不同給藥方案治療糖尿病合并高血壓患者的臨床療效

黃良燕，周如明

0 引言

糖尿病(DM)與高血壓均是誘發(fā)心血管意外的高危因素，兩者合并會(huì)使心血管意外發(fā)生率及死亡率顯著增高，但臨床中兩類疾病常常并發(fā)，研究顯示，高血壓患者中DM并發(fā)率或者DM患者中高血壓的并發(fā)率均高于普通人群[1-2]。雖然這兩類疾病發(fā)病機(jī)制不同，但常?；ハ嘤绊懀鏒M對(duì)具有升壓作用的血管緊張素較敏感，DM引起的腎損害可致血壓升高；DM患者血糖高、血粘度高，導(dǎo)致的血管壁受損、血管阻力變大，均易誘發(fā)高血壓。因此，在DM合并高血壓患者的臨床治療中[3-4]，在積極控制血糖的同時(shí)，也要采取降壓措施。本研究通過(guò)觀察不同抗高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用效果，探討糖尿病合并高血壓降壓藥物的合理選擇與應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2012年1-12月我院共收治DM合并高血壓患者153例，男89例，女64例，年齡50～75歲。參考1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]及《中國(guó)高血壓防治指南要點(diǎn)(2005版)》，153例患者均確診為DM合并高血壓。按照分層隨機(jī)分組法將153例患者分為2組。觀察組95例，男57例，女38例；平均年齡(53.7±2.5)歲；糖尿病史2～10年，平均病程(5.2±1.5)年；糖化血紅蛋白(HbA1c)：8.3%±1.2%；高血壓病史3～12年，平均病程(7.1±1.6)年；一級(jí)高血壓42例，二級(jí)高血壓53例；平均SBP為(154.8±7.4)mmHg，平均DBP為(97.5±3.4)mmHg；尿微量白蛋白150～300 mg/L患者37例。對(duì)照組58例，男32例，女26例；平均年齡(50.9±3.3)歲；糖尿病史2～8年，平均病程(4.8±1.7)年；HbA1c：8.2%±1.3%；高血壓病史4～11年，平均病程(6.7±1.8)年；一級(jí)高血壓36例，二級(jí)高血壓22例；平均SBP為(151.6±8.7)mmHg，平均DBP為(95.8±6.1)mmHg；尿微量白蛋白150～300 mg/L患者19例。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均給予口服降糖藥物：瑞格列奈片，0.5 mg/次，3次/d；口服二甲雙胍片，500 mg/次，3次/d。經(jīng)2周洗脫期后給予不同抗高血壓藥物組合治療。對(duì)照組給予硝苯地平緩釋片20 mg，1次/d；治療4周后坐位血壓>140/90 mmHg，將硝苯地平緩釋片加至40 mg；8周后血壓未達(dá)到<130/80 mmHg，可加入β受體阻滯劑或小劑量利尿劑[6]，直到血壓降到正常水平。觀察組給予厄貝沙坦片+硝苯地平緩釋片，口服厄貝沙坦片初始劑量(150 mg)，1次/d；硝苯地平緩釋片20 mg，1次/d。治療4周后坐位血壓>140/90 mmHg，將厄貝沙坦片加至300 mg，1次/d；硝苯地平緩釋片加至40 mg，1次/d；8周后血壓未達(dá)到<130/80 mmHg，可加入β受體阻滯劑或小劑量利尿劑。兩組患者經(jīng)治療血壓穩(wěn)定后，按照血壓穩(wěn)定時(shí)的用藥組合持續(xù)用藥12周以上，并采用低鹽、糖尿病飲食、戒煙等健康生活方式[7]。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判斷 治療12周后，兩組患者治療前后血壓變化及差值及兩組患者空腹血糖(FBG)、HbA1c、餐后2 h血糖(2hPBG)和空腹血漿胰島素(FINS)，通過(guò)以上指標(biāo)評(píng)價(jià)血糖控制情況，同時(shí)記錄不良反應(yīng)發(fā)生率；采用糖尿病患者特異性生活質(zhì)量量表(DSQL)評(píng)價(jià)兩組患者生活質(zhì)量。該量表從軀體功能、社會(huì)活動(dòng)、日?；顒?dòng)、情感4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，各維度采用5級(jí)計(jì)分制，評(píng)價(jià)得分≤3分為優(yōu)，其他維度得分相加為總體健康得分，總體健康得分≤12分為優(yōu)。臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效：SBP下降≥15 mmHg，或下降至控制目標(biāo)(<130/80 mmHg)，尿微量白蛋白150～300 mg/L的患者血壓<125/75 mmHg，2hPBG≤10.0 mmol/L；有效：SBP下降<15 mmHg，或DBP下降≥30 mmHg，餐后2 h血糖≤12.0 mmol/L；無(wú)效：血壓和血糖未見(jiàn)改善。顯效+有效=總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓及血糖情況比較 觀察組血壓與血糖控制情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組血壓改善情況比較

