對靜脈藥物配置缺陷的改進策略與效果

朱 勤，楊愛玲，施平波，陸小兒

0 引言

靜脈藥物配置中心(PIVAS)是指在符合國際標準、依據(jù)藥物特性設計的操作環(huán)境下，經(jīng)過藥師審核的處方或用藥醫(yī)囑由受過培訓的專業(yè)技術人員嚴格按照操作程序，對包括全靜脈營養(yǎng)液、細胞毒性藥物和抗生素等藥物進行科學配置，為臨床醫(yī)療提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和藥學服務的機構(gòu)[1]。藥物的集中配置,提高了用藥安全,但同時也帶來了一些弊端：①集中配置帶來了工作集中,用藥審核工作量大,容易出現(xiàn)遺漏。②工作人員有限,造成配置中心排藥、配藥、審核等各環(huán)節(jié)工作不堪重負。③藥師、護士及配送人員一起工作,在人力調(diào)配方面管理難度大,不能合理調(diào)配人員的休息。④護理人員大多無藥學背景,在靜脈藥品沖配過程中僅根據(jù)醫(yī)囑或憑經(jīng)驗配置。⑤醫(yī)院PIVAS大多由藥劑科統(tǒng)籌管理,在其運行過程中往往缺乏與臨床的溝通等。我院靜脈藥物配置中心于2004年投入使用，是寧波地區(qū)首個現(xiàn)代化的靜脈藥物配置中心，近年來，由于醫(yī)院床位的增加，輸液量也顯著增加，目前PIVAS每天為我院23個病區(qū)提供3 500袋左右的輸液，在幾年的運作過程中，我們不斷地進行人員培訓，完善制度，加強管理，規(guī)范標準操作和差錯防范措施，但由于工作量大、流程較長、環(huán)節(jié)眾多，在操作過程中還是出現(xiàn)了各種缺陷。雖然在核對過程中及時檢出、補救，未對患者造成后果，但也在一定程度上造成藥物、人力的浪費和工作次序混亂，威脅著患者的用藥安全。為此，我院2012年7月成立靜脈藥物配置專項質(zhì)量管理小組，針對靜脈配置中心配置工作中各環(huán)節(jié)缺陷，進行分類分析，落實改進措施并循環(huán)檢查，從而最終提高了配置中心的工作質(zhì)量，降低了缺陷率，收到了良好效果，總結(jié)報道如下。

1 資料

1.1 靜脈配置中心人員組成 藥劑師28人、護理人員13人。其中副主任藥師1人、主管藥師1人、藥師17人、藥士9人；主管護師4人、護師8人、護士1人；本科16人、大專22人、中專3人。分工：二級庫藥品保管員2人(其中1名靜脈配置中心主任兼任)、排藥13人、配藥26人，前兩項由藥劑師擔當，藥物配置由藥劑師和護理人員共同完成。

1.2 靜脈配置內(nèi)容及工作量 ①全院所有病區(qū)細胞毒性藥物和TPN；②另外23個病區(qū)的所有長期靜脈藥物；③日均配置量約3 800余袋。

1.3 靜脈配置工作流程 臨床醫(yī)師開具用藥醫(yī)囑→病區(qū)電腦傳輸醫(yī)囑→藥師審核醫(yī)囑處方→打印標簽、排藥→貼輸液標簽、核對→藥物配置→藥師核對、包裝→成品配送→(病區(qū))護士給藥。

1.4 靜脈藥物配置質(zhì)量管理小組及活動方法 2012年7月，以全科人員自愿報名及擇優(yōu)篩選后成立，由藥劑7人、護理5人組成，其中副主任藥師1人、主管藥師1人、藥師4人、藥士1人；主管護師2人、護師3人；年齡22～47歲，平均29.4歲；本科5人、大專6人、中專1人。選出組長、副組長各1名，配置中心主任任輔導員。每1～2周活動1次，每次活動1 h左右，每月召開靜脈藥物配置品質(zhì)檢查與環(huán)節(jié)改進專題會議。

2 方法

2.1 問題調(diào)查和缺陷追蹤分析 利用計算機系統(tǒng)，統(tǒng)計2012年1-6月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院配置中心工作量、靜脈藥物配置各環(huán)節(jié)的缺陷次數(shù)及種類。召開靜脈藥物配置質(zhì)量管理小組專題會議，開展頭腦風暴式討論，依據(jù)重要性、迫切性、可行性原則，選定并解決與工作成效有關的各種問題，從“人員”、“藥物”、“流程”3個方面，用魚骨圖說明靜脈藥物配置缺陷的因素。見圖1。

