下頜阻生齒拔除術(shù)中意外損傷的處理與防范

徐 巖，李東臨

下頜阻生齒拔除是口腔頜面外科常見(jiàn)的手術(shù)，術(shù)時(shí)容易發(fā)生意外損傷，尤其是下牙槽神經(jīng)損傷，術(shù)后常導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。現(xiàn)搜集2000年01月—2013年10月筆者所在科處理下頜阻生齒拔除術(shù)中意外損傷的20例不同類型意外的患者，進(jìn)行回顧分析，有針對(duì)性提出防范措施。

1 資料與方法

1.1 一般情況 本組20例。男13例，女7例；年齡18～42歲，平均24歲。

1.2 病情 術(shù)中出血1例；鄰牙損傷2例；斷根推入下頜管引起下牙槽神經(jīng)損傷1例；阻生齒滑入翼頜間隙2例；下頜骨骨折1例；舌神經(jīng)損傷2例；下牙槽神經(jīng)損傷11例。

2 結(jié) 果

2.1 處理 術(shù)中出血，停止手術(shù)，立即用碘仿紗條壓迫止血；鄰牙損傷松動(dòng)，術(shù)后給予鋼絲結(jié)扎固定；斷根進(jìn)入下頜管，1周后在局麻下給予拔除；牙齒滑入翼頜間隙，1周后在局麻下，由舌側(cè)切開(kāi)取出牙齒；頜骨骨折給予切開(kāi)行下頜骨堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)；舌神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)損傷術(shù)后立即給抗感染，并應(yīng)用激素和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。

2.2 隨訪時(shí)間 20例患者隨訪時(shí)間最短3個(gè)月，最長(zhǎng)2年?；颊呷靠祻?fù)未發(fā)生其他并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 原因分析 下頜阻生齒拔除術(shù)中意外損傷主要原因有兩個(gè)方面，首先是解剖因素，由于下頜骨退化，導(dǎo)致智齒萌出阻生，位于下頜體與升支連接部位，空間狹小，位置不正，此外，牙根變異，根尖多貼近下頜管，在拔牙時(shí)就不可避免地會(huì)損傷下牙槽神經(jīng)，特別是低位垂直阻生，近中斜位阻生的智齒最容易壓迫神經(jīng)而引起的神經(jīng)損傷［1］。其次是操作因素，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，如醫(yī)師對(duì)拔牙難度的評(píng)估不充分，術(shù)中保護(hù)措施不當(dāng)，操作粗暴，都可以引起周圍組織的損傷。據(jù)報(bào)道，拔除下頜阻生第三磨牙后下牙槽神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.5%～8%［2］。

3.2 防范措施 首先在拔除阻生牙前，先行臨床檢查和影像學(xué)檢查，評(píng)估手術(shù)難度，制訂手術(shù)方案，做好拔牙前的充分準(zhǔn)備。全頜曲面斷層可清晰顯示阻生牙的位置、阻生程度與鄰牙的關(guān)系，與下牙槽神經(jīng)管的距離，如果牙根靠近下頜神經(jīng)管，則加拍CBCT片，進(jìn)一步證實(shí)牙根與下牙槽神經(jīng)的關(guān)系。根據(jù)影像學(xué)檢查，在評(píng)估中預(yù)見(jiàn)術(shù)后有可能造成下牙槽神經(jīng)損傷，可制訂采用正畸牽引拔除術(shù)方案：阻生牙經(jīng)牽引3周至2個(gè)月后，牙移動(dòng)約1～3 mm遠(yuǎn)離下牙槽后再拔除，可避免下牙槽神經(jīng)損傷［3］。其次，在拔牙時(shí)，嚴(yán)格規(guī)范操作，遵循拔牙“無(wú)痛”、“微創(chuàng)”的原則，切忌盲目，粗糙操作，必須在清楚直視下進(jìn)行，在拔牙中不使用骨鑿和牙挺對(duì)患者進(jìn)行劈開(kāi)和撬動(dòng)，而是利用高速轉(zhuǎn)切割進(jìn)行分牙，不會(huì)產(chǎn)生較大的沖擊力，損傷小，拔牙創(chuàng)面可以很快愈合。

3.3 注意事項(xiàng) ①斷根的處理：在阻生齒拔除時(shí)，由于牙根的變異，術(shù)中難免斷根，對(duì)于深部小的斷根，可以不拔；如果斷根進(jìn)入下頜管引起下牙槽神經(jīng)損傷要及時(shí)取出；②牙齒一旦滑入舌間隙或翼頜間隙，要停止拔除，不要強(qiáng)行取出，等待1周后，再請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師協(xié)助取出；③對(duì)于由于沖擊力引起的下牙槽神經(jīng)損傷，術(shù)后及時(shí)應(yīng)用激素和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，大部分都能恢復(fù)，永久性下牙槽神經(jīng)損傷發(fā)生率在1%以內(nèi)［4］。

［1］ Bui CH，Seldin EB，Dodson TB.Typers frequencies and risk factors for complications after third molar extraction［J］.J Oral Maxilloface Surg，2003，61（8）：1379-1382.

［2］ Sisk AL，Hammer WB，Snerion DW，et al.Complications following removal of impacted third molars：The role of the experience of the surgeon［J］.J Oral Maxilloface Surg，1986，44（11）:855-859.

［3］汪 湧，何冬梅，楊 馳，等.牽引拔除壓迫下牙槽神經(jīng)的下頜第三磨牙［J］. 中國(guó)口腔頜面外科雜志，2010，8（6）：521-524.

［4］ Blaeser BF，August MA，Donoff PB，et al.Panoramic radiographic risk factors for inferior alveola nerve injury after third molar extration［J］.J Oral Maxilloface Surg，2003，61（4）：417-421.