心臟外科圍術(shù)期應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏9 例效果分析

劉勝中，譚 今，黃克力

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心臟外科中心，四川 成都610072)

近年來(lái)，隨著球囊導(dǎo)管的改進(jìn)、經(jīng)皮穿刺技術(shù)的成熟和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intraaortic balloon pump，IABP)的效果越來(lái)越好，適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，目前已成為臨床使用最為廣泛的輔助循環(huán)方法［1～3］。我科2012 年4 月至2013 年6 月在9例心臟外科手術(shù)患者中應(yīng)用IABP，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9 例，其中男5 例，女4 例，年齡44 ～76 歲［(64±15)歲］，身高152 ～168 cm［(162．6±10．5)cm］，體質(zhì)量53 ～72 kg［(60．1±9．8)kg］。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)6例，冠脈狹窄70% ～100%，三支病變5 例，兩支病變1 例，其中1 例左主干狹窄70%，2 例合并中度以上的二尖瓣關(guān)閉不全。風(fēng)濕性心臟病(風(fēng)心病)3例，均為二尖瓣和主動(dòng)脈瓣聯(lián)合瓣膜病變，均合并中度以上的三尖瓣關(guān)閉不全，其中1 例左室舒張末期內(nèi)徑(LV)37 mm。合并高血壓4 例、糖尿病2 例、慢性腎功能不全2 例。所有患者術(shù)前心功能(NYHA分級(jí))均為Ⅲ級(jí)或以上，左室射血分?jǐn)?shù)(EF)0．26 ～0．70(0．48±0．21)。手術(shù)在全麻下進(jìn)行。1 例系冠脈支架植入術(shù)中致前降支破裂出血患者急診行冠脈破口修補(bǔ)+搭橋手術(shù)，其余8 例行擇期手術(shù)。6 例冠心病患者中行心臟不停跳搭橋4 例，共搭橋9 支，均選用大隱靜脈搭橋;低溫體外循環(huán)下搭橋2 例，共搭橋6 支，亦選用大隱靜脈搭橋，2 例均同期行二尖瓣人工瓣膜置換+三尖瓣成形術(shù)。3 例風(fēng)心病患者均在低溫體外循環(huán)下行二尖瓣和主動(dòng)脈瓣人工瓣膜置換+三尖瓣成形術(shù)。均符合IABP 適應(yīng)證:①心臟術(shù)中脫離體外循環(huán)困難，多巴胺用量＞15 μg/(kg·min)，腎上腺素用量＞0．15 μg/(kg·min)無(wú)效;②術(shù)后病情惡化，出現(xiàn)低心排綜合征，多巴胺用量＞12 μg/(kg·min)，腎上腺素用量＞0．12 μg/(kg·min)，心率＞140 次/min，心臟指數(shù)＜2．0;③尿量＜20 ml/h;④存在末梢循環(huán)灌注不足表現(xiàn)，皮膚濕冷、發(fā)紺;⑤無(wú)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及主動(dòng)脈夾層等禁忌情況。

1.2 IABP 置管方法 本組患者均采用Datascope 98 型反搏機(jī)，根據(jù)患者身高選擇植入34 cc 或40 cc Datascope 8Fr 球囊，均采用經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺法植入球囊。進(jìn)管距離可以估測(cè)，估測(cè)方法為以置管前用導(dǎo)管測(cè)量胸骨角至臍，再自臍至穿刺點(diǎn)為進(jìn)管距離，以支持鋼絲確定反搏囊管位置，2 h 以內(nèi)行X 射線檢查再次確定位置。確認(rèn)穿刺成功后即開(kāi)始反搏。如為竇性心律，一般選擇心電圖觸發(fā)機(jī)制，房顫心律可選擇動(dòng)脈壓力波形或房顫觸發(fā)模式。同時(shí)根據(jù)有創(chuàng)壓力來(lái)調(diào)節(jié)反搏泵的充氣及放氣點(diǎn)。反搏頻率1 ∶1，最大幅度，根據(jù)血壓波形調(diào)整反搏時(shí)相。心率≤100 次/分鐘時(shí)設(shè)定反搏頻率1 ∶1;心率101～119 次/分鐘時(shí)根據(jù)反搏效果調(diào)整反搏比;心率≥120 次/分鐘時(shí)反搏頻率設(shè)定為1 ∶2。IABP 期間常規(guī)監(jiān)測(cè)下肢血運(yùn)，使用低分子肝素(速碧林)0．4 ml，皮下注射，每天2 次抗凝，控制激活全血凝固時(shí)間(activated clotting time，ACT)為150 ～170s。本組術(shù)中植入IABP 3 例，術(shù)后1 ～5 天植入6 例。

