顱內(nèi)靜脈竇栓塞引起的出血與動脈性出血的鑒別診斷

鄧其峻，廖旭興，鐘偉健，趙慶順，彭海萍，駱秀梅（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外二科，廣東 佛山 528000）

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成是腦血管疾病中的特殊類型，約占全部腦血栓形成的3.5%[1]。顱內(nèi)靜脈竇栓塞引起的出血與動脈性出血在發(fā)病機(jī)理及治療措施上都有較大差別，在臨床上常被誤診。進(jìn)一步探究顱內(nèi)靜脈竇栓塞引起的出血與動脈性出血的鑒別診斷依據(jù)，特開展了專項(xiàng)工作，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2005年3月～2012年2月在我院就診的9例靜脈竇栓塞出血患者為研究對象，男5例，女4例，年齡21～72歲，平均（32±4.3）歲，住院時(shí)間1周～1個(gè)月。15例患者中有妊娠患者2例，剖宮產(chǎn)2例，骨折術(shù)后1例，另外10例患者未發(fā)現(xiàn)明顯誘因。臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、癲癇、意識障礙等。

1.2 方法：檢測儀器設(shè)備選用TOSHIBA16層螺旋CT機(jī)及瑞士布魯克公司生產(chǎn)的核磁共振波譜儀。CT機(jī)的掃描參數(shù)為135 kV，150 mAs，掃描層厚為8 mm，螺距15，掃描方向由顱底至顱頂掃描，將1.5 ml/kg劑量的對比劑經(jīng)肘靜脈以4～5 ml/s速率注射碘海醇。核磁共振儀按照相關(guān)技術(shù)要求進(jìn)行了掃描，共掃描96層，總厚度96 mm，以肘靜脈注射一定劑量的造影劑馬根維顯。磁共振血管造影（MRA）及低場強(qiáng)磁共振腦靜脈竇血管成像（MRV）根據(jù)原始掃描圖像作最大強(qiáng)度投影三維成像。對所有9例患者的影像資料及臨床癥狀進(jìn)行回顧性分析，所有患者實(shí)施CT或MRA及MRV掃描。

2 結(jié)果

本組患者均經(jīng)影像學(xué)檢測均確診為靜脈竇栓塞引起的顱內(nèi)出血，排除了動脈性出血的可能。其中7例為上矢狀竇栓塞合并顱內(nèi)上靜脈栓塞，2例為單側(cè)橫竇栓塞。

3 討論

3.1 病因：顱內(nèi)靜脈竇血栓是多種原因形成的腦部靜脈系統(tǒng)的血管疾病，因其不同的病因、部位、程度引發(fā)的臨床癥狀也有所不同。各種引起血液高凝狀態(tài)的原因均能導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈竇血栓，可分為感染性和非感染性[2]。感染性血栓較多發(fā)生在面部化膿病灶、敗血癥等疾病的過程中或晚期，海綿竇及橫竇是感染血栓最常見的部位；非感染性原因在女性患者中以妊娠或產(chǎn)后最多見，其他尚有顱腦外傷或手術(shù)；嚴(yán)重的脫水或營養(yǎng)不良；原發(fā)性血小板增多癥及缺鐵性貧血等血液系統(tǒng)的疾病；心臟病、心肌梗死、腦出血、腦梗死等腦血管性疾??；系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤等全身性疾病。一旦腦循環(huán)的回路受堵，其前端的靜脈壓就會逐漸升高，隨著病情的加重，最終導(dǎo)致靜脈破裂出血。

3.2 臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)靜脈竇血栓可以發(fā)生在任何年齡段，雖然臨床表現(xiàn)復(fù)雜而缺乏特異性，我們還是可以從病史、體征、影像學(xué)方面的不同而有所鑒別，其共性主要分兩大主癥：即顱內(nèi)壓增高和皮層受損的癥狀[3]。但與顱內(nèi)動脈性出血相比，顱內(nèi)靜脈竇血栓引起的出血起病較為隱匿，且病史中女性常有近期分娩史，男性常有近期異常服藥史，比如年輕男性中可有服食“搖頭丸”等經(jīng)歷。首發(fā)癥狀常為逐漸加重的頭痛，到后期，即出血期，多數(shù)出現(xiàn)突然的頭痛加重或全身抽搐，皮層受損癥狀因受損部位的不同而表現(xiàn)為偏癱、失語及癲癇等多種形態(tài)。按血栓發(fā)生的頻率來看，上矢狀竇血栓形成最多見，其次為乙狀竇血栓、海綿竇血栓及直竇血栓。其臨床表現(xiàn)因發(fā)生的部位、程度不同而異，上矢竇血栓臨床表現(xiàn)主要是顱壓增高癥狀如頭痛、噴射性嘔吐等；乙狀竇血栓除以上臨床表現(xiàn)外，還有三叉神經(jīng)和外展神經(jīng)麻痹，血栓發(fā)生至頸靜脈時(shí)，致舌咽、迷走和副神經(jīng)受累；海綿竇血栓累及眼神經(jīng)及三叉神經(jīng)，出現(xiàn)患側(cè)眼瞼下垂、眼球活動受限等狀；直竇血栓出現(xiàn)去大腦性強(qiáng)直和不自主運(yùn)動。

