對(duì)于高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死史、缺血性腦卒中或TIA(一過(guò)性腦缺血發(fā)作)史、以及合并周?chē)鷦?dòng)脈硬化疾病的患者:需應(yīng)用阿司匹林100mg/d。

    5糖代謝異常:空腹血糖受損:空腹血糖6.1~<7.0mmol/L;糖耐量減低:75克葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖7.8~<11.1mmol/L;糖尿?。喝我鈺r(shí)間血糖≥11.1mmol/L,或空腹血糖7.0mmol/L,或75克葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖11.1mmol/L。

    高血壓患者伴糖尿病的治療:ACEI和ARB是首選降壓藥,也可用中長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑、小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑、高選擇性的β1B。采用生活方式改善和降糖藥綜合治療糖尿病。

    第四節(jié)高血壓伴合并癥的處理

    1伴冠心?。河捎诠谛牟∈潜雀哐獕猴L(fēng)險(xiǎn)更大的疾病,首先需保障患者獲得適當(dāng)?shù)墓谛牟≈委煟饕邪⑺酒チ?、βB、他汀類(lèi)藥物等。βB應(yīng)從小劑量起始,逐漸增加劑量,并要求使安靜狀態(tài)下心率達(dá)到55~60次/分。對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者可加用長(zhǎng)效CCB,心肌梗死后患者加用ACEI或ARB。對(duì)于冠脈嚴(yán)重狹窄的患者要謹(jǐn)慎降壓,舒張壓一般不低于60~70mmHg。

    2伴腦卒中:病情穩(wěn)定的腦卒中患者為了防止再次發(fā)生腦卒中,需要控制血壓、調(diào)脂、抗血小板治療。

    常用的5類(lèi)降壓藥均可用于腦卒中的二級(jí)預(yù)防,其中利尿劑和鈣拮抗劑在中國(guó)應(yīng)用較多,預(yù)防腦卒中效果良好。合并腦卒中的患者降壓治療須注意:降壓藥應(yīng)從小劑量起始,切忌降壓太快太低,以防腦供血不足。伴顱內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者,降壓目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬。

    3伴腎臟疾病:優(yōu)先考慮應(yīng)用ACEI或ARB降壓,血壓不能有效控制者,加用鈣拮抗劑或小劑量利尿劑;如伴白蛋白尿,ACEI或ARB往往要用到較大劑量才能有效。腎功能?chē)?yán)重障礙者,慎用或不用ACEI,ARB,可用CCB、速尿等。

    第五節(jié)特殊人群高血壓的處理

    1兒童高血壓:應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。肥胖是兒童高血壓的主要危險(xiǎn)因素。治療重在生活方式改善。兒童時(shí)期養(yǎng)成的好習(xí)慣能終生受益。

    2老年高血壓:收縮壓升高,舒張壓較低是其特點(diǎn),降壓治療從小劑量開(kāi)始,平穩(wěn)降壓,避免血壓降得過(guò)快過(guò)低,用藥前后測(cè)量坐立位血壓,防止體位性低血壓。

    3阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征:患者常伴有高血壓、肥胖,應(yīng)控制體重,睡眠時(shí)用口腔矯治器或無(wú)創(chuàng)持續(xù)正壓通氣治療,必要時(shí)外科手術(shù)。

    第六章高血壓患者的自我管理

    第一節(jié)高血壓患者自我管理的方式和內(nèi)容

    高血壓自我管理,其實(shí)質(zhì)為患者教育項(xiàng)目,是在醫(yī)生的指導(dǎo)下,患者自我管理疾病的方法。遵循“政府主導(dǎo),部門(mén)合作,社區(qū)參與,患者互助”的原則運(yùn)行。通過(guò)講授系列健康教育課程,針對(duì)個(gè)人行為危險(xiǎn)因素制訂方案、實(shí)施干預(yù)計(jì)劃等方式,幫助患者掌握預(yù)防和管理自身疾病所需的知識(shí)、技能、信心以及與醫(yī)生交流的技巧,從而獲得醫(yī)生更有效的支持,自己解決疾病所帶來(lái)的軀體和情緒問(wèn)題。其核心是提高患者自我效能,最直接的效果是生活行為方式的改善以及血壓的控制。

    1建立健全“家庭醫(yī)生”隊(duì)伍是做好高血壓患者自我管理的保證:首先,必須提高社區(qū)全科醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)協(xié)助政府部門(mén)定期對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生及防保醫(yī)生骨干進(jìn)行各種形式的培訓(xùn),把實(shí)用的新知識(shí)用通俗易懂的方式傳遞給社區(qū)醫(yī)生,廣泛構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息化平臺(tái),建立健全各種慢病的健康電子檔案,通過(guò)監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)血壓水平,控制各種危險(xiǎn)因素,強(qiáng)化管理。

