順式阿曲庫銨與羅庫溴銨在全麻中的效果比較

黃月球，張明威

0 引言

順式阿曲庫銨和羅庫溴銨是目前臨床上使用較多的麻醉肌松藥，但國內(nèi)有關其肌松效果比較的報道較為少見[1-3]。本研究對順式阿曲庫銨和羅庫溴銨用于手術患者氣管插管的條件和肌松情況進行了臨床研究，現(xiàn)報道如下，旨在為臨床全麻誘導時選擇理想的肌松藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取360例于2010年1月至2012年12月來我院住院的胃癌、結腸癌、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜異位癥、膽道結石等需行氣管插管全身麻醉的腹部手術患者360例，均為ASA I～Ⅲ級，其中男216例，女144例，年齡20～80歲，平均(60.3±10.6)歲，體重41～93 kg，平均(62.3±11.3)kg。按分層隨機分組法將患者分為對照組和觀察組，每組180例。對照組：男104例，女76例，年齡20～76歲，平均年齡(45.7±9.4)歲，平均體重(58.7±10.5)kg；觀察組：男112例，女68例，年齡23～80歲，平均年齡(48.3±10.3)歲，平均體重(58.7±10.5)kg。排除有藥物過敏史、預計為困難插管、嚴重肝腎疾病、呼吸系統(tǒng)功能異常及1個月內(nèi)使用過影響神經(jīng)肌肉傳導功能藥物的患者。兩組患者的年齡、性別、體重比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)血壓(BP)、心電圖、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)，建立中心靜脈通路，預注300～500 mL林格氏液以擴容，然后經(jīng)靜脈注入咪達唑侖0.03～0.06 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg進行麻醉誘導，待患者意識和睫毛反射消失后，對照組給予羅庫溴銨0.6 mg/kg(浙江仙琚制藥有限公司，批號：120903)1～2 min后氣管插管；觀察組給予順式阿曲庫銨0.15 mg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：11062814)3～4 min后行氣管插管。插管成功后接機械通氣，吸入2%～5%七氟烷(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：11095301)，間斷推注芬太尼及肌松藥維持麻醉深度。記錄誘導前、插管前、插管時、插管后5 min/30 min/1 h、術后30 min的平均動脈壓(MAP)、SpO2、HR的變化。采用4個成串刺激觀察拇內(nèi)收肌的收縮情況，以麻醉前肌顫搐值(%)對肌松情況進行判斷，在TOF的第1個肌顫搐反應幅度(T1)穩(wěn)定于100%后快速靜注肌松藥，觀察并記錄兩組患者肌松藥物的起效時間(藥物注射完畢至T1反應達到最大阻滯的時間)、作用時間(藥物注射完畢至T1反應回復到25%所需的時間)及恢復指數(shù)(T1反應回復到75%所需的時間)。記錄插管前后有無肢動及反流誤吸、組胺釋放等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 氣管插管條件評級標準 根據(jù)Cooper評分法[4]進行氣管插管條件評級。Ⅰ級：下頜肌松明顯，聲門開放，氣管插管時無嗆咳；Ⅱ級：下頜肌松較明顯，聲帶輕度內(nèi)收，插管時有輕度嗆咳；Ⅲ級：下頜較緊張，聲帶內(nèi)收明顯，插管時有明顯嗆咳現(xiàn)象出現(xiàn)；Ⅳ級：下頜緊張，聲門緊閉，肌松情況不佳導致氣管插管動作不能完成。Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級均計入總有效。

2 結果

2.1 氣管插管條件比較 患者氣管插管條件評級比較情況見表1。由表1可見，對照組、觀察組的氣管插管總有效率分別為92.8%、97.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.01，P<0.05)。

2.1 兩組患者MAP、SpO2和HR比較 見表2～表4。結果顯示，兩組患者術后的MAP、HR和SpO2與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組間比較差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明兩種藥物均對患者血流動力學變化無明顯影響。

表1 兩組患者氣管插管條件評級(例，%)

表2 兩組患者不同時間點的MAP比較(mmHg)

