23例原發(fā)性肝癌手術(shù)治療的臨床分析

路 遠(yuǎn)，盧 偉 (安徽省亳州市人民醫(yī)院肝膽外科，安徽 亳州 236800)

原發(fā)性肝癌(Primary hepatic carcinoma)是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在城市和農(nóng)村居惡性腫瘤死亡率的第2位和第1位，治療方法目前雖然呈多樣化趨勢(shì)，但手術(shù)治療仍是原發(fā)性肝癌的首選治療方法［1－2］。筆者對(duì)2009年～2012年在我院肝膽外科手術(shù)治療的23例原發(fā)性肝癌的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者23例均行肝癌切除術(shù)，其中男16例，女7例，年齡30～67歲;HBsAg陽(yáng)性20例，AFP陽(yáng)性18例?；颊咝g(shù)前肝功能Child－Pugh分級(jí)：Child A級(jí)19例，B級(jí)4例;術(shù)前彩超及增強(qiáng)CT均提示肝臟占位、肝癌可能，腫瘤直徑3～11 cm。術(shù)后病理均證實(shí)為原發(fā)性肝癌，其中肝細(xì)胞肝癌21例，膽管細(xì)胞癌2例。

1.2 術(shù)前評(píng)估：術(shù)前肝臟腫瘤可切除性的判斷是根據(jù)患者的心、肺、腎功能、是否合并基礎(chǔ)疾病、肝功能儲(chǔ)備及腫瘤與周?chē)M織器官的生長(zhǎng)情況等多方面考慮的，術(shù)前常規(guī)行彩超及增強(qiáng)CT等影像學(xué)檢查。

1.3 手術(shù)方式：采用第一肝門(mén)阻斷法20例，半肝阻斷法3例，其中行右半肝切除術(shù)3例，左半肝切除術(shù)2例，左外葉切除術(shù)3例，不規(guī)則肝切除術(shù)15例。肝門(mén)阻斷時(shí)間15～60 min，平均26 min，一次阻斷時(shí)間最長(zhǎng)20 min，術(shù)中出血200～1 900 ml，平均700 ml，所有肝斷面均敞開(kāi)引流，術(shù)后肝臟創(chuàng)面及小網(wǎng)膜孔常規(guī)放置雙腔引流管。

2 結(jié)果

23例患者均獲手術(shù)切除，無(wú)死亡病例，均痊愈出院。術(shù)后出血1例，總量約800 ml，系肝硬化、脾亢患者，術(shù)前凝血功能輕度異常，經(jīng)輸血、止血藥物應(yīng)用后出血停止;胸腔積液3例，考慮為反應(yīng)性胸腔積液，未予特殊處理，后自愈;大量腹水1例，術(shù)后經(jīng)分次輸入人血白蛋白及血漿并予適當(dāng)利尿劑應(yīng)用后腹水逐漸消退;所有患者均無(wú)膽漏發(fā)生。術(shù)后肝功能均不同程度升高，經(jīng)保肝治療后均恢復(fù)正常，無(wú)肝功能衰竭的發(fā)生。

3 討論

原發(fā)性肝癌已成為世界第五大常見(jiàn)腫瘤［3］，雖然隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，硬化栓塞治療、微波凝固消融、射頻消融等新技術(shù)逐漸開(kāi)展，但治療方法目前仍以手術(shù)切除為首選［1］，手術(shù)切除能否成功的關(guān)鍵是正確把握手術(shù)指征，認(rèn)真細(xì)致地做好術(shù)前準(zhǔn)備，選擇最佳的手術(shù)方式以及重視術(shù)后的圍手術(shù)期管理。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證：對(duì)于肝癌診斷明確的患者，符合以下條件者應(yīng)考慮積極的手術(shù)治療：①患者一般情況良好，能耐受手術(shù);②肝功能代償良好，Child分級(jí)B級(jí)及以上，無(wú)重度黃疸、腹水、凝血功能基本正常者;③腫瘤局限在肝臟的一段、一葉或半肝以?xún)?nèi)且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;④估計(jì)肝部分切除后的剩余肝組織能有效代償者。對(duì)于術(shù)前不能確診、無(wú)典型肝癌特征，但不能排除肝癌的患者，特別是HBsAg陽(yáng)性者，應(yīng)充分向家屬說(shuō)明病情并征得患者及家屬同意后，積極行探查手術(shù)，在探查術(shù)中結(jié)合病理活檢確診，并及時(shí)治療，以免貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。對(duì)于有以下情況的患者，手術(shù)應(yīng)慎之又慎：①全身情況：年齡過(guò)大、體質(zhì)較差者;②有嚴(yán)重黃疸、腹水及肝功能Child C級(jí)者;③合并有嚴(yán)重的心肺腎功能損害者;④存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

