德國老年病房健康照料體系1）

趙 莉

Zhao Li（Haihong Service Center of Xinhua Hospital of Hubei Province，Hubei 430015China）

隨著人口老齡化進程的不斷加快，我國老年人絕對數(shù)量和老年人口比重持續(xù)上漲。2013年6月19日民政部發(fā)布公報顯示，2012年我國60歲及以上老年人口約1．94億人，占總?cè)丝诘?4．3%，而社區(qū)服務(wù)中心、醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)由于我國老年醫(yī)療保障體系不完善、醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏、護理保障空缺等條件限制，其專門為老年病人提供的醫(yī)療康復(fù)設(shè)施、人員配備、整體服務(wù)仍顯得嚴(yán)重不足［1］。目前國內(nèi)尚無完善的老年健康評價體系，使得老年人得不到專業(yè)特色的評估、治療、保健、護理，老年醫(yī)療護理難以滿足我國老齡化社會的需求［2］。因此在現(xiàn)有基礎(chǔ)上優(yōu)化老年病房健康照料體系對提高老年病人治療、康復(fù)效果、有效解決老年護理問題顯得尤為重要。筆者于2011年12月—2012年12月赴德國學(xué)習(xí)國際醫(yī)院管理項目1年，通過在德國高校理論學(xué)習(xí)、參觀考察、醫(yī)院實習(xí)等方式對德國老年病房健康照料體系有所了解，其中有我們借鑒之處，現(xiàn)報介紹如下。

1 德國老年醫(yī)學(xué)背景

據(jù)德國聯(lián)邦統(tǒng)計局統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2009年底，德國總?cè)丝跀?shù)約為8 200萬人，其中1／4的人口超過60歲。德國政府和社會一直致力于解決老年化和養(yǎng)老問題，從19世紀(jì)末，先后進行了3次醫(yī)療保障體系改革，建立了較為完整的醫(yī)療保障體系，有效地控制了醫(yī)療費用的過快增長，提高了衛(wèi)生系統(tǒng)的運行效率［2］。為了促進養(yǎng)老護理的專業(yè)化發(fā)展，德國政府非常重視老年護理人才的培養(yǎng)，德國的老年護理教育有3個層次：中專、?？萍按髮W(xué)本科，其教育的主體是中專職業(yè)培訓(xùn)教育，主要培訓(xùn)老年護士及老年護士助手［3］。從20世紀(jì)80年代起，德國就形成了專門的老年護理?？疲貏e是德國雙軌制職業(yè)教育模式要求老年護理專業(yè)學(xué)生在3年學(xué)制期間，必須與當(dāng)?shù)乩先嗽夯蚣本戎行暮炗喒ぷ骱贤⒃?年內(nèi)完成2 500h的實際工作崗位學(xué)習(xí)，理論教育和實際工作被十分緊密地結(jié)合起來［4］。在科研方面，德國也十分重視對老年疾病的科研研究，內(nèi)容包括老年病、老年慢性病康復(fù)和老年護理醫(yī)學(xué)等方面。

2 德國老年病人身心需求

普遍有獨立意識的德國人沒有養(yǎng)兒防老的概念，老人們多是獨自生活，因此德國老年病人身心需求較之我國老年病人有所不同：

2．1 健康需求 這是老年人普遍存在的一種心理狀態(tài)，由于恐老、怕病、懼死的心理，老人們均希望能一直保持健康和活力，身體活動自如，盡量減少疾病對其身體活動的限制。

2．2 支配需求 由于年老后社會經(jīng)濟地位的變化，老年人家庭地位、經(jīng)濟能力均有可能受到影響。老人們普遍希望仍能得到一些支配權(quán)和決策自主權(quán)。

2．3 依存需求 隨著精力、體力、腦力的下降，老年人有的生活不能完全自理，希望得到來自他人的關(guān)心照顧和良好的醫(yī)療護理服務(wù)，老有所依。

2．4 安全和自由生活需求 老年人都希望自己有一個幸福安寧的居家環(huán)境，能獨立管理自己的日常生活不受干擾。

2．5 尊敬需求 隨著年齡、自我形象、自我照顧能力的減弱以及離開工作崗位后的心理落差，部分老人會引發(fā)情緒抑郁，因此更希望得到來自社會和家人的尊重并且能繼續(xù)扮演其社會角色。

2．6 工作需求 退休的老年人大多尚有工作能力，部分老人希望能有更多參與社會的機會，發(fā)揮老年人的工作潛力，體現(xiàn)自身價值。同時財政上獨立，不依賴他人。

3 德國老年病房健康照護體系及特點

結(jié)合社會實際狀況及老年人的心理需求，德國政府在醫(yī)院終端服務(wù)環(huán)節(jié)如老年病房，整合了醫(yī)療康復(fù)資源、護理資源和養(yǎng)老資源，有效地應(yīng)對了老年人口的醫(yī)療和養(yǎng)老問題。

