晚期鼻咽癌患者誘導(dǎo)化療并發(fā)心房撲動1例護(hù)理

張 雯

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

鼻咽癌是常見的頭頸部惡性腫瘤，早期鼻咽癌以放射治療為主。但由于鼻咽癌解剖部位的隱蔽性及癥狀多樣性，就診時70%患者為Ⅲ 、Ⅳ期。誘導(dǎo)化療能有效控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，可在暫不適宜行放療的晚期患者中使用［1］。有效的誘導(dǎo)化療可在短時間內(nèi)減輕腫瘤負(fù)荷及由腫瘤引起的各種臨床癥狀，并可增加后期放射治療的敏感性。紫杉醇類聯(lián)合順鉑是近年來臨床應(yīng)用較廣泛的晚期鼻咽癌誘導(dǎo)化療方案。研究表明，紫杉醇類+順鉑+氟尿嘧啶(TPF)方案進(jìn)一步提高了晚期鼻咽癌的治療效果［2-3］。心房撲動(atrial flutter，AFL)是一種常見的快速性心律失常，患者可有心悸、胸悶、頭暈和乏力等癥狀，房撲易引起心室率增快，常在150次/min左右，比房顫更快，其后果也較房顫更為嚴(yán)重，持續(xù)性房撲易導(dǎo)致血流動力學(xué)改變引起充血性心力衰竭［4］?；熤须m然很少發(fā)生心房撲動，但對有基礎(chǔ)心臟病者一旦發(fā)生，若不能及時診治其后果更為嚴(yán)重。我科在2012年10月收治1例晚期鼻咽癌患者在行誘導(dǎo)化療過程中合并心房撲動，經(jīng)及時治療和精心護(hù)理，患者恢復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

患者男，61歲。因無意中發(fā)現(xiàn)涕中帶血5個月，入院前2個月體檢發(fā)現(xiàn)右頸腫塊，口服抗生素后略縮小，伴自覺右耳耳鳴。外院行鼻內(nèi)鏡檢查，活檢示:鼻咽部非角化性癌;MRI示:鼻咽癌、兩側(cè)咽旁和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。于2012年10月入院，入院診斷為鼻咽癌(T3N2M0)，患者既往有陣發(fā)性房顫5年余，口服倍他樂克治療，一般可自行轉(zhuǎn)復(fù)。患者入院后完善各常規(guī)檢查，予右側(cè)上臂置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)并于10月17日起行TPF方案誘導(dǎo)化療，予以補(bǔ)液水化利尿支持治療?；颊呋熀蟪霈F(xiàn)Ⅳ°粒缺，予升白細(xì)胞和抗感染治療后好轉(zhuǎn)。11月7日行第2療程TPF方案化療，化療第2天下午15:45患者主訴心慌、胸悶不適，測脈搏130次/min且律不齊，予心電監(jiān)護(hù)、吸氧和床旁心電圖，心電圖提示房撲。下午16:30心率149次/min，予普羅帕酮70 mg靜脈推注及心律平(普羅帕酮)片劑150 mg口服，暫停化療。下午18:30心率158次/min，予地爾硫艸卓5支微泵持續(xù)靜脈注入2 mL/h。晚21:34心率90次/min予停用地爾硫艸卓靜脈注入。外院心內(nèi)科會診意見:繼續(xù)普羅帕酮口服，心率維持在60～100次/min可考慮繼續(xù)化療?；颊叻幒蟀Y狀緩解，心率基本控制80次/min左右，遵醫(yī)囑予繼續(xù)化療，患者無明顯不適并按原計劃于11月29日起行放射治療。放療期間行常規(guī)鼻咽沖洗及同期化療，患者放療后出現(xiàn)輕度口腔黏膜反應(yīng)，余無不適主訴。

2 護(hù)理

2．1 心理護(hù)理 患者因化療同時并發(fā)房撲，起病急，患者出現(xiàn)緊張、恐懼的心理，恐懼心理刺激交感神經(jīng)會導(dǎo)致血壓升高，心率加快，容易加重房撲。應(yīng)多關(guān)心、安慰患者，多采取鼓勵性的語言，消除其顧慮，減輕患者的心理壓力，增強(qiáng)其抵抗疾病的信心。

