角膜上皮下羊膜移植術(shù)聯(lián)合繃帶式角膜接觸鏡治療大泡性角膜病變療效分析

張瑞帆，劉治容

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院眼科，四川 成都 610072)

大泡性角膜病變(bullous keratopathy，BK)自1976年由Arentsen等［1］首次報(bào)道后，其發(fā)病率逐年升高，尤其近年來，隨著白內(nèi)障手術(shù)、人工晶體植入術(shù)的普及和新的內(nèi)眼手術(shù)方式的應(yīng)用，BK在臨床上越來越多見。BK的治療較為棘手，雖然角膜內(nèi)皮細(xì)胞移植和穿透性角膜移植療效肯定，但角膜材料來源困難、費(fèi)用高，大量患者得不到及時(shí)、有效的治療。對(duì)于那些癥狀嚴(yán)重，視功能難以恢復(fù)，僅要求解除痛苦、緩解癥狀的患者，我科采用角膜上皮下羊膜移植術(shù)聯(lián)合繃帶式接觸鏡治療，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2013年2月在我院住院的BK患者28例(28眼)，均為單眼發(fā)病，其中男15例，女13例，年齡41～80歲，平均年齡62.5歲。致病原因:白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后17例，其中無晶體眼8例、前房型人工晶體5例、后房型人工晶體4例;白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后6例，其中角膜后彈力層剝脫1例;眼外傷致角膜內(nèi)皮功能失代償3例;青光眼絕對(duì)期2例。術(shù)前視力無光感～眼前數(shù)指。28例患者術(shù)眼均有反復(fù)發(fā)作的眼痛、畏光、流淚等癥狀;角膜上皮水腫，有大小、數(shù)量不等的水泡，部分患者角膜大泡破裂;角膜基質(zhì)水腫渾濁;內(nèi)眼窺不清或窺不見。所有患者發(fā)病后曾接受藥物治療3月以上，但療效不佳。

1.2 羊膜的制備與保存 無菌操作取健康剖腹產(chǎn)孕婦(血清學(xué)檢查排除HIV、HBV、HCV、和梅毒)胎盤，取下胎膜，無菌生理鹽水沖洗凈表面血跡，用4×106U/L慶大霉素復(fù)方氯化鈉沖洗，將羊膜從絨毛膜上鈍性分離，剪成約4 cm×4 cm大小，放入純甘油中脫水，24 h后移至另一甘油瓶中密封，再放入4℃冰箱中保存?zhèn)溆?。使用時(shí)將羊膜上的甘油沖洗干凈，放入復(fù)方氯化鈉注射液中復(fù)水30 min。羊膜保存期為30天。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)在顯微鏡下完成。常規(guī)球周浸潤麻醉后，用顯微手術(shù)鑷機(jī)械去除疏松的角膜上皮，直徑約為9 mm，保留近角鞏膜緣處角膜上皮。若有前房型人工晶體，于上方做反眉弓型鞏膜隧道取出。根據(jù)術(shù)眼角膜直徑和病變范圍選用7～8 mm角膜環(huán)鉆以瞳孔為中心在角膜上壓痕，用刀片沿壓痕垂直于角膜表面做1/3厚角膜切口，再沿此環(huán)形角膜切口向外做寬約1 mm板層角膜切口，形成角膜層間隧道。剪取復(fù)水后羊膜(直徑大于角膜環(huán)鉆直徑1 mm)，上皮面向上，周邊部分用虹膜恢復(fù)器自角膜環(huán)形切口送入層間隧道并展開鋪平。用10-0尼龍線間斷縫合固定16針，埋藏線結(jié)。術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)置入繃帶式隱形眼鏡。術(shù)后第一天始予氧氟沙星眼膏、重組人表皮生長因子滴眼液、普拉洛芬滴眼液開放滴眼，待角膜上皮完全修復(fù)后取出繃帶式隱形眼鏡并加用氟米龍滴眼液。羊膜溶解后可拆除縫線。術(shù)后隨訪6個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 24例(85.71%)患者術(shù)后第一天眼部疼痛及刺激癥狀明顯緩解;20例在術(shù)后3天內(nèi)癥狀消失，其余8例眼部癥狀明顯好轉(zhuǎn)。裂隙燈觀察，所有病例在術(shù)后角膜上皮逐漸生長于羊膜上，角膜大泡消失，角膜基質(zhì)水腫減輕，角膜上皮在5～10天完全修復(fù)。羊膜于術(shù)后14天左右溶解，無1例羊膜在角膜上皮修復(fù)完全前溶解或脫落。所有病例術(shù)后無排斥反應(yīng)或局部感染。