表2 兩組血糖改善情況比較

2.2 兩組療效及生活質(zhì)量比較 觀察組臨床療效及DSQL生活質(zhì)量評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3、表4。

表3 兩組療效比較(例，%)

表4 兩組生活質(zhì)量比較

2.3 不良反應(yīng) 觀察組、對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為5.3%(5/95)、6.7%(4/58)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.074，P=0.083)。發(fā)生的不良反應(yīng)無(wú)需停藥治療，均自行緩解，表明加用厄貝沙坦片后提高臨床療效的同時(shí)，未影響治療的安全性。

3 討論

糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷或胰島素作用障礙導(dǎo)致的代謝性疾病，以持續(xù)的高血糖為主要特征，長(zhǎng)期糖代謝紊亂會(huì)導(dǎo)致全身組織器官，特別是眼、腎、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)的損害或功能障礙，同時(shí)也是心血管意外事件的高危因素，并且，糖尿病常常并發(fā)高血壓[8]。Khann等[9]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者并發(fā)高血壓的幾率是普通人群的2～3倍，兩者均是心血管意外事件的高危因素，兩者并發(fā)會(huì)使心血管意外事件發(fā)生率及死亡率升高3～7倍以上。因此，針對(duì)合并癥的治療，不僅要控制血糖，也要控制血壓，其中高血壓的治療較難，也更為重要。糖尿病患者死亡病例大部分由心血管意外事件及腎損傷導(dǎo)致，而高血壓是誘發(fā)心血管意外及腎損害的關(guān)鍵因素，且誘發(fā)糖尿病其他并發(fā)癥的幾率也大大增加。研究資料顯示，糖尿病患者血壓要控制在130/80 mmHg以內(nèi)，而對(duì)于一些腎功能已有損傷的患者血壓要控制在125/75 mmHg以內(nèi)。與非糖尿病患者選擇高血壓藥物有所不同的是[10]，對(duì)于DM合并高血壓患者，合理的降壓藥不僅要降低患者血壓，還要兼顧治療合并癥及器官功能損傷。臨床上常用的抗高血壓藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑、利尿劑及β受體阻滯劑等，其中，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑不僅能降壓，還能防止和改善糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展。本研究將血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑—厄貝沙坦片應(yīng)用于臨床治療中，觀察組患者加用厄貝沙坦片后臨床療效明顯。通過(guò)研究其作用機(jī)制發(fā)現(xiàn)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)與DM及DM所致外周作用、胰島本身的作用有顯著關(guān)系。厄貝沙坦片通過(guò)阻斷RAS，改善外周組織的胰島素抵抗，從而增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取。Johnson等[11]研究發(fā)現(xiàn)，胰腺中有局域性的RAS，小鼠胰島中有AT受體、ACE及血管緊張素原等RAS成分表達(dá)。厄貝沙坦能阻斷胰島中的RAS成分表達(dá)，從而改善β細(xì)胞的功能失調(diào)，促進(jìn)胰島素的分泌。硝苯地平緩釋片對(duì)于糖代謝和脂代謝沒(méi)有影響，但其可延緩動(dòng)脈硬化的發(fā)展。硝苯地平緩釋片可抑制活性氧簇，減少趨化因子和可溶性黏附分子的產(chǎn)生[12]，達(dá)到減少RAGE和炎癥介質(zhì)過(guò)度表達(dá)的目的。兩藥聯(lián)用通過(guò)不同作用機(jī)制產(chǎn)生協(xié)同治療作用，可有效增強(qiáng)和延長(zhǎng)降壓作用，同時(shí)降低降壓藥物的不良反應(yīng)。觀察組患者治療后SBP為(123.2±5.7)mmHg，DBP為(76.8±3.9)mmHg，基本已經(jīng)達(dá)到《中國(guó)高血壓防治指南》中對(duì)于DM合并高血壓的要求。

綜上所述，厄貝沙坦片能顯著提高糖尿病合并高血壓的臨床治療效果，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑在有效控制血壓的同時(shí)，還能改善外周組織的胰島素抵抗。

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