    2高血壓患者如何進(jìn)行自我管理:高血壓患者應(yīng)積極參加自我管理小組,小組指導(dǎo)醫(yī)生以《中國(guó)高血壓患者教育指南》為教材指導(dǎo)小組活動(dòng),讓患者學(xué)習(xí)高血壓的基本知識(shí),認(rèn)識(shí)高血壓的危害,學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)血壓,學(xué)習(xí)如何調(diào)整飲食,戒煙限酒,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),保持心情愉快等保健知識(shí),增強(qiáng)防治高血壓的能力及降壓治療的依從性,提高高血壓的控制率。

    指導(dǎo)醫(yī)生要針對(duì)患者行動(dòng)計(jì)劃的執(zhí)行情況予以專(zhuān)業(yè)性地輔導(dǎo)和點(diǎn)評(píng),幫助組員總結(jié)計(jì)劃執(zhí)行經(jīng)驗(yàn),解決計(jì)劃執(zhí)行中的問(wèn)題,力促個(gè)人行動(dòng)計(jì)劃執(zhí)行到位。同時(shí),為豐富活動(dòng)內(nèi)涵與增加活動(dòng)成效,倡導(dǎo)各小組在完成規(guī)定活動(dòng)的同時(shí),開(kāi)展一些自主性健康活動(dòng),包括健康公益宣傳、健康技能展示、核心知識(shí)拓展培訓(xùn),以及人際健康知識(shí)傳播活動(dòng)、知識(shí)競(jìng)賽活動(dòng)等。高血壓自我管理小組活動(dòng)集科學(xué)性、教育性、娛樂(lè)性于一體。保證每年活動(dòng)次數(shù)在10次以上。

    3家庭保健員:是指掌握了較多慢性病防治知識(shí)和技能、能夠承擔(dān)起家庭健康教育、健康生活指導(dǎo)以及醫(yī)患互動(dòng)聯(lián)絡(luò)作用的家庭成員,能對(duì)親人、朋友進(jìn)行健康知識(shí)宣傳、對(duì)疾病管理進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。

    第二節(jié)家庭血壓測(cè)量

    1高血壓患者應(yīng)定期進(jìn)行家庭血壓測(cè)量,以了解自己日常生活狀態(tài)下的血壓水平;還可以鑒別“白大衣高血壓”和發(fā)現(xiàn)“隱蔽性高血壓”;

    2測(cè)量血壓方法:至少安靜休息5分鐘,患者取坐位,裸露上臂,綁好袖帶,袖帶應(yīng)與心臟保持同一水平,每次測(cè)量3遍,每遍間隔1分鐘。測(cè)壓時(shí)患者保持安靜,不講話(huà)。如實(shí)記錄血壓值。

    3初診或血壓未達(dá)標(biāo)及血壓不穩(wěn)定的患者,每日早晚各測(cè)1次,每次測(cè)量3遍;連續(xù)測(cè)量7天,取后6天血壓的平均值作為治療決策的參考。如血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的患者則每周自測(cè)1天,早晚各1次。

    4儀器:2010年修改版《中國(guó)高血壓防治指南》推薦使用經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化(如AAMI、BHS、ESH)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)、脈搏波血壓計(jì)、柯氏音血壓計(jì)。不推薦腕式或手指式血壓計(jì)。水銀血壓計(jì)需要聽(tīng)診技術(shù),容易發(fā)生測(cè)量和記錄偏差,且有汞污染的問(wèn)題,將逐步被限制、淘汰。血壓計(jì)認(rèn)證結(jié)果見(jiàn)高血壓聯(lián)盟(中國(guó))網(wǎng)站(http://www.bhli.org.cn)和北京高血壓防治協(xié)會(huì)網(wǎng)站(http://www.chl_bha.org)。

    第七章高血壓的認(rèn)識(shí)誤區(qū)

    目前患者或公眾對(duì)高血壓有很多認(rèn)識(shí)誤區(qū),干擾了高血壓的規(guī)范治療,必須澄清這些錯(cuò)誤觀(guān)念,科學(xué)、規(guī)范地防治高血壓。還要識(shí)別偽科學(xué),防止上巫醫(yī)假藥的當(dāng)。

    第一節(jié)高血壓常見(jiàn)的認(rèn)識(shí)誤區(qū)

    1防控高血壓是個(gè)人的問(wèn)題:高血壓的發(fā)生與生活方式有關(guān),如肥胖、過(guò)量飲酒、口味兒較重、體力活動(dòng)少、吸煙、精神壓力大等。個(gè)人的生活方式深受家人和周?chē)h(huán)境的影響。健康飲食和生活方式也有賴(lài)于媒體的支持。家屬的作用也不可小視。家人要積極學(xué)習(xí)高血壓防治知識(shí),讓家庭的每一位成員都參與生活中各方面的干預(yù),從家開(kāi)始,建設(shè)健康良好的生活環(huán)境。