1.3 IABP 拔管方法 拔管指征:①患者的心臟指數(shù)和平均動(dòng)脈壓升高，升壓藥物減至安全劑量以下時(shí)收縮壓穩(wěn)定在＞100 mmHg，平均動(dòng)脈壓＞70 mmHg，肺毛細(xì)血管楔壓下降，心臟指數(shù)＞2．5，循環(huán)趨于穩(wěn)定;②低心排綜合征癥狀明顯好轉(zhuǎn)，尿量＞30 ml/h，末梢灌注良好，皮膚溫暖干燥;③心率＜100 次/分鐘，無(wú)惡性心律失常。拔管時(shí)逐漸減少反搏比例和球囊充氣量，逐步過(guò)渡，由1 ∶1 反搏向1∶2 甚至1 ∶4 反搏過(guò)渡，但1 ∶4 的反搏比例時(shí)間不超過(guò)30 分鐘。導(dǎo)管拔出前應(yīng)停機(jī)觀察3 ～5 分鐘，若患者病情穩(wěn)定，即可完全抽空氣囊內(nèi)氣體。撤出導(dǎo)管后，應(yīng)按壓穿刺部位30 ～60 分鐘，繃帶加壓包扎8 小時(shí)。

2 結(jié)果

全組手術(shù)時(shí)間(352．6±51．7)分鐘，3 例因術(shù)中無(wú)法脫離體外循環(huán)而行IABP 植入，全部存活;6 例因術(shù)后并發(fā)低心排綜合征而緊急植入IABP，結(jié)果僅1 例存活，5 例死于多器官功能衰竭。術(shù)后IABP 輔助時(shí)間(94．5±21．2)小時(shí)，呼吸機(jī)輔助時(shí)間(214．5±50．5)小時(shí)，ICU 入住時(shí)間(10．9±5．8)天，術(shù)后住院時(shí)間(23．9±10．2)天。術(shù)后4 例并發(fā)急性腎功能衰竭，均行床旁透析治療;3 例并發(fā)肺部感染，2 例并發(fā)切口愈合不良。9 例均未出現(xiàn)下肢缺血或栓塞等與IABP 相關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

IABP 在心臟外科中主要應(yīng)用于術(shù)中無(wú)法脫離體外循環(huán)、術(shù)后藥物無(wú)法糾正的低心排綜合征、圍術(shù)期因心肌缺血引起的急性心梗、嚴(yán)重心律失常等情況，因其可發(fā)揮藥物無(wú)法替代的機(jī)械循環(huán)輔助作用，已被公認(rèn)為心臟外科搶救圍術(shù)期危重患者的有效手段［4～6］。IABP 是通過(guò)降主動(dòng)脈內(nèi)植入的球囊導(dǎo)管在心臟舒張期充氣，在心臟收縮前放氣，達(dá)到增加冠脈灌注、減輕心臟后負(fù)荷的循環(huán)支持作用。有文獻(xiàn)報(bào)道，IABP 對(duì)于各種心臟病術(shù)后低心排綜合征都有效，但以冠心病效果最好，風(fēng)心病次之［7］。心肌氧供受灌注壓與血管阻力影響，心肌氧耗取決于心率與收縮壓，冠心病的病理改變?yōu)楣诿}不同程度狹窄，心肌供血減少，心肌氧供與氧需失去平衡。IABP 增加心肌血液供應(yīng)和減少耗氧量的作用均使冠心病患者受益，故IABP 對(duì)冠心病效果最佳。風(fēng)心病出現(xiàn)低心排綜合征的原因是風(fēng)濕病變侵犯瓣膜及心肌，引起心肌功能損害，加之手術(shù)中心肌缺血再灌注損傷，導(dǎo)致術(shù)后低心排。心肌缺血缺氧可能并不是風(fēng)心病術(shù)后低心排的主要原因，所以IABP 對(duì)風(fēng)心病的作用效果不如冠心?。?］。