3.2 手術(shù)方式：對(duì)于手術(shù)方式的選擇，是進(jìn)行規(guī)則性肝段、葉切除還是行不規(guī)則肝切除，本組大部分行不規(guī)則肝切除，有研究認(rèn)為，對(duì)于＜5 cm的肝癌患者，采用非規(guī)則性肝切除保留更多功能性肝實(shí)質(zhì)，可能更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［4］。而對(duì)于大肝癌的手術(shù)治療，由于腫瘤體積已占據(jù)肝臟的整個(gè)葉、段或半肝，所以通常只能采用規(guī)則性肝葉、段或半肝切除術(shù)。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng)

3.3.1 選擇顯露良好的切口：一般選擇右側(cè)肋緣下切口或雙側(cè)肋緣下“人”字型切口，配合懸吊式拉鉤牽拉右側(cè)肋骨，可獲得良好的暴露。

3.3.2 盡量減少術(shù)后出血：控制出血的方法包括：①第一肝門(mén)阻斷法：最常用，此法的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需解剖第一肝門(mén)，簡(jiǎn)單易行，可完全阻斷入肝血流，可重復(fù)多次應(yīng)用，適用于所有部位的肝臟腫瘤切除;在手術(shù)中常溫下一次阻斷時(shí)間不超過(guò)20 min，肝硬化者不超過(guò)15 min，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，可分次阻斷，每次間歇5 min;②半肝血流阻斷法：即阻斷患側(cè)肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈分支的方法，該方法阻斷時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)以上，但該方法在伴有肝硬化的患者應(yīng)慎用，本組有3例采用此法;③局部肝血流阻斷法：按彭氏分類(lèi)法，局部血流阻斷可分褥式縫合、肝鉗、肝止血帶、“打樁”加止血帶等［4］，可由第一助手壓迫保留側(cè)肝臟，邊切肝邊鉗夾出血點(diǎn)并止血，肝斷面水平褥式縫扎。

3.3.3 仔細(xì)處理肝臟創(chuàng)面：切除腫瘤過(guò)程中遇到的所有管道均應(yīng)確切結(jié)扎，這是防止膽漏及出血的重要步驟，對(duì)于肝臟創(chuàng)面看不到管道的活動(dòng)性出血，應(yīng)予以8字縫合以達(dá)到確切止血，對(duì)于創(chuàng)面的滲血，可用電刀噴撒止血，隨著我院引進(jìn)氬氣刀，使用氬氣刀處理創(chuàng)面效果更好，時(shí)間更短。

3.3.4 保持引流通暢：通暢引流對(duì)于預(yù)防膈下積液、膽漏的發(fā)生有重要作用，肝臟創(chuàng)面的少量膽漏經(jīng)通暢引流后均能很快自愈。

3.4 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、保肝、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)足血容量及液體量，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，酌情予白蛋白應(yīng)用以減少腹水的發(fā)生。

總之，目前手術(shù)治療仍是肝癌治療中的主要方法，特別對(duì)于能切除的患者，應(yīng)爭(zhēng)取盡早手術(shù)，以免延誤治療時(shí)機(jī)，術(shù)前把握好手術(shù)適應(yīng)證，選擇適合的手術(shù)方式，術(shù)中注意切口的選擇，減少出血，仔細(xì)處理創(chuàng)面，放置合適的引流是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］ 馬曾辰．肝癌手術(shù)切除的“利”與“弊”［J］．中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14(1)：1．

［2］ 周偉平，吳孟超．原發(fā)性肝癌的外科治療探討［J］．肝膽胰外科雜志，2005，17(2)：87．

［3］ 李大鵬，王啟之．原發(fā)性肝癌化療栓塞及預(yù)后因素分析［J］．中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8(7)：841．

［4］ 馮志強(qiáng)，肖 梅，張洪義，等．原發(fā)性肝癌規(guī)則與非規(guī)則性肝切除術(shù)式探討［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32(3)：226．