圖1 靜脈藥物配置缺陷相關因素

2.2 改進靜脈藥物配置品質(zhì)管理策略與實施

2.2.1 完善計算機系統(tǒng) 信息系統(tǒng)對輸液配置的準確性有著重要的作用，一個完善的信息系統(tǒng)不僅可以減少勞動量，更可以提高操作的準確性，減少人工操作帶來的錯誤。在醫(yī)院信息系統(tǒng)中嵌入“臨床合理用藥監(jiān)測軟件”，實時審查醫(yī)囑的合理性。審方系統(tǒng)按照不合理用藥問題的嚴重程度設置不同級別，最高設為8級，表示該醫(yī)囑中藥物的選擇或使用方法明顯錯誤，限制醫(yī)師開具該醫(yī)囑，如多烯磷脂酰膽堿注射液只能選擇葡萄糖溶液做稀釋劑，嚴禁用電解質(zhì)溶液(如0.9%氯化鈉溶液、林格氏液等)稀釋，否則會析出結(jié)晶顆粒。當醫(yī)生開具0.9%氯化鈉溶液時該醫(yī)囑就會被限制。對于藥物的選擇或使用方法可能導致嚴重不良事件的不合理醫(yī)囑設為4～5級，如中藥注射液因成分復雜提倡單獨使用，舒血寧注射液主要成分為銀杏葉提取物(含總黃酮醇苷和銀杏葉內(nèi)酯苷)，說明書要求加入葡萄糖注射液中，如加入電解質(zhì)類藥物，其分子中的酚羥基可與金屬離子形成絡合物[2]。當醫(yī)生開具氯化鈉溶液時，系統(tǒng)可即時發(fā)出錯誤提示供醫(yī)師參考，強化了合理用藥知識，同時也降低藥師的工作量，提高處方審核的質(zhì)量和效率[3]。配置中心的信息系統(tǒng)可按給藥時間自動給輸液分批次，將用藥時間為8∶00、16∶00和20∶00的醫(yī)囑分別自動設成第1批、4批和6批。按照不同的批次打印輸液標簽及排藥匯總，從而避免了不同批次間醫(yī)囑混淆的錯誤[4]。同時，進一步完善輸液標簽上的標識，除了保留輸液卡的基本項目如病區(qū)名、患者姓名、床位號、藥品名、規(guī)格、數(shù)量外，增加每例患者的年齡、性別、住院號、輸液時間、輸液是否避光，并將高危藥品用不同字體顯示，減少差錯，提高工作效率。

2.2.2 科學合理地擺放藥物并加強藥品標識管理 將藥品分類放置與分區(qū)放置，做好藥品標識[5]。將同一類藥品如細胞毒性藥物、抗菌藥物、中成藥、普通藥物放置在同一區(qū)域，同名稱不同規(guī)格的藥品(如0.5 g頭孢地嗪和0.25 g頭孢地嗪)、同名不同廠家的藥品(如海口產(chǎn)氨曲南和重慶產(chǎn)氨曲南)或外觀相似、藥名相似易混淆的藥品(如悅康產(chǎn)天麻素注射液和常州產(chǎn)依替米星注射液、門冬氨酸鳥氨酸和門冬氨酸鉀鎂)分別放置不同藥架，并用不同顏色、字體的標識進行醒目警示。每種藥品的存放位置相對固定，有新藥或固定位置藥品更換時及時在信息公告欄公布，做到專人負責[6]。對于容易混淆的藥品進行歸類整理，拆零藥品上架時實行雙人核對，確保藥品與貨架上的標簽一致，減少可能由此產(chǎn)生的排藥錯誤。