近年來(lái)，對(duì)于心功能IV 級(jí)的瓣膜置換、EF 低于30%的冠脈搭橋患者，在未出現(xiàn)低心排之前，術(shù)前和術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用IABP 支持，臨床效果顯著，這明顯擴(kuò)大了傳統(tǒng)IABP 僅作為搶救措施的應(yīng)用范圍［9］。但由于國(guó)內(nèi)條件的限制，預(yù)防性應(yīng)用IABP 還十分有限，大部分患者仍然在發(fā)生低心排的基礎(chǔ)上才會(huì)考慮IABP 支持，本組患者符合以上情況。趙元等發(fā)現(xiàn)，術(shù)中在心臟復(fù)跳后并行循環(huán)開(kāi)始前，對(duì)于重癥患者預(yù)防性應(yīng)用IABP 的效果明顯優(yōu)于無(wú)法停機(jī)時(shí)緊急植入;而術(shù)中使用IABP 的效果優(yōu)于術(shù)后發(fā)生低心排時(shí)使用IABP 的效果，本組情況也證實(shí)了這一點(diǎn);這提示圍術(shù)期越早使用，效果越好，當(dāng)發(fā)展到明顯低心排時(shí)才使用IABP 的效果十分有限［2］?？傊g(shù)前或術(shù)中早期應(yīng)用IABP 的效果最好，甚至是預(yù)防性應(yīng)用，可以降低依靠IABP 輔助循環(huán)患者的圍術(shù)期死亡率，提高輔助功效和心臟手術(shù)效果［3，9，10］。

IABP 最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥是下肢缺血、栓塞等，本組患者中無(wú)1 例出現(xiàn)，這與采用較細(xì)的球囊導(dǎo)管(8Fr)和改進(jìn)的經(jīng)皮穿刺法有關(guān)。對(duì)于估計(jì)術(shù)中或術(shù)后可能需要植入IABP 的重癥心臟病患者，手術(shù)前常規(guī)行雙側(cè)髂外動(dòng)脈及股動(dòng)脈超聲檢查，明確血管狀況;麻醉時(shí)常規(guī)留置股動(dòng)脈穿刺管;監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈及下肢血運(yùn)情況;在常規(guī)劑量正性肌力藥物可以維持正常血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)時(shí)，盡早拔除IABP［1］。另外，作者根據(jù)心臟外科圍術(shù)期凝血功能降低的特點(diǎn)，將IABP 抗凝要求調(diào)整處于較低水平(ACT 150～170 S)，并采用長(zhǎng)效穩(wěn)定的低分子肝素替代常規(guī)肝素抗凝，既達(dá)到了IABP 抗凝要求，又降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。

本組9 例中無(wú)1 例出現(xiàn)與IABP 相關(guān)的并發(fā)癥，4 例痊愈出院，其中3 例為術(shù)中植入IABP 者，證明在心臟外科中應(yīng)用IABP 是一種安全、有效的輔助循環(huán)支持手段，盡早應(yīng)用可以有效地?fù)尵葒g(shù)期并發(fā)的低心排綜合征，降低危重患者的死亡率，發(fā)揮藥物無(wú)法替代的重要作用，提高手術(shù)治療效果。

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