3.3 影像學(xué)特點(diǎn)：CT檢查對早期診斷顱內(nèi)靜脈竇血栓有重要意義。通過增強(qiáng)CT掃描可顯示上矢狀竇血栓特征性的空三角征，特異性高。MRI通過信號的不同診斷顱內(nèi)靜脈竇血栓為急性期還是亞急性期血栓癥狀。MRV可顯示靜脈竇血栓靜脈竇的閉塞、不規(guī)則狹窄及腦靜脈擴(kuò)張等情況。還可以作為隨訪檢查。

腦循環(huán)中供應(yīng)血液的腦動脈系統(tǒng)和回流血液的靜脈系統(tǒng)均可因某些病理改變導(dǎo)致栓塞或出血。動脈性出血常由高血壓、腦動脈瘤破裂、梗塞后再灌注等原因引起，起病急、發(fā)展快、癥狀重，臨床表現(xiàn)典型，不易被忽視，常能得到及時(shí)處置，而顱內(nèi)靜脈竇栓塞后引發(fā)的出血，在早期常常有一段頭痛逐漸加重的病史，開始發(fā)展似乎不那么急，有的早期就經(jīng)過影像學(xué)檢查表現(xiàn)為陰性，更易被忽視，等到顱內(nèi)出現(xiàn)血腫再來搶救，往往為時(shí)太晚，因?yàn)榇藭r(shí)靜脈竇已經(jīng)完全閉塞，止血藥物只能加重出血，介入手術(shù)可能是較為有效的方法，和動脈性出血手術(shù)方法不同的是；動脈性出血采取的是堵和夾閉，而靜脈竇栓塞引起的出血必須采取“導(dǎo)”和“通”的方法，方能奏效。在影像學(xué)方面，動脈型出血有其特殊的表現(xiàn)，如因高血壓出血常發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，動脈瘤破裂常表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，多數(shù)為單個(gè)血腫，有明顯的占位和壓迫表現(xiàn)，周圍腦組織缺血嚴(yán)重，恢復(fù)較差；而竇栓引起的血腫常圍繞栓塞靜脈周圍呈多發(fā)而形態(tài)不規(guī)則，周邊水腫明顯，多數(shù)位于皮層，有趣的是如果竇栓得到再通，血腫周圍腦組織的恢復(fù)常好于動脈性血腫周圍的腦組織，這可能是靜脈栓塞其前端的血腫含氧量較高的原因造成。

目前，顱內(nèi)出血或缺血性疾病的主要診斷手段是影像學(xué)CT結(jié)合MR檢查。MRV的診斷有陽性率高、無創(chuàng)性及顯著的特異性等特點(diǎn)。有研究資料顯示，MRI和MRV相結(jié)合診斷顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成確診率達(dá)90%以上。本次研究中，患者通過詳細(xì)的影像學(xué)輔助檢測，均確診為靜脈竇栓塞引起的顱內(nèi)出血，排除了動脈性出血的可能。

綜上所述，應(yīng)對疑似顱內(nèi)靜脈竇栓塞出血患者作詳細(xì)的檢測，有效區(qū)分與動脈性出血的相似，預(yù)防誤診的發(fā)生。

[1] 馮 璞,黃旭升,郎森陽,等.影響顱內(nèi)靜脈竇和靜脈血栓形成正確診斷的因素與診斷探討[J].中華神經(jīng)科雜志,2011,34(3):148.

[2] 哈文波,宿鵬飛,趙敬河,等.7例青年女性顱內(nèi)靜脈竇血栓形成誤診分析[J].中國婦幼保健,2010,25(1):1734.

[3] 周 儀,陳茂剛,符益綱,等.磁共振影像在腦靜脈和靜脈竇血栓診斷中的價(jià)值[J].中國CT和MRI雜志,2009,7(6):23.