36例重型顱腦損傷患者行復雜氣管切開術(shù)的預后分析

石 柳

(四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 眉山 620010)

重型顱腦損傷患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、意識障礙、咳嗽反射減弱或消失等，不能有效地清理呼吸道內(nèi)分泌物或嘔吐物，可造成不同程度中樞性及周圍性呼吸困難，從而加重腦缺氧和腦組織損害甚至窒息死亡。而氣管切開能解除呼吸道阻塞、有利于分泌物排出，改善通氣及腦組織缺氧的情況，減輕腦水腫和腦繼發(fā)性損傷等［1］。氣管切開為神經(jīng)外科患者重要的搶救與治療措施，其手術(shù)本身并不復雜，已沿用多年，且簡單實用，但臨床上有些患者病情相對復雜，氣管切開時風險相對較大，頸部粗短肥胖、腫瘤包塊、凝血機制異常、頸部外傷手術(shù)史、頸胸部氣管及周圍組織腫脹、頸椎骨折、小兒患者等相對復雜情況下較易出現(xiàn)并發(fā)癥。當重型顱腦損傷患者行復雜氣管切開術(shù)時，多被認為屬于困難氣管切開范疇［2］，不僅要考慮重型顱腦損傷病情危重及搶救時間緊迫性，也要考慮復雜氣道針對不同情況特殊處理，選擇恰當?shù)姆椒ū苊獠l(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)回顧性分析我科2008年5月至2014年1月收治的36例重型顱腦損傷并復雜氣管切開術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月至2014年1月我科收治的重型顱腦損傷并復雜氣管切開術(shù)患者36例，其中男20例，女16例，年齡5～70歲;術(shù)前GCS評分5～8分25例，9～12分11例;入院時意識昏睡11例，淺、中度昏迷20例，深昏迷5例;頸部粗短肥胖者15例，頸部外傷手術(shù)史者5例，頸部有包塊腫瘤及其壓迫氣管移位者3例(為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀腺癌，頸部轉(zhuǎn)移癌)，頸部特殊病變3例(頸部特殊感染，頸頜部復合創(chuàng)傷，燒傷)，3例特殊體位(頸椎骨折及頸椎手術(shù)后)，有凝血功能障礙5例(血小板減少癥，肝移植術(shù)后肝功能不全，心臟支架術(shù)后抗凝，腎功能衰渴血透患者)，小兒緊急氣管切開2例;入院后急診開顱手術(shù)同時行氣管切開者30例，保守治療48 h后行氣管切開者6例，包括帶氣管插管輔助通氣者2例。

1.2 手術(shù)方法 本組復雜氣管切開手術(shù)均在床旁進行，心電監(jiān)護監(jiān)測，有經(jīng)驗手術(shù)醫(yī)師參與，均采用常規(guī)氣管切開術(shù)及其變通術(shù)式完成手術(shù)。取傳統(tǒng)仰臥頭低位，墊高肩部，暴露頸前皮膚，取常規(guī)頸前正中切口，從環(huán)狀軟骨下方或稍向上擴大切口至胸骨上窩切開皮膚，術(shù)中注意甲狀腺峽部止血，保護胸膜頂，置入帶氣囊的一次性塑料氣管套管，氣囊充氣，縫合切口或凡士林紗條填塞止血。術(shù)后根據(jù)病情特點更換金屬套管和拔管處理。對頸部粗短肥胖者，術(shù)者需盡量墊高肩部，使頸段氣管拉長，把甲狀腺向上，向下推開或切斷，才能較好的暴露氣管手術(shù);頸部外傷手術(shù)史者，頸部有包塊腫瘤及其壓迫氣管移位者，頸部特殊病變，該3類患者在術(shù)前行CT或MRI，纖維喉鏡了解氣管位置，移位情況，壓迫及浸潤部位和程度，明確氣管位置后再行手術(shù);對頸椎損傷而不能擺好常規(guī)氣管切平體位者可平臥下行手術(shù)，充分暴露后再切開氣管;凝血機制有異常者，術(shù)前明確凝血機制情況，暫?？鼓委煟纳颇δ?，手術(shù)時認真縫扎止血，減少術(shù)后出血;小兒緊急氣管切開術(shù)前先插管再手術(shù)。

