術中知曉的研究進展

儲惠君 綜述，戴澤平 審校 (皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院麻醉科，安徽 蕪湖 241001)

第一次明確報道的全身麻醉中知曉是1950年Winterbottom［1］的患者，2007年好萊塢影片＜Awake＞講述了一個年輕患者'清醒'地經(jīng)歷一場心臟手術，讓世人了解了神秘醫(yī)學的冰山一角，越來越多的人不僅僅是醫(yī)務工作者關注術中知曉。而術中知曉是指在全身麻醉過程中患者能回憶術中發(fā)生的事情，并能告知有無疼痛等情況，是罕見的麻醉并發(fā)癥，發(fā)生率在0.1% ～0.2%(兒童中0.2% ～1.2%)，高危人群達1%［2］。一項多中心、大樣本的國內(nèi)術中知曉的調(diào)查顯示，術中知曉的發(fā)生率為0.4%，可疑知曉率為0.4%［3］。

1 術中知曉的表現(xiàn)

術中知曉的患者投訴主要集中在術中無法移動，感覺無助，聽見聲音，呼吸無力及疼痛幾個方面。Bruchas等人篩選了66個關于術中知曉的研究，羅列出了術中知曉事件包括以下幾個方面，聽覺感知，例如聽見術者交談或機器噪音，這是最常見的術中知曉的表現(xiàn)，大概占70% ～88%［4］。無法移動(麻痹)和疼痛，這是兩件令人緊張焦慮的回憶事件，報道率在35% ～39%?？匆姽饩€(43%)和人(32%)，感覺孤獨無助和驚恐(81%)，感覺身體里有東西如喉嚨里有東西(通常是氣管導管)占57%，做夢(27%)［5］等。做夢在年輕、低ASA分級、擇期手術非臥床患者常見，有爭議的是一般認為做夢不屬于術中知曉。它是淺麻醉的一種情況，BIS值低的全身麻醉患者做夢的發(fā)生率低，ASA術中知曉咨詢委員會已將做夢排除在術中知曉的范疇外。

2 術中知曉的危險因素

術中知曉發(fā)生雖不常見，但是它會導致患者焦慮抑郁發(fā)展成創(chuàng)傷后應激障礙(post－traumatic stress disorder)甚至死亡，了解術中知曉危險因素是每一個麻醉師責無旁貸的事情。術中知曉的危險因素主要分為三個方面。

2.1 患者因素

2.1.1 性別:研究表明［6］女性比男性更易發(fā)生術中知曉，其他研究中也證實這點。女性比男性麻醉恢復快，可能是女性大腦對麻醉藥物不敏感。但是Pollard等人發(fā)現(xiàn)男性的術中知曉發(fā)生率高于女性，而Errando等人研究證明他們并沒有任何相關性［7］。而在封閉的索賠研究［8］中大部分是年輕女性，ASA分級1～2級。

2.1.2 年齡:老年人術中知曉率發(fā)生較高，年齡影響MAC(最低肺泡氣有效濃度)和MAC－Awake(半數(shù)蘇醒肺泡氣有效濃度)，下降約6% ～6.7%/10年。據(jù)報道兒童也有高的發(fā)生率，由于兒童處于生長發(fā)育階段，各系統(tǒng)與成人差異很大，無法準確估計所以往往是使用了淺麻醉方案而導致術中知曉，可能提示兒童的麻醉用量高于預計值。

2.1.3 體重:體重是發(fā)生術中知曉的高危險因素，由于肥胖導致的氣道改變，在麻醉蘇醒階段需要更長的待管時間，體重的增加讓麻醉師更難掌握麻醉藥物的用量而不引起術后呼吸抑制。而Mohamed等人的報道中并沒有發(fā)現(xiàn)肥胖患者的術中知曉的案例，可能原因是以往的報道中麻醉更加傾向于使用淺麻醉方案［9］。

2.1.4 個人史:失眠和焦慮慢性疼痛的患者往往服用催眠藥物如苯二氮卓類或者鎮(zhèn)痛藥物如阿片類會引起藥物代謝動力學的改變，加快藥物代謝以及改變了機體對藥物的敏感性導致機體的不敏感狀態(tài)。高血壓患者使用β－受體阻滯劑在術中知曉情況下不會出現(xiàn)血流動力學的改變而被忽視。飲酒的患者誘導肝臟P450酶的增加，加快藥物的代謝，增加了對麻醉藥物的要求量。

