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    切開復(fù)位加壓空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合縫匠肌骨瓣植骨治療青壯年股骨頸骨折

    2014-08-15 00:53:03魏若曄喬建陽(yáng)陜西省寶雞市人民醫(yī)院骨二科陜西寶雞721000
    吉林醫(yī)學(xué) 2014年24期
    關(guān)鍵詞:青壯年植骨空心

    魏若曄,蘇 權(quán),喬建陽(yáng) (陜西省寶雞市人民醫(yī)院骨二科,陜西 寶雞 721000)

    股骨頸骨折多見于老年人,青壯年股骨頸骨折比較少見,多由高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致,治療后股骨頸骨折不愈合率、股骨頭壞死率、致殘率較高,目前也是骨科較難解決的問題,人工關(guān)節(jié)置換不太適合青壯年股骨頸骨折的手術(shù)治療。我院自2004年3月~2013年11月應(yīng)用加壓空心螺釘內(nèi)固定加縫匠肌骨瓣植骨治療21例青壯年股骨頸骨折,取得滿意效果?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料:本組21例,其中男18例,女3例,年齡33~48歲。其中左髖11例,右髖10例。骨折部位:頭下型2例,頭頸型8例,經(jīng)頸型11例。按 Garden分型:Ⅱ型4例,Ⅲ型7例,Ⅳ型10例。病因:交通事故15例,墜落傷6例。所有病例均為新鮮性骨折。手術(shù)時(shí)間爭(zhēng)取在傷后72 h內(nèi)完成。

    1.2 手術(shù)方法:麻醉方式選擇全身麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉,患者取仰臥位,患側(cè)臀部墊高,復(fù)位滿意者采用閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定加縫匠肌骨瓣植骨。復(fù)位不滿意者取髖關(guān)節(jié)前外側(cè)Smith-Peterson切口,注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng),于闊筋膜張肌與股直肌間隙入路,顯露關(guān)節(jié)囊,關(guān)節(jié)囊“十”字切開,直視下復(fù)位。于髖關(guān)節(jié)大粗隆下方作長(zhǎng)約3 cm縱行切口,用3枚導(dǎo)針臨時(shí)固定,C臂X線機(jī)透視證實(shí)3枚導(dǎo)針的位置及深度良好,再用3枚加壓空心螺釘固定骨折,3枚空心釘盡可能呈等腰三角形排列。于股骨頸前側(cè)骨折兩端跨骨折線開一約2.5 cm×1.5 cm×1.0 cm大小骨窗,于髂前上棘縫匠肌附著點(diǎn)鑿取3 cm×1.5 cm×1.5 cm大小的骨瓣,修整后植入股骨頸骨窗并用2枚可吸收螺釘固定?;顒?dòng)髖關(guān)節(jié)見骨折復(fù)位良好固定穩(wěn)妥。使用NaCl溶液沖洗切口,放置引流后縫合關(guān)節(jié)囊,逐層縫合關(guān)閉切口。C臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位良好。術(shù)后穿防旋鞋保持患肢中立位4~6周,術(shù)后3個(gè)月下地不負(fù)重行走。

    2 結(jié)果

    21例均獲得隨訪,隨訪1~9年。無(wú)一例出現(xiàn)股骨頭壞死,骨折均愈合;骨折愈合時(shí)間5~16個(gè)月。本組髖關(guān)節(jié)功能按Harris評(píng)分方法,優(yōu)良率達(dá)92.3%。

    3 討論

    3.1 骨折的解剖復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵:青壯年股骨頸骨質(zhì)堅(jiān)硬,與老年性股骨頸相比屬于正常骨質(zhì)密度,需強(qiáng)大的暴力才能致股骨頸骨折。因此青壯年股骨頸骨折絕大多數(shù)屬高能量損傷,其創(chuàng)傷大,往往伴有骨折移位。因此骨折的解剖復(fù)位對(duì)恢復(fù)血供顯得更為重要。對(duì)于應(yīng)該閉合復(fù)位還是切開復(fù)位問題,筆者主張牽引下能達(dá)到解剖復(fù)位僅做固定和植骨;牽引下1~2次調(diào)整不能達(dá)到解剖復(fù)位者應(yīng)切開復(fù)位。切開復(fù)位的優(yōu)點(diǎn):①切開關(guān)節(jié)囊可放出關(guān)節(jié)內(nèi)的積血及關(guān)節(jié)液,可有效降低關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力,降低骨內(nèi)壓力,減輕了關(guān)節(jié)液對(duì)骨折斷端的浸泡及關(guān)節(jié)液中炎性因子的損害;②切開后可直視下復(fù)位,對(duì)解剖復(fù)位更有保證。