2.2 遠(yuǎn)期療效 28例患者經(jīng)術(shù)后隨訪6月均未觀察到BK復(fù)發(fā)，角膜上皮光滑;2例患者在羊膜移植區(qū)域邊緣可見上皮下小水泡形成;13例(46.43%)患者視力改善，其中6例從光感提高到眼前數(shù)指、3例從光感提高到眼前手動(dòng)、4例從眼前手動(dòng)提高到眼前數(shù)指。其余15例(53.57%)患者視力無改變。

3 討論

BK是由于各種原因嚴(yán)重?fù)p傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞，致使角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償，無法維持其液體屏障和主動(dòng)液體泵功能，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的角膜基質(zhì)水腫、角膜上皮下水腫和角膜大泡，患者視力嚴(yán)重受損并伴有眼部劇烈疼痛、畏光、流淚等刺激癥狀，患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。眼前段手術(shù)，尤其是白內(nèi)障手術(shù)和抗青光眼手術(shù)是BK的主要病因［2］。近年來，隨著人口老齡化和白內(nèi)障手術(shù)的廣泛普及和開展，BK 發(fā)病率逐年上升，已成為眼科常見病之一［3，4］。目前BK的首選治療方法是角膜內(nèi)皮移植術(shù)和穿透性角膜移植術(shù)(penetrating keratoplasty，PKP)，它們能從根本上恢復(fù)患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能、改善患者視功能［5～7］;但由于供體材料特別是新鮮供體材料匱乏、治療成本昂貴等原因，制約了臨床的廣泛應(yīng)用［8］。因此，對(duì)于視功能差、沒有恢復(fù)希望但強(qiáng)烈要求解除眼痛的患者或經(jīng)濟(jì)條件差的患者，我們需要尋找一種簡單、安全、有效的手術(shù)方法。

羊膜是胎盤的最內(nèi)層，是體內(nèi)最厚的基底膜，透明無血管，具有以下優(yōu)點(diǎn):①菲薄光滑、外觀透明、形狀質(zhì)地極似結(jié)膜;②羊膜獲得容易，應(yīng)用幾乎不受限制，保證早期治療;③無血管、神經(jīng)和淋巴管，抗原性低，移植后不發(fā)生免疫排斥反應(yīng);④羊膜含有多種細(xì)胞因子，有促進(jìn)上皮細(xì)胞遷徙、粘附和分化的作用;⑤羊膜有抗病原微生物的功能，移植術(shù)后的感染機(jī)會(huì)非常?。?］。由于羊膜具有以上特點(diǎn)，其在BK的治療中有獨(dú)特的優(yōu)越性。羊膜移植是近年來開展較多的治療BK的手術(shù)方法。常規(guī)的羊膜移植方法是將羊膜直接覆蓋于角膜表面，縫合固定于角鞏膜緣，周邊羊膜再固定于球結(jié)膜下。由于羊膜覆蓋了角鞏膜緣，新生角膜上皮在羊膜下生長、移行，故此種手術(shù)方式羊膜溶解、脫落發(fā)生率高［10］。

角膜上皮下羊膜移植術(shù)將周邊羊膜固定于周邊角膜基質(zhì)層中，新生的角膜上皮生長、移行在羊膜上，羊膜不易出現(xiàn)溶解、脫落。本研究中，無1例羊膜在角膜上皮修復(fù)完全前溶解或脫落。由于羊膜抗原性低，移植的羊膜可在角膜基質(zhì)內(nèi)和上皮下長時(shí)間保留，促進(jìn)角膜上皮的完全修復(fù)。此外，移植于角膜上皮下的羊膜有屏障作用，可減少房水在角膜內(nèi)的滲入，抑制或緩解角膜大泡的形成。

繃帶式接觸鏡是指一類鏡片直徑較大、配適相對(duì)較緊.主要用于眼表疾病治療的親水性角膜接觸鏡。由于鏡片整個(gè)覆蓋在角膜表面，使角膜傷口、裸露的神經(jīng)、上皮細(xì)胞或淚膜等都不直接暴露于外界，故能起到類似于繃帶的效果?？噹浇佑|鏡的主要作用機(jī)制包括:緩解疼痛、促進(jìn)角膜愈合、機(jī)械性支持與保護(hù)、封閉角膜創(chuàng)口、維持眼表濕潤、藥物載體等作用［11］。我們將繃帶式接觸鏡應(yīng)用于上皮下羊膜移植術(shù)的BK患者，結(jié)果表明這不僅使角膜上皮生長、愈合速度加快，還緩解了患者術(shù)后由于縫線造成的眼部異物感、疼痛感，提高了患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，角膜上皮下羊膜移植術(shù)聯(lián)合繃帶式接觸鏡不但能消除BK患者癥狀，加速角膜上皮細(xì)胞的生長、移行，并緩解患者術(shù)后的異物感和疼痛感，還有取材方便、手術(shù)簡單、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)。因此，此手術(shù)方式對(duì)于無法恢復(fù)視力且眼痛劇烈或經(jīng)濟(jì)條件差的BK患者是一種有價(jià)值的治療方法。

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