右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯用于局麻下甲狀腺切除術(shù)患者的臨床觀察

李桂芹，劉紀(jì)澤，李 林，刁玉剛，張鐵錚

0 引言

局部麻醉是甲狀腺手術(shù)常用的麻醉方法，具有操作簡(jiǎn)便、術(shù)中能與患者應(yīng)答、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，但由于患者麻醉后頸動(dòng)脈竇及迷走神經(jīng)亦被阻滯，致使交感神經(jīng)相對(duì)興奮，而出現(xiàn)血壓升高，心率增快和心肌耗氧量增加[1]。另外，由于手術(shù)牽拉刺激，患者情緒緊張，以及局麻鎮(zhèn)痛不夠充分等因素，術(shù)中往往會(huì)有明顯的不適感，這更進(jìn)一步加重患者術(shù)中的循環(huán)波動(dòng)，將帶來(lái)更大的風(fēng)險(xiǎn)，故需適當(dāng)應(yīng)用麻醉輔助藥物[2]。DEX有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮、抗交感、降低應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用[3]。非甾體類抗炎藥(Nonsteroidal anti-inflammatry drugs，NSAIDs)氟比洛芬酯(Flurbiprofen axetil，F(xiàn)A)可有效地用于輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛[4]。筆者將DEX、FA聯(lián)合用于局麻下甲狀腺部分切除術(shù)患者的輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期局麻強(qiáng)化麻醉下行甲狀腺部分切除術(shù)患者60例，ASA分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，男13例，女47例；年齡29～60歲，體重48～74 kg；其中甲狀腺瘤33例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫27例?；颊邿o(wú)心腦血管及精神疾病病史，無(wú)肝腎功能、凝血功能等異常，無(wú)消化道潰瘍或出血史，無(wú)慢性疼痛及長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥史，無(wú)NSAIDs過(guò)敏史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，并取得患者知情同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：試驗(yàn)組(DF組)和對(duì)照組(D組)，每組30例。

1.2 麻醉方法 患者常規(guī)禁食禁飲12 h,入室后開(kāi)放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液10 mL/(kg·h)，吸氧2 L/min。連續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)。DF組：FA(商品名：凱紛，北京泰德制藥股份有限公司，H20041508)50 mg靜脈滴注，之后DEX(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20090248)負(fù)荷量1 μg/(kg·min)10 min泵入，后改為0.5 μg/(kg·h)泵注維持；D組：DEX負(fù)荷量1 μg/(kg·min)10 min泵入，后改為0.5 μg/(kg·h)泵注維持。手術(shù)開(kāi)始前均給予昂丹司瓊8 mg靜脈注射，應(yīng)用0.25%利多卡因和0.125%羅哌卡因混合液局部浸潤(rùn)麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者入室開(kāi)通靜脈通路10 min基礎(chǔ)值(T0)、DEX負(fù)荷量泵入10 min時(shí)(T1)、術(shù)區(qū)局麻時(shí)(T2)、切皮時(shí)(T3)、甲狀腺部分切除時(shí)(T4)和縫皮時(shí)(T5)的SBP、DBP、HR、SpO2、RR，以及視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分：0分為無(wú)痛；1～3分輕度痛；3～5分中度痛；5～8分重度痛；8～10分極度痛)[5]、鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay評(píng)分：1分不安靜煩躁；2分安靜合作；3分嗜睡能聽(tīng)從指令；4分睡眠狀態(tài)但能喚醒；5分呼喚反應(yīng)遲鈍；6分深睡狀態(tài)，呼喚不醒)[6]和警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5分對(duì)呼喚名字應(yīng)答自如；4分對(duì)呼喚名字反應(yīng)遲鈍；3分僅對(duì)大聲呼喚名字有應(yīng)答；2分對(duì)大聲呼喚名字無(wú)應(yīng)答，需搖動(dòng)頭部有反應(yīng)；1分對(duì)搖動(dòng)頭部無(wú)反應(yīng)，需疼痛刺激才有應(yīng)答反應(yīng))[7]。觀察患者術(shù)后第3小時(shí)的不良反應(yīng)，并隨訪患者VAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分和滿意度(差、一般、良好、優(yōu)秀)[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者術(shù)中生命體征變化情況比較 T0基礎(chǔ)值：兩組SBP、DBP、HR、RR和SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T2～T5：DF組在多時(shí)間點(diǎn)的SBP、HR低于D組(P<0.05)；DBP、RR和SpO2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組SpO2均在95%以上。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)中VAS、Ramsay、OAA/S評(píng)分情況比較 T2～T5：DF組VAS評(píng)分低于D組(P<0.05)，Ramsay評(píng)分高于D組(P<0.05)，OAA/S評(píng)分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥等比較 兩組各并發(fā)癥例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DF組VAS評(píng)分低于D組(P<0.05)，滿意度優(yōu)秀率高于D組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)中生命體征變化及各種評(píng)分情況比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥等比較(n=30，例)

