基層醫(yī)院小切口膽囊切除術體會

王曉勇 (內蒙古阿拉善盟額濟納旗人民醫(yī)院外科，內蒙古 阿拉善盟 735400)

膽囊切除術的術式主要有傳統(tǒng)膽囊切除術(OC)、腹腔鏡膽囊切除術(LC)和小切口膽囊切除術(MC)。目前，LC和MC開展迅速，MC較LC開展更為廣泛，尤其在基層醫(yī)院。小切口膽囊切除術(MC)改變了傳統(tǒng)膽囊切除術的損傷大、恢復慢、疼痛較重的缺點，而且并不需要昂貴的設備，特別適合基層醫(yī)院。筆者通過對2004年～2012年經(jīng)治的50例膽囊切除術患者的臨床資料進行總結分析。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組男16例，女34例，年齡28～58歲，術前均行B超檢查確診，其中慢性結石性膽囊炎45例，急性膽囊炎5例，全部行擇期手術。

1.2 手術方法:待連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉滿意后，經(jīng)右上腹直肌切口，前鞘切口稍長于皮膚，進腹后分離粘連，填塞紗墊于膽囊左、右及下方。并同時放置S形拉鉤，用中彎血管鉗將膽囊底和頸部提起來，顯露膽囊三角區(qū)，處理膽囊動脈及膽囊管。如果膽囊管與膽總管關系不清，可先結扎暫不切斷，然后逆行或順逆行結合分離和切除膽囊。

2 結果

全組患者均順利完成手術，切口長度5～8 cm，平均6.5 cm。手術時間60～120 min，術后第1天即可下床活動，進流質飲食。住院時間6～9 d，平均7.5 d。全部病例術前均未放置胃管，5例術后放置腹腔引流管，2例行膽管引流，切口均Ⅰ期愈合。

3 討論

小切口膽囊切除術(MC)與傳統(tǒng)膽囊切除術(OC)本質區(qū)別在于切口短，愈合快，疼痛輕，術后恢復正常的生活和工作的時間快。

3.1 小切口膽囊切除術(MC)與傳統(tǒng)膽囊切除術(OC)手術要點相同。要熟悉膽囊三角的局部解剖，術中應正確辯認膽囊管和膽囊動脈及膽囊三角內含有的重要組織結構，因解剖變異和病理改變在此處最為常見。應充分顯露膽囊、肝總管、膽總管、膽囊管、膽囊動脈，解剖要清晰，便于發(fā)現(xiàn)解剖變異，防止肝外膽道損傷。膽漏致膽汁性腹膜炎后病死率可達28.6%［1］，膽道手術后膽漏發(fā)生率0.5%～2.4%［2］。要處理好膽囊窩及膽囊管，術中應及時給予縫扎、電凝或生物蛋白膠，防止膽漏。術后不置引流物，既減輕患者痛苦，又縮短康復時間。但是膽囊三角解剖不清楚者應置腹腔引流［3-4］。

3.2 適應證:由于MC切口小，顯露與操作都有一定困難，要選擇合適患者。適應證有:①膽囊息肉樣病變或合并結石，惡變可能性小者;②無癥狀的膽囊結石;③有癥狀的膽囊結石，無嚴重反復發(fā)作，估計膽囊與周圍粘連不重;④急性膽囊炎經(jīng)治療緩解1個月者;⑤慢性膽囊炎伴結石者;⑥上腹無手術史，非肥胖者，合并有糖尿病、心血管疾病等。有下列情況之一被預測為MC困難:①膽囊輪廓顯示不清;②膽囊壁增厚＞8 mm;③膽囊頸管結石嵌頓;④膽囊萎縮:⑤急性膽囊炎致膽囊高張力(＞9 cm×4 cm);⑥膽囊占位病變;⑦肝臟下緣位置高于肋上4 cm;⑧腹壁厚度＞8 cm;⑨提示門靜脈高壓癥;⑩膽囊以外有異常。無以上情況者預測為MC容易。

3.3 優(yōu)缺點:MC的優(yōu)點有患者遭受的創(chuàng)傷輕，腹腔受到的干擾小，胃腸功能可在短時間內恢復，術中不會大量出血，大多數(shù)患者無需放置胃管和腹腔引流管，腹壁瘢痕小。不足之處在于:手術難度大，術中無法進行徹底地探查，容易誤診為膽管損傷和膽漏等［5-6］。MC其手術并發(fā)癥發(fā)生與傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術比較差異無統(tǒng)計學意義，與腹腔鏡膽囊切除術比較手術并發(fā)癥發(fā)生較少。另外，MC遇到復雜情況時改為傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術方法相對簡單，費用低廉，患者接受起來相對容易，值得在基層醫(yī)院推廣。

［1］ 董 齊，杜 微，李 殿，等.膽道術后膽汁性腹膜炎14 例分析［J］.實用外科學雜志，1993，13(6):377.

［2］ 劉德輝，潘瑞芹，賈振庚，等.膽囊切除術后膽瘺和出血與膽囊組織學的關系［J］.中華外科雜志，1990，28(1):665.

［3］ 郭衛(wèi)剛，徐根才.腹腔鏡膽囊切除術引流的探討［J］.肝膽外科雜志，2000，8(5):371.

［4］ 張新連，錢 岳，金正明，等.膽囊切除術后引流與否的探討［J］.中國普通外科雜志，2000，9(2):171.

［5］ 盧盛祁.小切口膽囊切除術230例綜合報告［J］.肝膽外科雜志，1996，4(3):168.

［6］ 楊昌平.預防小切口膽囊切除術后并發(fā)癥［J］.普外臨床，1997，12(1):19.