2.1.5 遺傳史:褪黑素－1受體基因突變［10］的患者增加了對吸入麻醉藥物的要求量，還有一些不典型的基因變異導致對麻醉藥物的抵抗。如果有術中知曉經(jīng)歷的患者會增加再次發(fā)生的風險［9］，這也許也是基因的關系。

2.2 麻醉因素

2.2.1 淺麻醉方案:在心臟手術、剖宮產(chǎn)手術及急診創(chuàng)傷休克等患者中，血容量不足、血流動力學不穩(wěn)定等諸多因素的權衡，麻醉師更傾向使用一個淺麻醉方案，所以淺麻醉方案最可能導致術中知曉的發(fā)生。

2.2.2 麻醉方法:N2O－O2－肌松藥麻醉，芬太尼－地西泮麻醉，硫噴妥鈉－氯胺酮麻醉，N2O－芬太尼麻醉，依托咪酯－芬太尼麻醉，普魯卡因復合麻醉這幾種麻醉方法易發(fā)生術中知曉。

2.2.3 麻醉藥物:靜脈麻醉藥物比吸入麻醉藥物更易導致術中知曉的發(fā)生［11］，吸入藥物比靜脈藥物性能穩(wěn)定，而靜脈麻醉藥物個體差異大，而且血液中靜脈麻醉藥物濃度不能及時測量導致劑量無法掌握。據(jù)報道鹵化烴類藥物也易引起術中知曉。發(fā)生術中知曉的患者常常使用肌松藥，特別在淺麻醉下使用肌松藥，使這部分術中知曉的患者焦慮恐懼多的經(jīng)歷居多。

2.2.4 麻醉監(jiān)護設備和藥物輸注設備的故障:有故障的麻醉機可能導致輸送給患者的麻醉藥物的濃度不足，輸注泵由于不正確的編程或者靜脈堵塞，患者接入端的脫落未被及時發(fā)現(xiàn)，這些都可能導致術中知曉的發(fā)生。

2.2.5 未使用或者遺忘使用麻醉深度監(jiān)測儀器:使用BIS顯示術中知曉低發(fā)生率，現(xiàn)有證據(jù)表明不使用麻醉深度監(jiān)測儀器(BIS)，特別在淺麻醉下增加術中知曉的發(fā)生的風險。

2.2.6 麻醉醫(yī)師的認識不足:有充分的證據(jù)表明仍有一部分麻醉醫(yī)師缺少對術中知曉原因、危險因素、識別及預防的認識不足，也有證據(jù)表明教學是一種有效的補救措施，美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會發(fā)布的'哨兵預警事件'已經(jīng)認識到了對術中知曉風險認識的不足，主張教導臨床醫(yī)師。

2.3 手術因素

2.3.1 手術類型:Myles等人研究發(fā)現(xiàn)患者接受特定類型的手術如心臟、產(chǎn)科、整形會使發(fā)生增加［12］。在王占鵬等人研究的119例病例中心胸外科術中知曉率最高(5.88%)，其次為普通外科(4.35%)和婦產(chǎn)科(4.00%)［13］。

2.3.2 手術時機:Errando等人進行了4 001例患者的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)在夜晚進行外科手術與知曉的發(fā)生率相關，考慮到可能跟麻醉醫(yī)師的疲勞有關［7］。

3 術中知曉的預防措施

3.1 大腦監(jiān)測的使用:研究表明使用BIS監(jiān)測顯示低的術中知曉發(fā)生率(0.04%)，Errando等人的報道率更低(0.006 8%)［7］?；谝豁桟ochrane Database的系統(tǒng)綜述的結論，BIS監(jiān)測在減少術中知曉中扮演重要的角色。除了BIS監(jiān)測還有其他的大腦監(jiān)測儀(例如narcotrend，A－Line ARX指數(shù)，患者狀態(tài)指數(shù)和聽覺誘發(fā)電位)。