    2高血壓診斷概念不清:有些高血壓患者,誤以為隨著年齡的增長(zhǎng),血壓隨之增高是一種生理現(xiàn)象,認(rèn)為年齡越大,高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)地越高,這一錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)在老年人群中尤為突出,有些高血壓也因此得不到正確診斷和有效治療。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是:收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg,高于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都應(yīng)該治療。

    3憑感覺(jué)用藥,根據(jù)癥狀估計(jì)血壓情況:有的人認(rèn)為,只要沒(méi)有不舒服的感覺(jué),高血壓就不需要治療。這是非常錯(cuò)誤的。血壓的高低與癥狀的輕重不一定有關(guān)系。大部分高血壓患者沒(méi)有癥狀,有些人血壓明顯升高,但仍沒(méi)有不適的感覺(jué),甚至發(fā)生了腦出血,才有了“感覺(jué)”。高血壓是用血壓計(jì)量出來(lái)的,高血壓患者應(yīng)定期測(cè)量血壓,不能“跟著感覺(jué)走”來(lái)估計(jì)血壓。

    4不愿意過(guò)早服藥:很多年輕患者被診斷為高血壓后,不愿意服藥,擔(dān)心要一輩子服降壓藥,降壓藥會(huì)像抗生素一樣產(chǎn)生“抗藥性”,用得太早會(huì)導(dǎo)致以后用藥無(wú)效,趁現(xiàn)在癥狀不重就不用藥。這是非常錯(cuò)誤。降壓藥不會(huì)產(chǎn)生耐藥。血壓控制得越早,能越早地保護(hù)血管,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),其遠(yuǎn)期后果越好。

    5降壓治療,血壓正常了就停藥:有些患者服藥后血壓降至正常,就認(rèn)為高血壓已治愈,而自行停藥。這是非常有害的做法。高血壓不能治愈,只能控制。停藥后,血壓會(huì)再次升高,血壓波動(dòng)過(guò)大,對(duì)心腦腎靶器官的損害更嚴(yán)重。正確的做法是,在長(zhǎng)期的血壓控制達(dá)標(biāo)后,小心地逐漸減少藥物的劑量和種類(lèi),在減藥的過(guò)程中,應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)血壓的變化。

    6單純依靠藥物,忽視生活方式改善:部分高血壓病患者認(rèn)為,得了高血壓后只要堅(jiān)持長(zhǎng)期、規(guī)律地服藥就行了。其實(shí)藥物治療必須建立在健康生活方式的基礎(chǔ)之上,兩者缺一不可。吸煙、過(guò)量飲酒、高鹽飲食等不良習(xí)慣不加以控制,繼續(xù)損害血管,藥物再好也難有良效。正確的做法是除合理用藥外,必須堅(jiān)持健康的生活方式。

    7只服藥、不看效果:有些人以為只要服藥就萬(wàn)事大吉了,不關(guān)注自己的血壓值,不定期測(cè)量血壓,這樣不能保證血壓長(zhǎng)期平穩(wěn)達(dá)標(biāo)。另外,降壓原則強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥,其中一項(xiàng)便是堅(jiān)持定期測(cè)量血壓并記錄,以便掌握用藥與血壓變化的關(guān)系,了解需要用多大劑量或怎樣聯(lián)合用藥才能使血壓穩(wěn)定在理想水平。

    8自行購(gòu)藥服用:有些人患高血壓后,不按醫(yī)囑服藥,而是按照病友或藥店的推薦用藥,或者偏信廣告中的“好藥”;有些人認(rèn)為價(jià)格越貴的藥越是“好藥”,一味追求那些新藥、特藥;有些人看別人服用什么降壓藥有效,就照搬過(guò)來(lái)為己所用,自行購(gòu)藥服用,這些做法都是盲目性的,有害的,也不安全。

    9靠輸液治療高血壓:有的高血壓患者想依靠輸幾天液降壓。除了高血壓急癥如高血壓危象、高血壓腦病需要靜脈點(diǎn)滴降壓藥,以快速降壓外,一般的高血壓不需要輸液治療。

    10血壓降得越快、越低越好:有些人一旦發(fā)現(xiàn)自己血壓高了,就認(rèn)為降壓應(yīng)該越快越好、越低越好。其實(shí)不然。除非高血壓急劇升高導(dǎo)致了危險(xiǎn),如主動(dòng)脈夾層、高血壓危象等須快速降壓,一般來(lái)講,降壓治療時(shí)必須要掌握住緩慢、平穩(wěn)的原則,用藥后4~12周達(dá)到目標(biāo)值。血壓下降過(guò)快、過(guò)低,易發(fā)生腦中風(fēng)等缺血性事件,尤其是老年人。

