酒石酸布托啡諾術(shù)后鎮(zhèn)痛對老年創(chuàng)傷患者芬太尼用量及術(shù)后認(rèn)知功能的影響

居奇吉，張立敬

0 引言

老年創(chuàng)傷患者由于受手術(shù)及麻醉等因素的影響，術(shù)后常需要鎮(zhèn)痛，而且老年患者是術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的高危人群。酒石酸布托啡諾是一種人工合成的強(qiáng)效嗎啡類新型鎮(zhèn)痛藥，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果及較弱的μ阿片受體拮抗活性，鎮(zhèn)痛時(shí)間長，安全性好，可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[1]。芬太尼是臨床最為常用的一種術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物。本文旨在通過回顧性分析56例采用酒石酸布托啡諾術(shù)后鎮(zhèn)痛的老年創(chuàng)傷手術(shù)患者的治療，以觀察該藥對患者芬太尼用量及術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科于2012年1-12月收治的112例老年創(chuàng)傷患者，其中男68例，女44例；年齡60～76歲，平均年齡(69.8±7.8)歲；均為不同部位骨折，主要包括胸腰椎、髖關(guān)節(jié)及四肢，ASAⅠ～Ⅱ級。排除合并嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能不全、消化系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、精神病史及認(rèn)知功能障礙者。將112例患者采用信封法隨機(jī)分為2組，每組56例。對照組患者采用芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛，觀察組患者采用酒石酸布托啡諾復(fù)合芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 采用全身麻醉或靜脈吸入復(fù)合麻醉，咪唑侖0.04～0.05 mg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉。丙泊酚0.5～1.0 mg/kg、芬太尼1-2 μg/kg、1%七氟醚進(jìn)行維持麻醉[2]。術(shù)中根據(jù)患者情況按0.01～0.03mg/kg的劑量酌情增加維庫溴銨。術(shù)中及術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征、心電圖及血?dú)庵笜?biāo)。對照組患者術(shù)后采用芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛，芬太尼1 mg+托烷司瓊10 mg稀釋至100 mL，2～3 mL/h，PCA 2 min/30 min。觀察組患者術(shù)后采用酒石酸布托啡諾復(fù)合芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛，酒石酸布托啡諾8 mg與芬太尼1 mg+托烷司瓊10 mg稀釋至100 mL，2～3 mL/h，PCA 2 min/30 min。

1.3 觀察指標(biāo) ①鎮(zhèn)痛效果：在術(shù)后6、24、48 h采用VAS評分法[3]對兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度進(jìn)行評估，0分為無痛，10分為劇痛。同時(shí)，對兩組患者進(jìn)行Ramsay鎮(zhèn)靜評分[4]，0分為清醒，1分為不安靜，2分為安靜合作，3分為嗜睡但在接受語言指令時(shí)可睜眼，4分為熟睡且可喚醒，5分為呼喚反應(yīng)遲鈍，6分為深睡狀態(tài)呼喚不醒。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度，1分為無鎮(zhèn)靜。②認(rèn)知功能測定：術(shù)前1 d(T0)測定兩組患者基礎(chǔ)值，術(shù)后在30 min(T1)、1 h(T2)、2 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行認(rèn)知功能測定，測定內(nèi)容主要包括漢字旋轉(zhuǎn)測驗(yàn)、單詞再憶測試、簡單計(jì)算能力、圖片再認(rèn)。MMSE滿分為30分，術(shù)后低于術(shù)前2分以上且總分≤24分認(rèn)定發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙。③觀察比較兩組芬太尼的用量及自控給藥次數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果比較 觀察組術(shù)后6、24 h時(shí)，VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，術(shù)后48 h時(shí)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后鎮(zhèn)靜滿意率明顯高于對照組，見表1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果比較

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后認(rèn)知功能比較 觀察組、對照組分別有2例、9例發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.94，P<0.05)，兩組患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能測試的具體評分見表2。

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 兩組患者芬太尼用量、自控給藥次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組芬太尼用量及自控給藥次數(shù)均明顯低于對照組。觀察組、對照組分別有6例(10.71%)、16例(28.57%)發(fā)生不良反應(yīng)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者芬太尼用量、自控給藥次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例，%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛可引起手術(shù)患者強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，繼而對患者免疫功能起到明顯的抑制作用，也會引起患者各項(xiàng)生命體征指標(biāo)的波動(dòng)，不利于患者術(shù)后機(jī)體功能的恢復(fù)。近年來，術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用較為廣泛。芬太尼是常用的鎮(zhèn)痛劑，人工合成的芬太尼是純阿片類受體激動(dòng)劑，可發(fā)揮強(qiáng)大的脊髓以上鎮(zhèn)痛效應(yīng)，與μ受體的結(jié)合能力較嗎啡強(qiáng)，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的75～125倍[5]，而且在產(chǎn)生強(qiáng)烈鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，對患者的焦慮及緊張等負(fù)性情緒反應(yīng)也具有顯著的緩解作用。目前，芬太尼是臨床上最為常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物之一。但由于其興奮μ受體，所以，可引起惡心、嘔吐、低血壓、呼吸抑制、頭暈及嗜睡等不良反應(yīng)[6]。

酒石酸布托啡諾主要通過激動(dòng) κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對μ受體有弱的拮抗作用，可有效緩解各種中、重度疼痛，而且由于其完全激動(dòng)κ受體，拮抗σ受體，從而使得其在達(dá)到良好、迅速鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，對呼吸抑制及胃腸道不良反應(yīng)較少[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6、24 h的VAS評分均明顯低于對照組，且術(shù)后6、24 h時(shí)鎮(zhèn)靜滿意度也明顯高于對照組。

老年創(chuàng)傷患者術(shù)后疼痛對患者術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)具有重要影響，此外，術(shù)后認(rèn)知功能障礙也是老年手術(shù)患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[8]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是指患者術(shù)后表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、記憶受損、焦慮、社交能力及認(rèn)知能力障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀[9]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙可引起康復(fù)延遲，增加其他并發(fā)癥的發(fā)生，延長住院時(shí)間。目前，認(rèn)知功能的評定主要采用神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)、漢字旋轉(zhuǎn)測驗(yàn)空間能力、單詞再憶測驗(yàn)考察大腦左半球功能，采用圖形記憶反映大腦顳葉功能[10]。許多麻醉藥物或止痛藥物可影響中樞Ach、5-HT及GABA等多種受體而影響認(rèn)知功能。本組研究結(jié)果可以看出，在術(shù)后30 min及1 h時(shí)，觀察組認(rèn)知功能測試四項(xiàng)評分與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率也明顯低于對照組。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛的芬太尼用量、患者鎮(zhèn)痛自控給藥次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對照組。

總之，酒石酸布托啡諾復(fù)合芬太尼用于老年創(chuàng)傷患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，可減少芬太尼用量，降低不良反應(yīng)及術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果可靠。

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