2.2.3 人員素質(zhì)培養(yǎng)及提高 ①藥學知識培訓與交流：每月開展1～2次業(yè)務學習，由副主任藥師和主管藥師負責培訓藥物性能、配伍禁忌等知識，對新業(yè)務新知識進行學習，提高工作人員的藥物學知識；審方藥師定期對不合理處方及典型用藥進行匯總分析，并把藥物配伍禁忌，特殊藥品劑量、濃度、溶媒的選擇等注意事項匯編成冊，便于查看，也便于各位藥師及護士快速識別不合理處方的共性和特點，提高處方干預中的判斷能力和技術水平[7]。②配藥操作技能訓練：由兩名主管護師負責藥物配置操作訓練和考核，嚴格操作規(guī)程，要求人人合格；組織操作能手示范，促進藥物配置人員操作技能提高。定期交流工作中的心得體會，特別是好的技巧和經(jīng)驗的推廣可促進新員工操作速度和正確率的快速提升[8]。③職業(yè)風險教育：配置中心主任和靜脈藥物配置質(zhì)量管理小組組長，利用晨會、科務會組織相互交流技巧和心得，強調(diào)規(guī)范靜脈藥物配置保障安全給藥的重要性，培養(yǎng)藥劑師和護理人員的責任心、增強法制觀念；實行百日配藥無缺陷獎勵機制，激勵專業(yè)人員在配藥過程中的慎獨修養(yǎng)[9]。

2.2.4 流程和制度改進落實 ①建立藥師、護士調(diào)劑差錯隱患(發(fā)現(xiàn)差錯)登記制度,使用專用登記本，盡可能詳盡地登記發(fā)生過的配置差錯和原因分析，積極開展配置差錯和原因分析討論(每月1次)，并定期對差錯隱患進行歸納分析總結(jié)，對差錯防范措施進行必要的驗證和記錄，為管理者決策提供幫助。同時開展“差錯管理文化”，讓所有藥師和護士都認同和接受“孰能無過”的觀念，提供公開交流差錯的氛圍[10]。從自己和他人的差錯中學習處理技能，達到持續(xù)改進的目標。②強化審方安全：由藥學專業(yè)知識豐富、責任心強、資深的藥師和主管藥師執(zhí)行處方審核。藥師通過醫(yī)囑審方對合理用藥把關，保證配置藥物與輸液間的安全性、穩(wěn)定性及可配伍性[11]。對于不合理醫(yī)囑及時與醫(yī)師溝通建議更改，同時記錄處方信息和干預結(jié)果，定期匯總、整理。③執(zhí)行環(huán)節(jié)復核和即時糾錯制度：按照靜脈藥物配置工作流程，設置四個全面復核環(huán)節(jié)：審方排藥、貼標簽條碼、配置前審核、成品核對。每一個環(huán)節(jié)均專人負責全面復核，核對藥物品名、規(guī)格、數(shù)量，查配伍禁忌、有效期，查看有無破損、結(jié)晶、渾濁、多加或漏加等。發(fā)現(xiàn)缺陷及時糾正，并記錄、簽名。完善靜脈藥物配置品質(zhì)三級檢控制度：加強和完善質(zhì)量管理小組組員、組長和配置中心主任三級檢控制度，組員每天自評配藥各環(huán)節(jié)品質(zhì)，組長、副組長每1～2周檢查1次，主任不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題即時反饋并糾正。每月召開靜脈藥物配置品質(zhì)檢查與環(huán)節(jié)改進會議，對配置中心出現(xiàn)的各種缺陷及時登記、分析，組織本科室人員學習，交流工作經(jīng)驗、心得體會，不斷提高差錯防范意識，循環(huán)改進。④彈性排班，并相應地調(diào)整工作時間。針對不同批次輸液的多少實行不同的上下班時間，并在輸液量增加時，及時增加班次及人員，合理分配高峰期的工作量，降低工作負荷，合理安排休息，以保持良好的精神狀態(tài)，避免由于疲勞而導致的差錯[12]。并針對10∶00～11∶30退藥較多且退藥差錯較多的情況下實行雙人核對制，減少了差錯。并在退藥藥品歸位時也實行雙人核對制。針對貼簽錯誤，相對固定安排4名工作經(jīng)驗豐富、專業(yè)知識扎實、責任心強的工作人員進行貼簽核對，減少了錯誤。

2.3 統(tǒng)計學處理 使用CS 14.0軟件，計數(shù)資料比較應用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 靜脈藥物配置缺陷顯著減少 見表1。改善前為2012年1-6月，改善中為2012年7-9月，改善后為2012年10-12月。靜脈藥物配置各環(huán)節(jié)品質(zhì)得到持續(xù)改進，改善中、改善后靜脈藥物配置缺陷較改善前顯著減少，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 改善前后靜脈藥物配置各環(huán)節(jié)缺陷比較