    11過(guò)分關(guān)注血壓數(shù)值而精神緊張:部分患者對(duì)自己的血壓值過(guò)分關(guān)注,測(cè)血壓過(guò)頻,頻繁調(diào)整降壓藥,反而影響降壓效果。人24小時(shí)血壓水平是波動(dòng)的,有峰有谷,不同時(shí)間段測(cè)量血壓,其數(shù)值有所不同。而且血壓也受氣候、心理、身體因素的影響。對(duì)此,不能認(rèn)為是血壓不穩(wěn)而頻繁加減藥量。

    12自己在家中測(cè)量的血壓不準(zhǔn)確:有些人認(rèn)為自己在家中測(cè)量的血壓不準(zhǔn)確。這種認(rèn)識(shí)是片面的。在醫(yī)院診室測(cè)量的血壓只能表示一個(gè)偶測(cè)的血壓值,難以全面地反映血壓的狀況。自己在家中測(cè)量狀態(tài)放松,不受由醫(yī)務(wù)人員引起的緊張心理的影響,能反映平常狀態(tài)的血壓值,在不同的時(shí)間和狀態(tài)下多次測(cè)量自己的血壓,能夠更全面地了解到自己的血壓。

    13有“靈丹妙藥”可根治高血壓:不少?gòu)V告宣稱(chēng),某種藥物、高科技產(chǎn)品、保健食品或保健儀器能根治高血壓,不必再吃降壓藥,這些都是偽科學(xué)宣傳。目前,全世界尚沒(méi)有哪一種藥物、儀器能夠根治高血壓。任何宣傳的能根治高血壓的“靈丹妙藥”,都是虛假宣傳,干擾高血壓的規(guī)范治療,非常有害,很多人因此而喪命。高血壓病一經(jīng)確診,絕大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期、終生堅(jiān)持非藥物和藥物治療。

    14迷信保健品、保健儀器的降壓作用:某些人利用患者害怕西藥副作用的心理,通過(guò)各種渠道,宣傳鼓吹某些保健品、保健器具的“降壓療效”,可以擺脫西藥副作用的困擾。實(shí)際上,保健食品、飲品及降壓器具如降壓枕頭、降壓手表、降壓項(xiàng)鏈、降壓帽、鞋墊等等,大多不具備明確的降壓作用,即使有,降壓作用也很輕微,不能達(dá)到治療目標(biāo)。

    15過(guò)分信任“純天然藥”降壓:部分人認(rèn)為西藥副作用大,純天然藥副作用少。某些人就利用患者的心理,鼓吹某些天然藥品的療效,宣傳高血壓患者通過(guò)服用某些天然藥降壓,可擺脫西藥副作用的困擾。其實(shí),大多數(shù)純天然藥降壓效果尚未肯定,患者不要盲目?jī)H僅使用純天然藥降壓。

    第二節(jié)識(shí)別偽科學(xué)

    當(dāng)前,不少人打著科學(xué)的旗號(hào)宣傳和推行偽科學(xué),舉著公益的招牌追求個(gè)人和集團(tuán)的不當(dāng)利益,利用下列各種形式、各種招數(shù)做虛假宣傳,推銷(xiāo)自己的產(chǎn)品,欺名騙利:

    1擴(kuò)大宣傳,一分效果說(shuō)成十分;將保健品,保健儀器夸大宣傳成臨床治療藥,治療儀器,作用萬(wàn)能,包治百病,延年益壽。

    2自稱(chēng)“靈丹妙藥”,能根治高血壓,免除終生服降壓藥之苦。

    3自稱(chēng)純天然產(chǎn)品,沒(méi)有任何毒副作用;不用吃西藥,能取代降壓藥。

    4自稱(chēng)“世界唯一”,“祖?zhèn)髅胤健?,“?dú)家所有”。

    5打著高科技旗號(hào),宣揚(yáng)是“高科技產(chǎn)品”。

    6披著學(xué)術(shù)的外衣,假冒國(guó)家管理部門(mén)批準(zhǔn),學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)、大醫(yī)院認(rèn)證,知名專(zhuān)家推薦。

    偽科學(xué)干擾和破壞高血壓的正常治療,甚至造成病情惡化,患者為這此付出的代價(jià)太大了。他們能夠得逞的主要原因是公眾缺乏科學(xué)知識(shí),又存在僥幸心理。尤其是虛假宣傳正好契合老年人希望健康長(zhǎng)壽的心理,老年人更容易上當(dāng)受騙。高血壓患者和家人要保持清醒的頭腦,學(xué)習(xí)與高血壓相關(guān)的健康知識(shí),牢記“目前高血壓尚不能根治”,澄清認(rèn)識(shí)誤區(qū),識(shí)別偽科學(xué)。堅(jiān)持到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病,科學(xué)規(guī)范地治療高血壓,力爭(zhēng)降壓達(dá)標(biāo)。

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