上腭部梅毒樹膠樣腫1例

江 陽，王蘇平，呂 靜，劉娟娟（重慶市第一人民醫(yī)院 400011）

近年我國(guó)梅毒發(fā)病率升高，已占甲乙類傳染病的第三位，但目前梅毒在普通人群中的篩選及防治工作尚存缺陷，很多早期梅毒患者未被發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的推移，當(dāng)出現(xiàn)癥狀再就診時(shí)已發(fā)展為晚期。梅毒起病形式多種多樣且不典型，可伴有口腔咽炎、口腔炎、口腔糜爛及潰瘍等損害，易誤診。提高對(duì)梅毒口腔特殊表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，拓展思路，綜合分析，并進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，從而減少梅毒的漏診及誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料患者男，57歲，2012年5月24日于重慶市第一人民醫(yī)院就診。主訴：口咽部不適半年，發(fā)現(xiàn)上腭部潰爛穿孔1周余?，F(xiàn)病史：入院前半年，患者無明顯誘因出現(xiàn)口咽部不適，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“咽炎”，予抗炎治療（具體用藥不詳），癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。今年3月開始出現(xiàn)口咽部疼痛、上腭部潰爛，伴發(fā)熱，最高體溫39.5℃，在外院多次予抗感染治療（多種頭孢類藥物、替硝唑等），癥狀無緩解并呈進(jìn)行性加重。5月8日在外院予上腭部潰爛處取活檢，提示“大片炎性壞死組織，無腫瘤或特殊感染征象”，未行特殊治療，口咽部疼痛進(jìn)行性加重、進(jìn)食困難。5月19日到口腔醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)上腭部潰爛并穿孔，遂住院治療，入院后查梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性，考慮上腭部穿孔與梅毒有關(guān)，建議到本院治療。后患者就診于本院，門診以“上腭部梅毒樹膠樣腫（三期梅毒）”收入本科。病程期間否認(rèn)外陰潰瘍，皮膚紅斑等病史，否認(rèn)明確毒物及射線接觸史，有多次婚外性接觸史。

1.2 體格檢查營(yíng)養(yǎng)差，表情淡漠，神志尚清楚，顏面部對(duì)稱，口唇無發(fā)紺，口腔衛(wèi)生差，聞及惡臭，數(shù)顆牙缺失，軟硬腭交界處可見一大小3cm×1.5cm穿孔，孔底見灰白色壞死組織，部分腭部骨板暴露，潰爛面有黃色黏稠樹膠狀膿液流出，邊緣潰爛紅腫，診斷為“上腭部梅毒樹膠樣腫（三期梅毒）”。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查隨機(jī)血糖：6.1mmol／L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶：101 U／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：89U／L，堿性磷酸酶：41U／L、總蛋白：52.9 g／L、清 蛋 白：26.5g／L、尿 酸：79umol／L、空 腹 血 糖：7.1 mmol／L、乳酸脫氫酶：269U／L、羥丁酸脫氫酶：232U／L；鉀：3.58mmol／L，氯：91.2mmol／L，鈉：129.6mmol／L，鈣：1.7 mmol／L；C反應(yīng)蛋白：61.6mg／L；白細(xì)胞1.8×109／L，紅細(xì)胞2.68×1012／L，血紅蛋白86g／L，中性粒細(xì)胞比率81.5%，血小板100×109／L；HIV（-）；腦脊液外觀無色、透明，未見白細(xì)胞，紅細(xì)胞0～1／HP，總蛋白陰性，糖（±）；腦脊液梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA）（+），梅毒快速血漿反應(yīng)素（RPR）（-），總蛋白1.9g／L，乳酸脫氫酶36U／L，蛋白0.63g／L；胸片提示：雙肺紋理增多、增粗，邊緣模糊，右上肺第二肋間隙肺野外帶分布邊界不清的陰影，其內(nèi)密度不均，上肺第三肋間肺野中帶示小結(jié)節(jié)影，雙肺門結(jié)構(gòu)清楚。