3 討論

行甲狀腺切除手術(shù)時(shí)，為有效避免神經(jīng)損傷，手術(shù)者習(xí)慣于甲狀腺手術(shù)過(guò)程中保持患者的清醒狀態(tài)，多采用局部麻醉或局麻強(qiáng)化麻醉。但在圍術(shù)期，由于患者情緒緊張、體位不適以及手術(shù)時(shí)的牽拉反應(yīng)等，使交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，微小的刺激都會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理效應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)的操作和患者的安全。臨床中常采用外周血管擴(kuò)張劑、鎮(zhèn)靜劑以及阿片類藥物進(jìn)行輔助麻醉。外周血管擴(kuò)張劑雖能保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但無(wú)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，而阿片類藥物有鎮(zhèn)痛作用、咪唑安定等有鎮(zhèn)靜作用，但易出現(xiàn)呼吸抑制，盡管應(yīng)用麻醉深度監(jiān)護(hù)儀，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度也難以準(zhǔn)確把握[9]。

DEX是一種繼可樂(lè)定后的新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，抑制中樞交感神經(jīng)發(fā)放沖動(dòng)，主要是選擇性地興奮中樞孤束核突觸后α2受體，抑制脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)放沖動(dòng)，使交感神經(jīng)張力降低，從而引起血壓和心率下降，并激動(dòng)交感神經(jīng)末梢突觸前α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放及降低血漿中兒茶酚胺濃度[10]。其鎮(zhèn)痛作用主要是激動(dòng)突觸前α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，終止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)；也激動(dòng)脊髓后角α2受體，抑制感覺(jué)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，并與膽堿能、嘌呤能、5-羥色胺疼痛系統(tǒng)共同作用有關(guān)[11]。FA是一種非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑，以脂微球?yàn)樗幬镙d體，具有靶向鎮(zhèn)痛作用。FA將氟比洛芬的酯化衍生物FA包裹在脂微球中，進(jìn)而減少了局部的刺激性，而且可以靶向聚集在手術(shù)切口及炎癥部位，F(xiàn)A從脂微球中釋放出來(lái)，在羧基酯酶作用下迅速水解生成氟比洛芬，形成較高的血藥濃度，抑制環(huán)氧合酶，減少前列腺素(PG)的生物合成，抵制外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化，而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；也可能由于FA直接作用于脊髓、抑制中樞敏感化和阻止君子酸(AMPA)受體和N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體激活的某種機(jī)制，從而達(dá)到超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)[12]。本研究將DEX聯(lián)合FA局部麻醉下行甲狀腺手術(shù)，與單純DEX組相比取得了更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，并且血流動(dòng)力學(xué)較平穩(wěn)，只出現(xiàn)了SBP下降，HR減緩的作用明顯，而未出現(xiàn)明顯DBP下降，在保證心肌供血的情況下防止心肌缺氧。有研究表明，在麻醉過(guò)程中使用DEX，可以抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，可能與交感神經(jīng)抑制有關(guān)[13]。

本研究RR和SpO2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組麻醉后SpO2均有下降。考慮可能由于DEX有一定的鎮(zhèn)靜催眠作用，患者處于嗜睡狀態(tài)導(dǎo)致SpO2下降，但與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜不同，DEX的鎮(zhèn)靜作用并非依賴γ-氨基丁酸(GABA)系統(tǒng)，而且作用位點(diǎn)不是大腦皮質(zhì)。研究認(rèn)為藍(lán)斑核可能是DEX產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠的關(guān)鍵部位，這決定了DEX不同于其他鎮(zhèn)靜藥的特點(diǎn)，患者無(wú)明顯呼吸抑制，僅表現(xiàn)為輕微降低靜息每分鐘通氣量，潮氣量降低，而呼吸頻率幾乎無(wú)變化，其抑制程度比丙泊酚及咪唑安定輕，且與其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥在呼吸抑制方面無(wú)協(xié)同作用[14]。與FA也無(wú)呼吸抑制協(xié)同作用，兩組SpO2均在95%以上。DEX可控性好，在維持鎮(zhèn)靜同時(shí)保持一定的可喚醒能力，喚醒后可配合完成各種測(cè)試，刺激終止患者即可進(jìn)入睡眠狀態(tài)[15]。

術(shù)中DF組VAS評(píng)分較低，Ramsay評(píng)分較高，OAA/S評(píng)分與D組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然FA無(wú)鎮(zhèn)靜作用，但鎮(zhèn)痛作用與DEX發(fā)生協(xié)同作用，F(xiàn)A通過(guò)靜脈注射，胃腸外給藥避免了以往NSAIDs對(duì)胃腸粘膜的直接刺激，作為術(shù)前用藥更為安全舒適。給藥6～7 min后血藥濃度即達(dá)峰值，半衰期為5.8 h。本研究采用術(shù)前靜脈緩注FA 50 mg，術(shù)前就能達(dá)到有效血藥濃度，阻止外周和中樞神經(jīng)致敏及術(shù)前、術(shù)中傷害刺激的傳入。之后泵入DEX時(shí)鎮(zhèn)痛作用相加，術(shù)中患者感覺(jué)比較舒適。

DEX作用時(shí)間短，F(xiàn)A鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，致使術(shù)后VAS評(píng)分DF組比D組低，滿意度DF組比D組高。術(shù)后鎮(zhèn)痛徹底可減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子反應(yīng)，維持細(xì)胞因子平衡，利于機(jī)體康復(fù)[16]。即使聯(lián)合FA術(shù)后也未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)。

總之，DEX聯(lián)合FA用于局麻下甲狀腺部分切除術(shù)，患者生命體征平穩(wěn)，能輔助提供良好的術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，是一種良好的麻醉輔助方法。因此，DEX聯(lián)合FA用于局麻下甲狀腺部分切除術(shù)患者輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛安全、有效。

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