腹腔鏡卵巢良性腫瘤切除術(shù)38例臨床觀(guān)察

阮紫珍 (陜西省商洛市婦幼保健院，陜西 商洛 726000)

卵巢良性腫瘤是女性生殖系統(tǒng)的常見(jiàn)腫瘤，由于有惡變可能，所以一經(jīng)發(fā)現(xiàn)最好手術(shù)治療。我院自2009年3月～2013年3月行電視腹腔鏡卵巢良性腫瘤切除術(shù)38例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:38例患者，年齡22～56歲，平均30歲。經(jīng)產(chǎn)22例，未產(chǎn)16例，未婚3例，有下腹部手術(shù)史3例。所有病例術(shù)前均行血、尿、糞常規(guī)及出凝血時(shí)間、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、胸片及心電圖檢查(結(jié)果均正常)。結(jié)合盆腔B超及婦科檢查，術(shù)前臨床診斷畸胎瘤29例，卵巢囊腫9例。

1.2 手術(shù)方法:采用氣管插管全身麻醉，留置導(dǎo)尿管并放置舉宮器，患者取頭低腳高位，常規(guī)三點(diǎn)穿刺，取臍下緣橫切口、10 mm戳卡直接穿刺充入CO2碳形成氣腹［氣腹壓力維持在13～15 cm Hg(1 cm Hg=1.333 kPa)］后置入腹腔鏡，于左右下腹部相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)處避開(kāi)血管切開(kāi)皮膚，分別以5 mm、10 mm戳卡各穿刺后置入操作器械，進(jìn)行全面探查。無(wú)其他異常后將患側(cè)卵巢暴露在子宮前方，剪開(kāi)腫瘤包膜，逐步分離出腫瘤，雙極電凝止血，修整卵巢殘面，沖洗腹腔。自10 mm鞘管內(nèi)放入塑料標(biāo)本袋，將標(biāo)本裝入袋內(nèi)，連同套管一同拉出腹壁外，在腹壁外將標(biāo)本袋內(nèi)組織剪開(kāi)縮小，再取出標(biāo)本袋及標(biāo)本，常規(guī)送快速冰凍檢查。如為良性即結(jié)束手術(shù)，惡性則立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)后預(yù)防用抗生素1～3 d，術(shù)后6～12 h拔除尿管，6 h后恢復(fù)飲食。

2 結(jié)果

38例手術(shù)全過(guò)程均在電視腹腔鏡下完成，手術(shù)最短30 min，最長(zhǎng)130 min，平均手術(shù)時(shí)間60 min，術(shù)中出血20～120 ml 12例，無(wú)明顯出血26例。術(shù)中冰凍病理檢查均為良性。術(shù)后患者麻醉蘇醒后或術(shù)后次日即可下床活動(dòng)，術(shù)后6 h能進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后疼痛輕微，多數(shù)患者能忍受，僅1例術(shù)后肌內(nèi)注射度冷丁鎮(zhèn)痛。術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥，住院時(shí)間3～6 d，平均4.5 d。38例術(shù)后均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6個(gè)月以上，無(wú)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。術(shù)后病理報(bào)告:卵巢成熟性畸胎瘤28例，子宮內(nèi)膜異位囊腫10例。腫瘤直徑最小3 cm，最大10 cm。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn):切口小，完成與縫合切口耗時(shí)短，對(duì)腹腔干擾少，術(shù)后患者疼痛輕，下床活動(dòng)早，胃腸功能恢復(fù)快，已廣泛用于臨床，與開(kāi)腹手術(shù)相比優(yōu)勢(shì)明顯［1］。但因卵巢腫瘤的特殊性，開(kāi)展腹腔鏡下卵巢腫瘤切除術(shù)尚需注意以下問(wèn)題。