1.4 治療由于既往患者始終未進(jìn)行正規(guī)驅(qū)梅治療，入院后立即予芐星青霉素G 240萬U，分兩側(cè)臀部肌注，1次／周，連續(xù)3周；另予口腔護(hù)理，補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，復(fù)方甘草酸苷保肝等對(duì)癥支持治療，考慮胸片變化與繼發(fā)感染有關(guān)，加用頭孢唑啉及甲硝唑抗感染治療。

2 結(jié) 果

2月后復(fù)診，腭部創(chuàng)面已愈合，僅局部留有瘢痕，目前患者已失訪。

3 討 論

通常三期梅毒血清試驗(yàn)RPR大多為陽性，TPPA為陽性，而本例患者RPR（-），TPPA（+），考慮原因可能為機(jī)體對(duì)梅毒毒素呈衰弱反應(yīng)導(dǎo)致RPR呈陰性結(jié)果，在臨床上易誤診、漏診。梅毒血清學(xué)檢查是診斷梅毒的重要依據(jù)，但并非唯一依據(jù)，臨床醫(yī)生應(yīng)在掌握患者個(gè)人生活史及查體的基礎(chǔ)上，同時(shí)進(jìn)行非特異性類脂質(zhì)抗體和特異性抗梅毒螺旋體抗體檢測(cè)來確診梅毒。因此，用RPR和TPPA兩種方法檢測(cè)梅毒抗體是防止誤診和漏診的有效方法［1］。

由于某些原因，目前國(guó)內(nèi)普通人群中的梅毒篩查及防治工作尚存缺陷，隨著時(shí)間的推移，三期梅毒患者會(huì)逐步增多。朱文斌等［2］報(bào)道，近年來綜合性醫(yī)院及婦幼保健機(jī)構(gòu)對(duì)手術(shù)前與接受有創(chuàng)檢查的患者及孕產(chǎn)婦廣泛開展實(shí)名制梅毒篩查，發(fā)現(xiàn)了大量的無癥狀陽性患者、低滴度的梅毒患者，給臨床治療的判斷帶來了困難。引起這種情況的原因比較復(fù)雜，一是初期梅毒患者體內(nèi)仍有潛在的活動(dòng)性病變，患者免疫力持久，抗梅治療劑量不足或未按照醫(yī)囑完成全程治療，出現(xiàn)血清抵抗或血清固定現(xiàn)象［3］；二是處于早期感染血清抗體陽性轉(zhuǎn)換期，也不排除感染其他螺旋體疾病或者試劑問題。針對(duì)此類現(xiàn)象，應(yīng)該進(jìn)行一個(gè)療程的治療后再觀察，如果滴度仍然維持原來水平，應(yīng)該排除梅毒現(xiàn)癥患者和具有傳染性感染［4］。值得注意的是，梅毒皮損形態(tài)多樣，不易辨別，特別是各種梅毒疹共存的病例也逐漸增多。臨床醫(yī)生應(yīng)警惕這類患者的特殊皮疹表現(xiàn)，以避免漏診、誤診從而延誤治療。

［1］孫國(guó)民.RPR和TPPA兩種方法聯(lián)合檢測(cè)梅毒抗體的意義［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2008，12（6）：811.

［2］朱文斌，袁利和，肖莉，等.213例門診梅毒患者血清流行病學(xué)分析［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，19（7）：1079-1080.

［3］龔向東，騰菲.我國(guó)4個(gè)省份部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)梅毒報(bào)告病例準(zhǔn)確性及增長(zhǎng)原因調(diào)查報(bào)告［J］.性病情況簡(jiǎn)報(bào)，2009，23（4）：16-17.

［4］陳曦，賀健梅，龔向東.艾滋病性病實(shí)驗(yàn)室診斷手冊(cè)［M］.長(zhǎng)沙：湖南大學(xué)出版社，2011：129-130.