基層醫(yī)院單孔腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠臨床分析

鐘富蓮 黃賽君 王咸英 劉江洪

廣東深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院 深圳 518000

經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是近年來出現(xiàn)的新概念和新技術(shù)，其基本理念是減少或者隱藏手術(shù)瘢痕，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等［1-3］。近年來，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic singlesite surgery，LESS)應(yīng)運(yùn)而生。自2012 -10—2014 -01 間，我院對30例異位妊娠患者行LESS 手術(shù)，并與同期傳統(tǒng)腹腔鏡方法進(jìn)行對比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將60例異位妊娠患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，各30例，年齡18～35 歲(平均26.8 歲)。觀察組已婚20例，未婚10例，平均年齡26.3 歲。對照組已婚22例，未婚8例，平均年齡27.1 歲。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組術(shù)前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、胸透等檢查，各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)正常，清潔臍部。觀察組:氣管插管全身麻醉。消毒、鋪巾、清潔臍孔。于臍輪上緣行一長約1 cm 弧形切口，氣腹針穿刺，充氣，形成氣腹。置入10 mm穿刺套管后，置入腹腔鏡觀察。評估經(jīng)臍單孔手術(shù)的可行性后，延長臍部切口至2 cm 后再置入5 mm 穿刺套管2個(gè)，置入加長可彎分離鉗、超聲刀等進(jìn)行操作。(1)輸卵管切除術(shù):提起一側(cè)輸卵管傘端，沿輸卵管系膜，超聲刀凝切至輸卵管峽部，將輸卵管切除。標(biāo)本袋封口套繩上綁一根長絲線后經(jīng)臍部10 mm穿刺套管置入標(biāo)本袋。將標(biāo)本放入袋中自臍部切口取出。(2)輸卵管開窗取胚術(shù):在患側(cè)輸卵管腫塊部分輸卵管系膜內(nèi)注入稀釋后的垂體后葉素6U。雙極電凝患側(cè)輸卵管腫塊部位輸卵管系膜對側(cè)緣。電鉤沿輸卵管縱軸方向切開輸卵管，予沖洗器沖洗、分離輸卵管壁與胚胎組織，完整分離胚胎組織后電凝止血，吸引器吸出標(biāo)本。吸出困難的置入標(biāo)本袋取出。合并輸卵管積水時(shí)，分離傘端粘連，于傘部處用電鉤穿一小孔達(dá)輸卵管腔，彎鉗伸入管腔內(nèi)，使開口呈十字型擴(kuò)大。在開口外側(cè)離邊緣約0.3 cm處之漿膜層，電鉤電凝一周，漿膜層攣縮，使得開口外翻。術(shù)畢放出腹腔內(nèi)氣體，拔出套管。3個(gè)0 可吸收線縫合臍部穿刺孔處筋膜，皮下組織間斷皮內(nèi)縫合。對照組:全身麻醉成功后，消毒、鋪巾、清潔臍孔。在臍正中上緣行10 mm 切口，進(jìn)氣腹針，充氣，形成氣腹。10 mm 套管穿刺入腹，置鏡觀察。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入5 mm 套管，左下腹相對于麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置或右側(cè)恥骨聯(lián)合上方2 cm 處置入5 mm 套管，進(jìn)器械操作，步驟同LESS 組。術(shù)后處理:兩組術(shù)后均按臨床路勁處理，術(shù)后第3 天切口常規(guī)換藥，抽血復(fù)查血HCG、血常規(guī)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPASS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均順利完成，病檢符合率為100%。兩組手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。術(shù)中失血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。術(shù)后肛門排氣時(shí)間、離床時(shí)間觀察組均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。術(shù)后止痛藥應(yīng)用比例對照組明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。隨訪6個(gè)月，兩組患者均無切口疝等并發(fā)癥發(fā)生，觀察組臍部切口愈合好，體表無明顯手術(shù)瘢痕。