3.2 目標適當?shù)膭┝?原則上為了防止術中知曉，患者可以接受更大劑量靜脈或者吸入麻醉藥物，超過一般全身麻醉藥物的劑量，但對于高風險的患者還有待商榷。在吸入麻醉中，我們使用氣體分析儀如ETAC(呼吸末麻醉藥濃度)來保證術中吸入氣體的濃度。氣體的監(jiān)測和聲音報警可以幫助麻醉醫(yī)師識別吸入麻醉劑的溢出導致的麻醉不理想，但是這個方法無法保證個別患者如年齡性別基因的差異導致麻醉的不理想，特別在不同手術刺激情況下。靜脈麻醉藥物如丙泊酚具有更大的劑量差異，目前缺乏一個適量的實時監(jiān)控，結合大腦監(jiān)測如BIS值，提供了潛在的可靠性，是麻醉的一大進步。

3.3 允許目的性移動:自主運動是否是術中知曉的表現(xiàn)還負有爭議。最小劑量或者避免使用肌松藥也許避免一個長時間的創(chuàng)傷性的術中知曉。在某些手術如腦外科，胸心外科，胃腸外科需要使用肌松藥，然而我們并不能做到在使用要求肌松藥量的同時保證術中意識的消失。患者感覺壓抑或者疼痛需要通過四肢的運動來表達他們的不舒適，如果他們被麻痹了，后果不堪設想，所以淺麻醉狀態(tài)下使用肌松劑是不合適的。

3.4 其他:保證麻醉設備的正常使用，定期檢測維修是預防術中知曉的基本。有證據(jù)證明術前使用苯二氮卓類或者東莨菪堿有助于遺忘。在不同劑量的咪達唑侖對照試驗中，誘導時注射不同劑量咪唑安定均能有效地預防術中知曉，其中以0.15 mg/kg效果最佳，且能減少全身麻醉藥用量，穩(wěn)定病情［14］。一項乳腺癌患者研究中表明長托寧［15］(鹽酸戊乙奎醚)可以減少術中知曉的發(fā)生。在有可能的情況下可以選用恰當?shù)奈肼樽硭幬锎嫒珣{靜脈麻醉的方案，但是矛盾的是一項大型研究表明接受TIVA［16］(全憑靜脈麻醉)的短小手術的5 053名患者沒有一例術中知曉發(fā)生，但是一些小規(guī)模的研究報道發(fā)生率是0.07%～1.2%。研究表明全身麻醉聯(lián)合丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注(TCI)技術能有效預防全身麻醉患者術中知曉［13，17］。Gonano等人一項在椎管內(nèi)麻醉下使用耳塞對丙泊酚的需要的隨機對照研究，耳塞不僅僅可以對抗術中噪音的影響，也可以減少術中知曉的事件回憶的發(fā)生，所以推薦使用耳塞預防術中知曉［18］。ASA分級是術中知曉的高危因素，因此術前必須嚴格按照既定標準對患者進行 ASA分級，以提高麻醉質量，最大程度地減輕患者的術中痛苦，避免術中意外情況的發(fā)生［19］。在此我們?nèi)匀灰獜娬{(diào)麻醉醫(yī)師應該耐心地向每一個接受麻醉的患者解釋局部麻醉(如椎管內(nèi)麻醉)與全身麻醉的不同，很多患者對于'清醒'非常困惑，在接受非全身麻醉時很多患者往往都在大聲抱怨'他們?yōu)槭裁催€是清醒的，麻醉藥物是不是無效'，很顯然患者沒有很清楚的區(qū)別全身麻醉和局部麻醉的不同，即使在患者知情同意，所以作為專業(yè)人士的我們有義務解除患者的疑慮，保證患者達到預期的麻醉滿意度。

4 總結

術中知曉導致患者嚴重的心理后遺癥，增加術中知曉的認識能更好地幫助臨床醫(yī)師為那些潛在的患者提供恰當?shù)姆?。對于第一線工作的麻醉醫(yī)師，我們建議一種SA(Situation awareness)［20］意識，在手術中的信息流中提取線索，適應不斷變化的手術麻醉患者的情況，追蹤和利用相關知識，平衡麻醉手術所處的空間:患者、團隊、時間、顯示、設備，明白他們在未來某個時刻的變化，這不僅僅是對術中知曉的要求，更是貫穿整個麻醉的過程。所以我們有必要適時促進安全身麻醉醉的訓練，構建理論知識框架，更快更好更強的適應麻醉的瞬息萬變。

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