3.1 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證:卵巢腫瘤的治療以手術(shù)為主，主要問(wèn)題在于應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)經(jīng)常需行腫瘤穿刺，可能造成內(nèi)容物外溢，如為惡性腫瘤有使臨床分期升級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可能發(fā)生腹壁穿刺部位種植。因此術(shù)前評(píng)估極為重要，經(jīng)過(guò)詳細(xì)的病史采集，仔細(xì)的婦科檢查，結(jié)合盆腔B超、CT以及腫瘤標(biāo)志物的檢查，排除惡性腫瘤后再進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中腔鏡下再次評(píng)估并常規(guī)送術(shù)中快速冰凍檢查，如為惡性腫瘤應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。腹腔鏡下治療卵巢良性腫瘤的既往指征為8 cm以下的囊腫［2］。本組切除標(biāo)本最大直徑10 cm，可見(jiàn)鏡下切除腫瘤直徑主要與手術(shù)熟練程度正相關(guān)。如腫瘤過(guò)大，一般先穿刺，抽吸部分囊液，縮小腫瘤體積后再進(jìn)行切除?？梢灶A(yù)見(jiàn)，隨著手術(shù)器械的不斷完善，手術(shù)技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡卵巢良性腫瘤切除術(shù)的適應(yīng)證會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大。

3.2 術(shù)中注意事項(xiàng)

3.2.1 選擇氣管插管全身麻醉:良好的麻醉既能保證供氧充足、二氧化碳排出完全，又能達(dá)到完全的肌松，從而保持滿(mǎn)意的氣腹，保證有清楚的手術(shù)野。氣管插管全身麻醉是首選麻醉方法，本組38例均在氣管插管全身麻醉下手術(shù)。

3.2.2 確保良好的氣腹:良好的氣腹可保持清晰開(kāi)闊的視野，是腔鏡下操作的基礎(chǔ)。穿刺時(shí)，術(shù)者與助手抓緊兩側(cè)腹壁上提，必要時(shí)可用布巾鉗鉗夾穿刺口周?chē)つw，確保牢固可靠，避免造成誤傷。注意器械維護(hù)，避免戳卡等部件泄露氣體。經(jīng)濟(jì)許可的情況下盡量使用一次性戳卡。

3.2.3 嫻熟的操作技術(shù):術(shù)者必須有熟練的開(kāi)腹手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展腔鏡下手術(shù)的初期要進(jìn)行鏡下操作的技能訓(xùn)練，適應(yīng)立體視覺(jué)轉(zhuǎn)為平面視覺(jué)的差異。術(shù)者必須非常熟悉腹腔鏡各系統(tǒng)及部件的性能，在監(jiān)視器下眼手嫻熟配合，操作精準(zhǔn)，能準(zhǔn)確辨認(rèn)正常與病理情況下的解剖關(guān)系。

3.2.4 保持術(shù)野清晰:術(shù)者應(yīng)熟悉局部解剖，有良好的外科基礎(chǔ)知識(shí)和技能。在剪開(kāi)或分離周?chē)M織時(shí)，有血管區(qū)先上鈦夾或生物夾，無(wú)血管區(qū)應(yīng)電凝后再剪開(kāi)或分離。有條件的情況下應(yīng)盡量使用超聲刀進(jìn)行分離和離斷，可以最大限度地減少術(shù)中出血，避免因出血等原因造成術(shù)野不清晰。筆者認(rèn)為，電視腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率與開(kāi)腹手術(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)因其具有損傷小、恢復(fù)快、體表遺留疤痕小等優(yōu)點(diǎn)而深受醫(yī)生和患者的喜愛(ài)。只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，熟練鏡下操作，腹腔鏡手術(shù)可作為卵巢良性腫瘤手術(shù)治療的首選術(shù)式。

［1］ 韓 克，姜允飛.腹腔鏡治療婦科腫瘤適應(yīng)證的初步探討［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(6):357.

［2］ 孫愛(ài)達(dá)，郎景和.婦科腹腔鏡手術(shù)的幾個(gè)技術(shù)問(wèn)題［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1997，32(5):317.