2．2 病情觀察 保持病室整潔安靜，創(chuàng)造良好的環(huán)境。由于患者突發(fā)房撲，須密切觀察病情的變化，給予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心率的情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師予以處理。該患者同時有兩路補(bǔ)液同時輸入，應(yīng)注意控制補(bǔ)液速度小于60滴/min，必要時使用輸液泵控制輸注速度，防止因?yàn)檠a(bǔ)液速度過快在短時間內(nèi)輸入液體過多而加重心臟負(fù)擔(dān)，從而加重房撲癥狀。同時給予患者氧氣吸入3～4 L/min，使患者保持安靜，注意觀察患者血氧飽和度的情況。

2．3 特殊用藥護(hù)理

2．3．1 普羅帕酮屬于鈉通道阻滯劑，能抑制竇房結(jié)、心房、心室和房室結(jié)等的傳導(dǎo)，同時有負(fù)性肌力作用，使用應(yīng)緩慢注射，觀察心率的變化并測血壓，當(dāng)發(fā)現(xiàn)心率＜50次/min或血壓下降應(yīng)及時停藥，并采取相應(yīng)措施。普羅帕酮口服給藥吸收好但需每日服用3次，因此要督促患者每8小時按時服藥，保證藥效。

2．3．2 地爾硫艸卓使用時，應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行稀釋并用微量泵嚴(yán)格控制速度，一般1～2 mL/h同時給予心電監(jiān)護(hù)，心率降下時應(yīng)及時減慢速度或停止給藥，防止不良反應(yīng)的發(fā)生。

2．3．3 美托洛爾為β受體阻滯劑，可通過阻滯β受體有效減慢心率，同時可以可降低交感神經(jīng)張力，有防止心律失常所致心性猝死作用［5］。其不良反應(yīng)主要為心動過緩和低血壓等，其中心動過緩發(fā)生率較高。因此，在患者服藥過程中應(yīng)注意觀察患者心率和血壓的變化，當(dāng)出現(xiàn)心動過緩應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。

2．4 搶救配合一旦再次出現(xiàn)心律失常，及時報告醫(yī)師，積極準(zhǔn)備搶救儀器如心電圖機(jī)、除顫儀和心電監(jiān)護(hù)儀等及抗心律失常藥物和其他搶救藥品，采取相應(yīng)的搶救措施。

2．5 化療期間的護(hù)理

2．5．1 白細(xì)胞下降的護(hù)理 患者在化療后曾出現(xiàn)Ⅳ°粒缺，應(yīng)當(dāng)注意定期檢測血象的變化，如再次出現(xiàn)應(yīng)盡量給予單間病房，盡量減少外來人員的探視，治療和護(hù)理各項措施嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。注意保持病房內(nèi)適當(dāng)?shù)目諝鉂穸群蜏囟?，盡量減少患者呼吸道干燥及感染的發(fā)生［6］。囑患者保持皮膚和口腔的清潔，同時遵醫(yī)囑使用升白細(xì)胞藥物。

2．5．2 PICC導(dǎo)管的護(hù)理 PICC用于晚期癌癥患者的化療可以有效地保護(hù)血管，防止液體的滲漏和靜脈炎的發(fā)生，同時減少了患者的痛苦?；颊叩幕熃o藥要求氟尿嘧啶持續(xù)靜脈輸入更應(yīng)使用中心靜脈通路給藥［7］。應(yīng)常規(guī)每周消毒導(dǎo)管并更換貼膜和接頭，在操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的原則，預(yù)防感染的發(fā)生。

2．5．3 飲食護(hù)理 化療期間易出現(xiàn)惡心、嘔吐和食欲不振等消化道反應(yīng)，應(yīng)鼓勵患者進(jìn)食，遵循少量多餐的原則，食物以高熱量、高蛋白、高維生素和易消化的飲食為主，提高機(jī)體抵抗力，同時囑患者多飲水，促進(jìn)化療藥物排泄。如出現(xiàn)嘔吐嚴(yán)重或不能自行進(jìn)食的情況，應(yīng)遵醫(yī)囑予靜脈輸注營養(yǎng)液。

