強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變與股骨頭無菌壞死的早期鑒別診斷

郭素娟，高 敏，夏大玉，李 楠，晁欣欣 (河南省駐馬店市中醫(yī)院放射科，河南 駐馬店 463000)

強直性脊柱炎是一種原因不明的以中軸關(guān)節(jié)慢性炎性反應(yīng)為主的全身性疾病，常見于青少年，多有家族史，早期常累及下肢大關(guān)節(jié)尤其是髖關(guān)節(jié)。而股骨頭無菌壞死又名股骨頭缺血性壞死，或股骨頭骨軟骨炎，或股骨頭扁平癥，是一種臨床常見病，與外傷、長期大劑量應(yīng)用激素及酗酒等因素有關(guān)。由于兩者治療方法不同，一旦被長期誤診，其后果往往十分嚴重。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集我院近年來收治的150例髖關(guān)節(jié)病變的病例，從中選取強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)早期病變及股骨頭無菌壞死早期病變病例共20例，分為A組、B組兩組，其中A組AS髖關(guān)節(jié)早期病變病例10例，無放射、激素治療與酗酒史，其中男8例，女2例，年齡8～30歲，平均21歲，病程6～29個月;臨床表現(xiàn)除腰骶部癥狀外，尚有髖部疼痛、活動受限、行動不便等。B組股骨頭無菌壞死早期病變病例10例，其中男7例，女3例，發(fā)病年齡27～53歲，平均39歲，病程20天～6個月;臨床表現(xiàn)均有髖部活動后疼痛、休息后緩解、活動受限、髖關(guān)節(jié)叩痛、4字征陽性等。

1.2 檢查方法:采用GE-HED1.5T超導(dǎo)型磁共振成像儀，均以SE序列T1WI，F(xiàn)SE序列T2WI及STIR序列進行常規(guī)掃描。所有病例均做橫斷面及冠狀面掃描，必要時加做矢狀面或斜矢狀面掃描。具體參數(shù)為T1WI:TR/TE420/11ms，T2WI:TR/TE3580/76ms，STIR:TR/TI/TE:5200/150/56ms，矩陣 714 ×714，層厚4 mm，間隔5 mm。對于部分病例加掃快速自旋回波(Turbo spinecho，TSE)序列和三維快速小角度水激勵(Fast low angle shot with waterexcite，F(xiàn)LASH-WE)序列:SE-T1WI-FS、TSE-PDWI-FS、3D-FLASH-WE、3D-FLASH-FS。所有序列FOV為200 mm，矩陣為256×320。Gd-DTPA增強掃描。

2 結(jié)果

2.1 A組:AS髖關(guān)節(jié)早期病變病例10例均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會AS診斷標準，并且無放射、激素治療與酗酒史，男8例，女2例，年齡8～30歲，平均21歲，病程6～29個月;臨床表現(xiàn)除腰骶部癥狀外，尚有髖部疼痛、活動受限、行動不便等;雙髖發(fā)病8例，單側(cè)2例，共計18髖。10例均有不同程度關(guān)節(jié)囊腫脹、關(guān)節(jié)間隙積液及髖臼、股骨頭肌肉肌腱附著點處骨髓水腫，增強掃描滑膜均明顯強化，其中3例滑膜明顯增厚，8例關(guān)節(jié)間隙增寬，2例髖關(guān)節(jié)間隙略變窄，3例見髖臼、股骨頭關(guān)節(jié)軟骨面不連續(xù)，破壞的關(guān)節(jié)面軟骨T1WI及T2WI均為低信號，在3D-FLASH-FS上正常高信號軟骨部分呈低信號，2例關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)內(nèi)見囊狀T1WI低信號及T2WI高信號。