表3 兩組患者不同時間點SpO2比較(%)

表4 兩組患者不同時間點HR比較(次/min)

2.3 兩組患者肌松情況比較 見表5。如表5所示，與對照組比較，觀察組的起效時間較慢、作用時間較短，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組恢復指數(shù)低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明觀察組患者術后可更早恢復清醒。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 對照組出現(xiàn)支氣管痙攣7例，嚴重血壓下降1例，皮疹3例，注射痛1例，肢體躁動16例，反流誤吸1例；觀察組出現(xiàn)皮膚潮紅1例。見表6。

表5 兩組患者肌松起效時間、作用時間和恢復指數(shù)對比

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比(例)

3 討論

肌松作為腹部手術的必備條件，手術的成功與否在很大程度上取決于麻醉的肌松滿意度和圍術期的循環(huán)穩(wěn)定性。快誘導氣管插管全身麻醉時，肌松藥的起效時間、肌松效果決定了全麻誘導時氣管插管的條件[4]。氣管插管失敗是麻醉相關死亡的重要因素之一，在麻醉誘導的危險期內(nèi)，最常發(fā)生的不良反應是胃內(nèi)容物反流及支氣管內(nèi)誤吸[5-6]。因此，有效安全地控制氣道對于手術麻醉的重要性毋庸置疑。

羅庫溴銨是一種新型的甾體類非去極化肌松藥，具有該類藥物的普遍藥理特性，可通過與運動終板處N型乙酰膽堿受體競爭性結合產(chǎn)生作用[7]。其優(yōu)點是起效快、恢復快，對機體血流循環(huán)功能影響小，是目前非去極化肌松藥中起效最快的一種，起效時間與去極化肌松藥-琥珀膽堿相近，但其作用起效時間和持續(xù)時間在不同患者之間存在很大差異，尤其對老年患者的術中肌松維持可控性不佳[8-9]。超過70%的羅庫溴銨通過肝臟經(jīng)膽汁排出，10%經(jīng)腎臟清除，對于肝腎功能嚴重障礙且伴嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂的患者非最佳適應證[10]。順式阿曲庫銨是是阿曲庫銨同分異構體中的一種，具有與阿曲庫銨相似的肌松效應和代謝過程，是新型的芐異喹啉類中效非去極化的神經(jīng)肌肉阻滯劑和骨骼肌松弛劑，80%的順式阿曲庫銨經(jīng)Hofman消除，16%經(jīng)腎臟以原形排出，其代謝對器官功能的依賴較少，同時血流動力學更穩(wěn)定，是目前較理想的新一代肌松藥[10]。

比較肌松藥的并發(fā)癥發(fā)生情況及對機體血液循環(huán)功能的影響也是衡量肌松情況的重要指標。過敏反應是肌松藥最嚴重的不良反應，可能是致命性的。組胺釋放容易發(fā)生于靜脈注射后，可導致皮膚潮紅、血壓下降及氣管痙攣[11]。本研究中對照組使用羅庫溴銨后出現(xiàn)嚴重血壓下降1例、支氣管痙攣7例、反流誤吸1例、皮疹3例、注射痛1例，而觀察組并發(fā)癥較少，僅出現(xiàn)皮膚潮紅1例。兩組患者術前、術中、術后的MAP、HR和SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明兩組藥物對患者血流動力學的影響較小，患者的心血管功能均較穩(wěn)定。

本文觀察結果顯示，觀察組氣管插管總有效率高于對照組，兩組患者氣管插管條件比較差異有統(tǒng)計學意義，表明觀察組使用順式阿曲庫銨后行氣管插管的效果更好；觀察組肌松作用起效時間較慢，且作用時間短，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義；觀察組的恢復指數(shù)也明顯低于對照組，表明使用順式阿曲庫銨的患者術后可更早恢復清醒。

綜上所述，順式阿曲庫銨用于氣管插管時肌松起效較慢，但持續(xù)時間短，并發(fā)癥較少，是目前臨床上較理想的肌松劑。

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