表1 2 組術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

3.1 LESS 在基層醫(yī)院的可行性 近年來，腹腔鏡-內(nèi)鏡外科醫(yī)師共同提出了NOTES ，即通過人體口腔、陰道、直腸進(jìn)入盆腔實(shí)施手術(shù)。臍作為胚胎時(shí)期的自然孔道，既能夠達(dá)到隱藏腹部瘢痕的效果，又避免了經(jīng)胃、陰道或直腸的感染問題，還可以使用常規(guī)腹腔器械.因此，LESS 是現(xiàn)階段最為可行的經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科技術(shù)。由于LESS 僅在臍上緣有一切口，愈后基本看不到瘢痕，因此具有更好的腹部美容效果，更容易被女性患者所接受。2009年Fad 等［4］實(shí)施13例婦科單孔腹腔鏡手術(shù)，包括子宮雙附件切除術(shù)、腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)、輸卵管卵巢切除術(shù)等。2011年南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院婦產(chǎn)科報(bào)道了《全國首例單孔腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤》［5］。由此看來，對于各種復(fù)雜的婦科手術(shù)，如果術(shù)者鏡下操作熟練，同樣有望進(jìn)行單孔腹腔鏡手術(shù)。而在基層醫(yī)院，異位妊娠的患者很多，且大多年輕。本組患者平均年齡26.8 歲，部分尚未結(jié)婚，觀察組有10例未婚、對照組有8例未婚，她們都有強(qiáng)烈的美觀意愿，而異位妊娠可能發(fā)生破裂大出血，危及生命。所以在傳統(tǒng)腹腔鏡開展得很熟練的基層醫(yī)院推廣LESS 手術(shù)是必要的、可行的。

3.2 LESS 與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較 LESS 除了具有微創(chuàng)、美觀、體表“無瘢痕”等優(yōu)點(diǎn)外，還具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后疼痛和住院時(shí)間短［6］等優(yōu)點(diǎn)。兩組術(shù)中失血量無明顯差異，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后離床時(shí)間觀察組均短于對照組。術(shù)后止痛藥的應(yīng)用比例觀察組明顯低于對照組，觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組的原因?yàn)?(1)單孔操作器械之間不能形成有效的夾角，操作難度相對增大。(2)剛開始單孔操作手術(shù)醫(yī)師有個(gè)熟練過程。

3.3 注意事項(xiàng) (1)病例選擇應(yīng)由易到難，先盡量選擇盆腔無粘連或粘連較輕的患者。(2)必須由腹腔鏡手術(shù)操作熟練且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師施術(shù)。(3)術(shù)中止血確切，盡量保證組織離斷后創(chuàng)面無出血。(4)術(shù)中操作仔細(xì)、準(zhǔn)確、電凝、電切時(shí)確保周圍無腸管及其他重要臟器、組織。(5)必要時(shí)可配合舉宮器舉宮以充分暴露術(shù)野。

［1］張忠濤，郭偉.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):10 -11.

［2］張忠濤，周曉娜. 經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀與展望［J］.中國實(shí)用外科雜志，2009，29(1):35 -37.

［3］Marescaux J，Dallemagne B，Perretta S，et al. Surgery without sears:report of transluminal cholecystectomy in a human being［J］.Arch-Surg，2007，142(9):823 -826.

［4］Fad AN，Escobar PF. Laparoendoscopic single - site surgery(LESS)in gynecologic oncology:technique and initial report［J］.Gynecoloncol，2009，114(2):157 -161.

［5］劉木彪，蔡慧華. 全國首例單孔腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31(9):1 619 -1 621.

［6］周克水，章由生.婦科經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)50例報(bào)道［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(1):23 -24.

［7］鐘廣春.經(jīng)臍單孔腹腔鏡婦科手術(shù)47例臨床分析［J］. 海南醫(yī)學(xué)，2013，24(11):1 685 -1 687.