腹腔鏡手術(shù)治療肝包蟲病的體會

田宏偉，蘇 河，馬云濤，郭天康，車 楊

(甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州，730000)

肝包蟲病屬于自然免疫源性疾病，人類作為中間宿主而受害。包蟲絕大多數(shù)為細粒棘球絳蟲(犬絳蟲)的幼蟲，少數(shù)為泡狀棘球絳蟲的幼蟲，幼蟲入侵人體肝臟，形成寄生蟲性肝包囊而致病，因此又分別稱為肝棘球蚴病或肝泡球蚴?。?］。肝包蟲病具有典型的發(fā)病區(qū)域性，常見于我國西北及西南廣大畜牧地區(qū)，如甘肅省甘南藏族自治州及定西漳縣等均具有較高的發(fā)病率。外科手術(shù)可完整去除包蟲囊腫，是肝包蟲病治療的主要手段［2-3］，但文獻報道如行開腹手術(shù)，治療后具有較高的復(fù)發(fā)率與腹腔內(nèi)種植率，且患者恢復(fù)緩慢。近年，腹腔鏡技術(shù)逐漸發(fā)展成熟，使得腹腔鏡手術(shù)治療肝包蟲病成為可能［4］。2006年5月至2013年2月我科為65例肝包蟲病患者行腹腔鏡手術(shù)，療效滿意。現(xiàn)將治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組65例患者中男37例，女28例;4～78歲，中位年齡36歲;63例均有明確的犬或羊接觸史，經(jīng)免疫試驗、彩超、CT或腹部磁共振(MRI)等檢查確診為肝包蟲病，并進行定位。術(shù)后病理檢查均證實為肝包蟲。單發(fā)42例(30例單子囊，12例多子囊)，多發(fā)23例(2個囊腫18例，3個囊腫以上5例);位于肝右葉30例、肝左葉8例，兩葉均有27例;包蟲囊直徑2.5～6 cm，合并感染、膽漏28例。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管靜脈復(fù)合全麻，患者取仰臥位，術(shù)中依據(jù)包蟲囊腫位置調(diào)整手術(shù)床，以利暴露病灶、便于操作，Trocar位置同4孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)或依據(jù)病灶稍作調(diào)整。結(jié)合影像學(xué)檢查探查腹腔內(nèi)臟器，明確其他臟器有無合并包蟲囊腫，最后檢查肝臟部位的病灶，詳細了解包蟲部位、大小及數(shù)量。選擇穿刺部位，一般以囊腫在肝臟表面最突出部位，即包蟲囊腫的最薄部位為穿刺點，穿刺前為避免穿刺時包蟲囊液流出從而引起腹腔內(nèi)播散或引發(fā)患者過敏反應(yīng)，必須使用20%的高滲鹽水浸泡長繃帶條，將繃帶置于包蟲囊腫的周圍，劍突下穿刺10 mm Trocar。穿刺時盡量吸凈囊液，并于囊腔內(nèi)注入等量的20%氯化鈉溶液滅活，重復(fù)兩次。穿刺過程中注意將吸引器放置在穿刺點附近，以隨時吸凈滲漏的包蟲囊液及高滲鹽水，同時予以地塞米松10 mg，以預(yù)防過敏。切開包蟲外囊，注意盡量切除無肝組織覆蓋的外囊壁，同時擴大外囊創(chuàng)口，敞開外囊，將腹腔鏡緩慢準(zhǔn)確地經(jīng)此創(chuàng)口伸入囊腔內(nèi)探查，查看殘腔內(nèi)有無殘留子囊、出血或膽漏。如發(fā)現(xiàn)膽漏或出血，可使用電凝器封閉瘺口或電凝止血。如瘺口較大，可縫合處理;或用生物凝膠噴凝。對于囊腔較大的包蟲囊腫(直徑＞5 cm)，一方面需于殘腔內(nèi)放置引流管;另一方面，為防止膽漏，還需于膽總管常規(guī)放置T管引流。最后將切除的包蟲外囊壁及繃帶條裝入標(biāo)本袋，自劍突下Trocar取出，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

4例中轉(zhuǎn)開腹，61例成功完成腹腔鏡手術(shù)，其中3例行左半肝葉切除術(shù)，2例行右肝部分切除術(shù);手術(shù)時間60～180 min，平均(106±38)min，住院6～35 d，平均(10.3±3.8)d，術(shù)后住院 5～20 d，平均(7.3±3.2)d。2例于術(shù)后1年復(fù)發(fā)，余均隨訪3～5年，均無復(fù)發(fā)及腹腔種植。術(shù)后發(fā)生膽漏5例，帶管時間1個月;未發(fā)生膽漏的患者，引流管于術(shù)后5～21 d拔除;1例患者術(shù)后合并感染，引流時間延長至3個月;1例合并出血，14 d后引流管出現(xiàn)暗紅色血液，300 ml/d，連續(xù)4 d，患者生命體征平穩(wěn)，予以止血對癥治療后出血停止。