2.2 B組:單獨股骨頭無菌壞死早期病變病例10例，男7例，女3例，發(fā)病年齡27～53歲，平均39歲，病程20天～6個月;臨床表現(xiàn)均有髖部活動后疼痛，休息后緩解，活動受限，髖關(guān)節(jié)叩痛，4字征陽性，行動不便等;其中2例為劇烈疼痛，2例患肢短縮;雙髖發(fā)病7例，單側(cè)3例，共計17髖。17個股骨頭MRI均表現(xiàn)股骨頭或股骨近端片狀T1WI為低信號，T2WI為高信號影，STIR為高信號影，3D-FLASH-FS見關(guān)節(jié)軟骨面完整無缺，關(guān)節(jié)滑膜均未見明顯增厚，關(guān)節(jié)腔均未見明顯變窄。其中2例可見關(guān)節(jié)腔內(nèi)較對側(cè)積液量多，7例雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛者，表現(xiàn)為承重區(qū)骨皮質(zhì)下邊緣T1WI上呈線狀低信號，T2WI上其線狀低信號邊緣之內(nèi)側(cè)部分可見一條高信號線，即形成典型的股骨頭缺血壞死MRI早期表現(xiàn)“雙線征”;其中2個股骨頭內(nèi)見新月狀及帶狀長T1、長T2信號影，STIR序列可見病變周圍高信號骨髓水腫區(qū)，1例外傷病變股骨頭病灶相對面髖臼骨質(zhì)內(nèi)見片狀長T1、長T2信號影，STIR呈高信號之水腫區(qū)。17例股骨頭外形均正常，無明顯變形或塌陷。

3 討論

強直性脊柱炎是一種主要侵犯脊柱并可不同程度地累及骶髂關(guān)節(jié)和周圍關(guān)節(jié)的慢性進行性炎性疾病。外周關(guān)節(jié)中以髖關(guān)節(jié)受累居首位，發(fā)病年齡越小者髖關(guān)節(jié)越易累及，也是AS預(yù)后不佳最敏感的指標。A組10例MRI平掃均能清楚地顯示關(guān)節(jié)內(nèi)積液，3例顯示滑膜增厚，17例 Gd-DTPA增強掃描更能清晰地顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)增厚的滑膜呈現(xiàn)環(huán)狀、線狀、斑片狀異常對比強化影，系活動期的炎性滑膜和滑膜翳含有豐富血管。14例髖臼及股骨頭頸部可見片狀長T1長T2信號，為骨髓水腫所致，Gd-DTPA增強掃描呈片狀異常對比強化。筆者認為系髖臼及股骨頭頸部骨髓水腫，髓壓升高，血液淤滯所致，也是導(dǎo)致進一步骨壞死的重要因素。AS髖關(guān)節(jié)病變的早期平掃關(guān)節(jié)腔積液，增強掃描滑膜增厚強化，滑膜增厚及滑膜翳的形成可能與AS的活動性相關(guān)。

股骨頭缺血性壞死的病因分析:股骨頭缺血壞死分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，創(chuàng)傷性ANFH為骨內(nèi)外動脈突然阻斷而導(dǎo)致的缺血;非創(chuàng)傷性ANFH原因和發(fā)病機制尚不清楚，一般多與減壓病、大劑量長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、X線大劑量照射、鐮狀細胞貧血、過量飲酒、骨質(zhì)疏松等有關(guān)［1］。B組10例病例中，共計17髖。17個股骨頭MRI均表現(xiàn)股骨頭或股骨近端片狀T1WI為低信號，T2WI為高信號影，STIR為高信號影，3D-FLASH-FS見關(guān)節(jié)軟骨面完整無缺，關(guān)節(jié)滑膜均未見明顯增厚，關(guān)節(jié)腔均未見明顯變窄。其中2例可見關(guān)節(jié)腔內(nèi)較對側(cè)積液量多，7例雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛者，表現(xiàn)為承重區(qū)骨皮質(zhì)下邊緣T1WI上呈線狀低信號，T2WI上其線狀低信號邊緣之內(nèi)側(cè)部分可見一條高信號線，即形成典型的股骨頭缺血壞死MRI早期表現(xiàn)“雙線征”;其中2個股骨頭內(nèi)見新月狀及帶狀長T1、長T2信號影，STIR序列可見病變周圍高信號骨髓水腫區(qū)，1例外傷病變股骨頭病灶相對面髖臼內(nèi)見片狀長T1、長T2信號影，STIR呈高信號之水腫區(qū)。17例股骨頭外形均正常，無明顯變形或塌陷。

MRI檢查能夠從髖關(guān)節(jié)的軟骨面下骨質(zhì)改變、關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)間隙、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)面軟骨的改變，以及有無骨髓水腫和骨質(zhì)疏松等方面在早期對強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變與股骨頭無菌壞死進行鑒別診斷。指導(dǎo)臨床盡早選擇不同的治療方式或不同的手術(shù)方式，為患者提供最佳的治療時機，減少患者的痛苦及不必要的醫(yī)療費用，并提高患者的生存、生活質(zhì)量。

［1］ Maksymowych WP.MRI in ankylosingspondylitis［J］.Curr Opin Rheumatol，2009，21(4):313.