2 結(jié)果

36例重型顱腦損傷患者均完成氣管切開手術(shù)，其中3例死于原發(fā)病，1例死于并發(fā)癥，2例放棄治療帶管出院，29例原發(fā)病好轉(zhuǎn)后順利拔管，1例長期帶管。嚴重并發(fā)癥15例，其中術(shù)中窒息4例，患者在切開氣管后呼吸停止，立即予人工呼吸，接上呼吸機后呼吸恢復;氣胸1例，經(jīng)胸腔閉式引流3天緩解;皮下氣腫2例，經(jīng)嚴密縫合、凡士林紗條填塞傷口及皮下排氣后3～5天吸收緩解;術(shù)后出血5例，2例為頸部粗短甲狀腺腫大，暴露欠清晰，術(shù)中損傷甲狀腺下動靜脈，打開后重新結(jié)扎止血;3例為有凝血機制異常者，術(shù)后反復氣管造口處出血經(jīng)局部碘仿紗條填塞無效，重新打開認真止血，電灼滲血處，把氣管周圍粘膜與皮下組織間斷縫扎，氣管周圍用明膠海綿及凡士林紗條壓迫，出血得到控制;1例并發(fā)氣管狹窄;1例氣管塌陷呼吸困難，經(jīng)更換加長套管后呼吸改善，長期帶管;1例術(shù)后套管脫出更換套管時死亡;其余均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

重型顱腦損傷發(fā)病迅猛，病情險惡，病死率高，其早期死亡常取決于原發(fā)性顱腦損傷的嚴重程度，但在原發(fā)病的基礎(chǔ)上繼發(fā)性腦損傷及并發(fā)癥常為其死亡的主要原因［3］。因患者入院時病情危重及搶救時間急迫，呼吸有抑制，呼吸道可能有梗阻或誤吸，患者隨時可能窒息和呼吸停止。因此恰當?shù)闹委熆蓽p輕或避免繼發(fā)性腦損傷及并發(fā)癥，改善患者預后，而早期行氣管切開［4］，開放氣道是首要任務，大部分患者需急診氣管切開手術(shù)，是搶救重型顱腦損傷患者的重要手段［5］。氣管切開后可有效保證腦、心供氧，防治嚴重肺部感染，防止窒息，促進神經(jīng)功能的恢復，提高搶救成功率。但由于病情危急相關(guān)檢查有時來不及完善，故使得手術(shù)操作難度及風險較一般患者為大［6］。特別是當重型顱腦損傷并復雜特殊病情的氣管切開術(shù)時，為確保手術(shù)順利和有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，首先應對患者全身及頸部做詳細了解，做好必要的術(shù)前檢查，快速評估可能存在的風險，做好相應的準備，選擇最佳的氣管切開的手術(shù)時機與方法;其次多與患者家屬溝通，使家屬充分了解手術(shù)的必要性及可能的風險。

3.1 復雜氣管切開手術(shù)注意事項 ①皮膚切口適當擴大，可向上延伸至甲狀軟骨處切開，以利顯露，并且套管上方切口適當延長，有利于頸部組織間液的滲出;②分離皮下組織時，盡量垂直氣管方向進行，使竇道盡可能短，分離盡量靠上，甲狀腺峽部過大者可以用拉鉤向上拉開，如仍然顯露困難可以切除部分峽部，分離切勿過于偏下，這不僅使竇道偏長，而且容易損傷胸膜;③止血應充分徹底，所有此類病人氣管切開均在良好光照條件下進行，運用雙極電凝逐層分離逐層止血，保護好無名動脈等血管;④加強科間協(xié)作，術(shù)中應有良好的監(jiān)測條件，并在術(shù)前后認真評估可能發(fā)生的并發(fā)癥，氣管切開困難時，組織麻醉科、耳鼻喉科等相關(guān)科室，甚至內(nèi)科醫(yī)生參與搶救，應盡量在麻醉師配合下選用適當?shù)穆樽砘蜴?zhèn)靜劑下進行手術(shù)。如發(fā)現(xiàn)切開困難，氣管受刺激發(fā)生痙攣，生命體征異常，經(jīng)常需要麻醉師經(jīng)口氣管插管或者暫緩退管，待生命體征穩(wěn)定后再操作;⑤手術(shù)方式的改進［7］，有學者對于此類患者采用經(jīng)長切口，由甲狀軟骨切跡向下分離到環(huán)狀軟骨，再由環(huán)狀軟骨向下分離到氣管軟骨環(huán)，所有的操作都在軟骨表面進行，然后切開氣管環(huán)，其報道效果良好，若熟練掌握或可以選用此類手術(shù)方式。