    3.2 縫匠肌髂骨瓣植骨改善了骨折部位的血液供應(yīng),促進(jìn)了骨折的愈合:青壯年股骨頸骨折無(wú)論是頭下型、頭頸型還是經(jīng)頸型都嚴(yán)重破壞了股骨頭的血液循環(huán)。股骨頭的血液供應(yīng):主要來(lái)源于旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的骺外側(cè)動(dòng)脈、干骺端上動(dòng)脈、干骺端下動(dòng)脈,而股骨頭2/3~4/5區(qū)域血液循環(huán)來(lái)源于骺外側(cè)動(dòng)脈。青壯年股骨頸骨折后骺外側(cè)動(dòng)脈損傷斷裂,使股骨頭的血液供應(yīng)中斷,易導(dǎo)致股骨頭缺血壞死。朱盛修報(bào)道帶血管髂骨移位6周長(zhǎng)入受骨的血管較多,12周血管長(zhǎng)至軟骨下骨,且血管豐富,20周時(shí)股骨頭密布血管并形成較完善的哈氏系統(tǒng)[1]。筆者采用縫匠肌骨瓣植骨治療青壯年股骨頸骨折,增加了股骨頭的血供,增加了骨折愈合的機(jī)會(huì),減少了股骨頭壞死的發(fā)生率。

    3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇非常重要:骨折后骨折斷面的快速出血導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力迅速升高,靜脈回流障礙,動(dòng)脈受壓甚至閉塞進(jìn)一步加重缺血,以及關(guān)節(jié)液對(duì)骨折斷面的浸泡會(huì)促使骨折斷面1~2 mm骨細(xì)胞壞死,為日后骨折的愈合埋下嚴(yán)重的不利因素。因此,盡早手術(shù)恢復(fù)骨折連續(xù)性,建立骨折兩端初步的血液供應(yīng),避免關(guān)節(jié)液對(duì)骨折斷面的長(zhǎng)時(shí)間浸泡尤為重要。筆者強(qiáng)調(diào)傷后24 h內(nèi)行急診手術(shù),盡可能在傷后72 h內(nèi)完成手術(shù)。及時(shí)的骨折解剖復(fù)位可進(jìn)一步提高內(nèi)固定強(qiáng)度,有利于骨折的愈合。

    3.4 治療青壯年股骨頸骨折必須用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定:對(duì)于股骨頸骨折,采用3枚空心加壓螺釘固定是目前公認(rèn)的內(nèi)固定方法,且療效可靠,內(nèi)固定時(shí),筆者強(qiáng)調(diào)最下方螺釘沿股骨距縱軸方向進(jìn)針,同時(shí)要求3枚螺釘呈等腰三角形有利于加壓,加壓空心釘螺紋必須超過近端骨折線,空心釘?shù)拈L(zhǎng)度要合適,加壓后空心釘?shù)募舛宋挥诠晒穷^軟骨面下0.5 cm。2枚空心釘內(nèi)固定不可取。單純的內(nèi)固定不能保證持續(xù)有效的血運(yùn),難以解決股骨頭血運(yùn)重建問題,只有加壓空心螺釘內(nèi)固定聯(lián)合縫匠肌骨瓣植骨治療青壯年股骨頸骨折,既解決了解剖復(fù)位問題、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定問題,又解決了骨折斷端血液供應(yīng)問題,是青壯年股骨頸骨折較理想的手術(shù)方法。

    [1] 朱盛修,周謀望.帶血管蒂髂骨骨膜移位治療股骨頭缺血性壞死的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華骨科雜志,1993,13(1):60.

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