2．6 放療的護(hù)理 鼻咽放療后由于咀嚼肌和下頜關(guān)節(jié)纖維化，而導(dǎo)致張口困難，指導(dǎo)患者在放療開始就進(jìn)行功能鍛煉以及進(jìn)行張口練習(xí)。同時指導(dǎo)患者每天1～2次用生理鹽水進(jìn)行鼻咽沖洗，可減輕鼻竇炎的發(fā)生，增加放療敏感性。沖洗時應(yīng)注意水溫以接近體溫為宜，不可過熱或過冷，從鼻腔阻塞較重側(cè)開始，以免由于鼻咽部液壓增高而引起中耳感染。鼻腔發(fā)生急性炎癥或出血時則應(yīng)禁止沖洗，以免炎癥擴(kuò)散［8-9］。

2．7 患者和家屬的健康教育，房撲、房顫的發(fā)作多數(shù)伴有基礎(chǔ)疾病，其誘因以疲勞、情緒激動和感冒為主。因此，要積極做好患者的健康教育，指導(dǎo)其注意保暖，積極鍛煉身體，預(yù)防感冒;保持健康心理，避免情緒激動;調(diào)節(jié)飲食、生活有規(guī)律，戒不良嗜好，如煙酒等［10］。同時指導(dǎo)患者按照醫(yī)囑規(guī)律服藥及定期復(fù)查，并教會患者及家屬監(jiān)測脈搏和血壓的方法，以便及時就醫(yī)治療。

3 小結(jié)

鼻咽癌患者行誘導(dǎo)化療，雖然患者此時的營養(yǎng)狀況良好對化療有良好的耐受性及敏感性，但是晚期鼻咽癌患者的誘導(dǎo)化療方案中如含紫杉醇類藥物，發(fā)生Ⅲ～Ⅳ°粒細(xì)胞缺乏的概率會明顯增加，除了可能導(dǎo)致放療開始的延誤，同時也會降低患者的機(jī)體免疫力，誘發(fā)其他并發(fā)癥的發(fā)生。在護(hù)理工作中，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病情的觀察，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，繼而采取積極有效的診斷和治療措施，使患者能夠順利接受治療，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［1］劉學(xué)嘯，朱虹．尼妥珠單抗聯(lián)合TP方案治療晚期鼻咽癌的臨床觀察［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(5):761-763．

［2］朱國培．同期放化療后時代的鼻咽癌新輔助化療［J］．中國癌癥雜志，2011，21(12):920-926．

［3］蔡凱，韋赤勇，楊立華，等．局部晚期鼻咽癌同步放化療的前瞻性臨床研究［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(23):4226-4228．

［4］陳灝珠，主編．實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］．第12版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1381．

［5］鄧麗．美托洛爾對快速型房顫的療效觀察及護(hù)理［J］．中華全科醫(yī)學(xué)，2008，6(8):864-865．

［6］滿瑩．鼻咽癌同期化放療所致白細(xì)胞嚴(yán)重減少的護(hù)理［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(17):1629-1630．

［7］劉玉瑤，李倩玲，鐘小燕，等．經(jīng)外周中心靜脈置管在晚期鼻咽癌患者靜脈化療中的應(yīng)用［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2011，32(23):3156，封3．

［8］阮培剛．護(hù)理干預(yù)在減輕鼻咽癌患者放療中口腔黏膜炎的作用［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(4):382-383．

［9］陳開珠，韓瑞珠，林坤花．61例鼻咽癌同期放化療病人醫(yī)院內(nèi)口咽感染的護(hù)理［J］．全科護(hù)理，2012，10(8B):2164-2166．

［10］程孝惠，戴玲，潘學(xué)英．老年陣發(fā)性房顫患者預(yù)后影響因素及護(hù)理對策［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(15):30-31．