3 討論

肝包蟲病是畜牧地區(qū)多發(fā)且對人類健康危害較嚴(yán)重的慢性寄生蟲病。傳統(tǒng)治療仍以外科開腹手術(shù)摘除內(nèi)囊、處理外囊為主，手術(shù)原則是在完全清除內(nèi)囊的基礎(chǔ)上，避免囊液外溢造成腹腔種植，同時縮小或清除包蟲外囊，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)［5］。文獻報道，肝包蟲病患者行開腹手術(shù)后，復(fù)發(fā)率較高，國外為16.5% ～33.0%，在新疆維吾爾自治區(qū)高達36.6%［6］，且常規(guī)開腹手術(shù)切口大、創(chuàng)傷大，患者康復(fù)緩慢，醫(yī)療費用較高。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及日益成熟，腹腔鏡治療包蟲病已成為可能。研究報道，腹腔鏡手術(shù)治療肝包蟲病是有效且安全、可行的新方法［7］，患者于腹腔鏡下行肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)，不僅可在放大、照明的情況下直視包蟲殘腔的每個角落，發(fā)生膽漏、出血的部位可使用鈦夾夾閉、縫扎或電凝等方法直接處理，且具有及時發(fā)現(xiàn)、清除子囊，復(fù)發(fā)率較低，患者創(chuàng)傷小，康復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時間短等優(yōu)點。

我們總結(jié)認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)治療包蟲病的適應(yīng)證為:(1)位于肝臟右前葉、后葉前部，左肝外葉等單發(fā)，或靠近膈面的多發(fā)性肝包蟲囊腫等，位于肝臟容易剝除的位置;(2)外囊壁較厚或鈣化，CT提示＞3 mm及囊腫小于10 cm，防止囊腫壁太薄或太大而破裂，囊液溢入腹腔造成過敏;(3)包蟲囊腫位置有肝組織或肝葉萎縮，可行肝部分切除術(shù)，以減少出血、膽漏等并發(fā)癥;(4)患者心肺功能好、可耐受腹腔鏡手術(shù)。對于肝包蟲囊腫位于膈肌頂部、靠近肝門、肝臟深部，多發(fā)性、鈣化性肝包蟲，直徑＞10 cm的巨大肝包蟲囊腫及腹部有多次手術(shù)史建立氣腹困難的患者慎行腹腔鏡手術(shù)［8］，手術(shù)適應(yīng)證可根據(jù)患者具體情況及術(shù)者技術(shù)水平適當(dāng)調(diào)整。

通過本組65例患者行腹腔鏡手術(shù)，我們體會:(1)為防止包蟲囊液外溢導(dǎo)致腹腔內(nèi)種植及患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)，我們使用經(jīng)20%氯化鈉液浸泡過的紗布于囊腫穿刺前對包蟲周圍組織進行嚴(yán)密覆蓋與保護，同時肌注地塞米松，以預(yù)防囊液外溢后引發(fā)嚴(yán)重的過敏反應(yīng)。(2)為降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，需將包蟲子囊、頭節(jié)等充分滅活，我們采用20%氯化鈉液、3%雙氧水進行滅活。(3)術(shù)后常規(guī)引流，拔管前應(yīng)行B超檢查及殘腔造影，確定無膽漏、殘腔積液等并發(fā)癥后方可拔管。(4)手術(shù)穿刺針采用特制雙腔沖洗引流，以防止囊液外溢，減少種植及過敏反應(yīng)。(5)徹底探查包蟲殘腔，仔細檢查殘腔內(nèi)有無殘留包蟲子囊、膽漏或出血，如有可采用電凝器、縫扎或鈦夾封閉瘺口，并放置引流，避免發(fā)生術(shù)后膽漏、感染、肝膿腫，防止復(fù)發(fā)。(6)對于表淺、邊緣、小的簡單囊腫可行腹腔鏡下外囊摘除術(shù)。先用超聲刀貼肝包蟲囊腫外囊切開肝臟組織，再仔細小心地分離肝包蟲纖維囊與外膜間的潛在間隙，用超聲刀于外囊與外膜間隙分離，術(shù)中嚴(yán)格遵守“囊液不接觸”的原則，逐漸完整切下包蟲囊腫。(7)位于肝臟邊緣的包蟲囊腫或發(fā)現(xiàn)囊腫部位的部分肝組織有明顯纖維化，或二次手術(shù)肝臟邊緣的較小包蟲殘腔，可行肝部分切除術(shù)，不僅治療徹底，而且并發(fā)膽漏、出血的幾率較低。

目前對于腹腔鏡治療肝包蟲病的適應(yīng)證仍需嚴(yán)格控制，依據(jù)不同的局部病變靈活選擇術(shù)式，并由腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的術(shù)者施術(shù)，腹腔鏡手術(shù)治療肝包蟲囊腫是安全、有效、可行的。

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