3.2 幾類特殊患者的處理［8］①頸部粗短肥胖者，術(shù)者需盡量墊高肩部，使頸段氣管拉長，把甲狀腺向上或向下推開或切斷，但同時需警惕頸椎不要長時間懸空以防頸椎脫位，也同時要避免損傷上抬的胸膜頂而致氣胸，注意保護好不要損傷上移的頭臂干等大血管。此類患者氣管切開后除了對出血、皮下氣腫、肺部感染等需按常規(guī)處理之外，應特別加強對堵管或者脫管的認識和處理，發(fā)現(xiàn)問題后早期合理的處理尤為重要。肥胖患者因為竇道長周邊軟組織多，有時候隱性脫管于皮下氣管外，易誤認為是痰痂堵管。二者的處理均需要重新置管或換管，但換管時一定要觀察氣管竇道是否因術(shù)后局部壓迫刺激水腫而顯得過長，套管長度相對不夠而脫出，此時應選擇更長的套管。如無合適的套管可選用，切勿勉強將套管置入氣管，因容易再脫出而需要再次置管，而反復的刺激可以引起竇道壁損傷出血，甚至損傷胸膜頂，造成氣胸或者縱隔氣腫，導致嚴重的后果。筆者的經(jīng)驗是應在良好監(jiān)護及光照條件下選擇麻醉插管用彈簧軟管經(jīng)氣管切開處置入氣道，剪去過長的插管尾端后縫合固定于頸部皮膚。②頸部有較大包塊腫瘤、感染，手術(shù)史，瘢痕壓迫氣管移位者，該類患者因腫物較大阻擋氣管手術(shù)進路或壓迫浸潤氣管，使氣管移位或狹窄，在術(shù)前行CT或MRI，纖維喉鏡了解氣管位置，移位情況，壓迫及浸潤部位和程度。術(shù)前通過觸診明確舌骨、甲狀軟骨、喉結(jié)胸骨上切跡定位氣管位置，也可通過穿刺環(huán)甲膜，用帶鹽水的注射器穿刺證實氣管位置后再切氣管。若頸前腫瘤太大可先行纖維喉鏡導引下氣管插管，行部分腫物或全部腫物切除后再切氣管。腫物浸潤氣管，長期壓迫氣管者套管的長度一定要能通過狹窄區(qū)及壓迫區(qū)，以防氣管切開術(shù)后仍狹窄或長期壓迫的氣管塌陷而至呼吸困難不改善。③對頸椎損傷而不能擺好常規(guī)氣管切開體位者可平臥下行手術(shù)，向上牽拉充分暴露后再切開氣管，以免在切開氣管時加重頸椎損傷。④凝血機制有異常者，術(shù)前明確凝血機制情況，如血小板＜3萬或凝血時間明顯延長者，若非急診需暫停抗凝治療，輸注血小板或新鮮血漿改善凝血功能，手術(shù)時認真縫扎及電凝止血，減少術(shù)后出血;也可用創(chuàng)口小出血少的經(jīng)皮氣管切開術(shù)。⑤對小兒手術(shù)，因小兒頸部解剖特殊，配合差，最好在術(shù)前先插好氣管插管或支氣管鏡保證呼吸通暢情況下再行手術(shù)。

3.3 復雜氣管切開術(shù)后并發(fā)癥防治 氣管切開僅是搶救重型顱腦損傷的重要手段之一，其預后還與顱腦損傷的嚴重程度、合并傷、患者的年齡、其他并發(fā)癥的處理及手術(shù)時機的掌握等密切相關(guān)［9］，氣管切開本身可發(fā)生并發(fā)癥，重型顱腦損傷并復雜氣管切開更易發(fā)生［10］，這就要求術(shù)者盡可能保證切開過程中有效供氧，快速準確完成切開過程，盡量減少副損傷，注意防治心律失常與心臟驟停，故我們可以采用緊急氣管插管后氣管切開，可有效避免缺氧引起的繼發(fā)性腦損傷，提高治愈好轉(zhuǎn)率，降低死亡率。復雜特殊病情的氣管切開術(shù)術(shù)前應對患者病情綜合分析，全身及頸部做詳細了解，做好術(shù)前檢查，快速評估可能的風險，做好相應準備，同時權(quán)衡利弊，選擇最佳的手術(shù)時機與方法［11］，對頸部有較大包塊腫瘤，感染、手術(shù)史，瘢痕壓迫氣管移位者，對頸部粗短者、呼吸困難者、心肺功能不全、頸椎損傷而不能擺好常規(guī)氣切體位、凝血機制有異常者及小兒(喉梗塞，氣管異物等)手術(shù)等等特殊情況采取不同應對措施。

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