3.2 改善了與臨床科室的協(xié)作關系 2012年7月，調(diào)查臨床科室對靜脈配置中心工作滿意度為89.94%，2012年10月結(jié)果是90.91%，12月提高到94.27%。

4 討論

4.1 科學地進行靜脈藥物配置品質(zhì)改善 從資料分析，2012年1-6月累計靜脈藥物配置各環(huán)節(jié)缺陷279例次，究其原因，與靜脈配置中心的人員構(gòu)成參差不齊、所涉藥物品種繁雜、配藥流程環(huán)節(jié)存在漏洞有關，也與沒有科學的管理工具和完善的配套制度有關。因此，迫切需要進行改良，進行靜脈藥物配置品質(zhì)持續(xù)改善，有效降低靜脈藥物配置各環(huán)節(jié)缺陷，為臨床用藥安全提供保障。

4.2 品質(zhì)管理有效解決了靜脈藥物配置各環(huán)節(jié)缺陷問題

4.2.1 信息系統(tǒng)改進為靜脈藥物配置品質(zhì)提供技術保障 通過“臨床合理用藥監(jiān)測軟件”，可以自動攔截部分不合理處方，提醒醫(yī)生及時糾正不合理用藥醫(yī)囑，降低改善前單一人工審方的缺陷。如維生素K1和維生素C，二者在藥理上具有協(xié)同作用，但維生素C具有強還原性，與維生素K1配伍后，可發(fā)生氧化還原反應，導致維生素K1藥效下降，因此二者不能配伍使用[13]，將此類藥物間配伍禁忌信息嵌入軟件，起到實時監(jiān)控促進臨床合理用藥。在每份輸液標簽上設置了二維條形碼，該條碼與患者腕帶信息一致，用前掃描，可減少給藥差錯。打印輸液標簽之前產(chǎn)生的退藥醫(yī)囑會在輸液標簽上用醒目字體提示“已退”，既提高了工作效率，又避免了找退藥錯誤。

4.2.2 新的培訓模式提升工作人員的專業(yè)素質(zhì) 新進人員的崗前培訓和在崗人員的繼續(xù)教育是主要手段[14]。從靜脈配置中心人員和業(yè)務能力分析，初級職稱占85.37%，存在年輕護士、藥師藥理知識薄弱、藥劑專業(yè)人員配藥操作技能不過關問題。通過中級職稱以上的藥劑師與護理人員協(xié)同交叉培訓，既解決靜脈配置中心的工作人員構(gòu)成參差的現(xiàn)狀，也調(diào)動大家的工作積極性。同時建立了新員工培訓與考核體系及一系列相應的規(guī)章制度，通過集中理論授課與一對一帶教的形式進行培訓，經(jīng)考核合格方可上崗。

4.2.3 流程和制度的改良強化了工作人員的責任心 多環(huán)節(jié)復核和簽字制度是保障臨床用藥安全、避免差錯事故的有效手段[15]。執(zhí)行環(huán)節(jié)復核、即時糾錯制度，每一個環(huán)節(jié)均加強核對確認，有效地防范差錯的發(fā)生。通過靜脈藥物配置品質(zhì)三級檢控，調(diào)動工作人員的自主管理意識、強化責任心。

4.3 靜脈藥物配置品質(zhì)管理尚需進一步的研究和努力 研究結(jié)果顯示，雖然通過品質(zhì)管理，靜脈藥物配置各環(huán)節(jié)相關的缺陷基本能得到及時糾正，但仍有0.005 4%的缺陷發(fā)生率，尤其5例次的配置錯誤主要是工作人員的粗心造成。PIVAS的出現(xiàn)改變了以往的靜脈調(diào)配模式，如何減少差錯，提高液體配置質(zhì)量，確保臨床用藥安全是PIVAS的目標。我科通過對PIVAS內(nèi)部差錯原因的全面分析，制定了有效的防范措施，降低了靜脈配置中心各環(huán)節(jié)缺陷的發(fā)生率。當然，如何發(fā)揮臨床藥師的藥學服務作用，如何更人性化地根據(jù)藥物的特性優(yōu)化配置順序，如何減少藥品及輸液的破損，保證輸液的穩(wěn)定性、續(xù)接等都是今后努力的方向，使靜脈藥物配置中心的品質(zhì)邁上一個新的臺階。

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