3．1 疾病診治 老年科醫(yī)生們認為，幫助病人面對現(xiàn)實是醫(yī)生的職責(zé)，醫(yī)生應(yīng)尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，讓病人正確認識疾病，通過與病人及家屬坦誠的交流、討論，使病人對疾病的現(xiàn)狀、發(fā)展和治療做到心中有數(shù)，同時也增強了病人對醫(yī)護人員的信任感、安全感。而提高老年人生活質(zhì)量的關(guān)鍵在于其觀念和生活方式的改變，醫(yī)務(wù)人員在與病人交流過程中都會強調(diào)運動對改善生活質(zhì)量的重要性及健康生活方式如飲食控制的必要，強化老年人生活自理的觀念。因此診療重點在于對老年病人提供健康治療、醫(yī)療研究進展、運動、飲食指導(dǎo)、生活自理能力訓(xùn)練等方面。

德國醫(yī)院整合了老年內(nèi)科、外科、物理康復(fù)、姑息治療及心理精神治療等各專業(yè)醫(yī)師負責(zé)老年病房的疾病診治工作，以專門研究和治療老年急、慢性及常見老年外科疾病為方向，通過專業(yè)的老年健康評價體系，對住院病人采取綜合干預(yù)，既注重病人身體器官功能恢復(fù)，更注重病人自理能力及心理、社交能力的重建。每天晨會由病房醫(yī)師、護理人員、物理治療師及社會工作者集中匯報病人各方面進展情況，每周進行1次由各?？茖I(yè)醫(yī)護人員、社會工作者、康復(fù)、姑息治療等人員參加的全科病例討論，管床醫(yī)生會就本組病人治療護理進展情況做全面的幻燈片匯報并討論下一步治療康復(fù)計劃。

3．1．1 康復(fù)治療 老年病房內(nèi)設(shè)有康復(fù)人員專用辦公室及多間康復(fù)設(shè)備室，通過物理、作業(yè)、語言及ADL功能訓(xùn)練、音樂治療等手段加強病人日常行為能力如自我清潔、行走、語言、開車、購物能力的訓(xùn)練。病人入院第1天及出院前2d，物理治療人員會對病人進行“起立—行走”計時測試及職業(yè)性治療評估，目的在于評估病人當(dāng)前生理、心理、社會活動狀態(tài)及有無跌倒風(fēng)險。對被各專業(yè)醫(yī)生綜合評估為病情復(fù)雜的病人則需接受2個以上項目的綜合治療，如職業(yè)治療、物理治療、語言障礙治療等。物理治療人員每周會對本組病人進行功能獨立性測評（FIM），以了解病人功能恢復(fù)進展程度，并確立下周病人需要達到的目標(biāo)。老年病房會對病人制作較好的手工藝品予以櫥窗陳列并酌價購買以鼓勵病人自我創(chuàng)造的積極性。通過一系列的物理康復(fù)治療使老年病人獲得了最大可能的生活獨立性，其關(guān)注的領(lǐng)域涉及病人工作活動、休閑娛樂、日常生活、感覺認知及心理社會等各個層面。

3．1．2 姑息治療 對生命已接近重危階段，生存期不超過3個月者的老年病人，醫(yī)師將其列入姑息治療范圍。控制病人疼痛及癥狀，延緩疾病發(fā)展，提供心理、社會和精神支持，使病人在臨終前過一種盡可能主動的生活是姑息治療的主要目的。姑息治療組工作人員包括內(nèi)科醫(yī)生、物理治療人員、心理治療師、藝術(shù)治療及護理人員等，提供包括止痛治療、陪伴談話、放松訓(xùn)練、音樂療法、運動、陪同去教堂禱告及基礎(chǔ)護理等服務(wù)項目［5］。醫(yī)師非常重視對重危病人疼痛的改善，根據(jù)病人的癥狀確定給藥方式及給藥時間，最大限度地保持病人在無疼痛與清醒之間的平衡。

老年科有專門的姑息病房，對于家屬陪伴不設(shè)限制；物品放置沒有硬性規(guī)定，病人可以在墻上粘貼自己喜歡或親手繪制的手工藝品和照片，姑息治療組的醫(yī)護人員會陪伴病人并耐心傾聽病人對過去生活的回憶。病人臨近死亡時，老年病房會通知姑息治療人員前往陪伴送別，布置房間及宗教用品、音樂，使病人及其家屬感到來自醫(yī)院的關(guān)心和安慰。

3．1．3 老年日間病房 醫(yī)院老年科主任負責(zé)老年日間病房的日常業(yè)務(wù)管理工作，接收經(jīng)醫(yī)生診斷為出院后仍需接受為期2周康復(fù)延續(xù)治療的病人。工作內(nèi)容包括行走、騎車、語言、書寫、放松、清理、烹飪及精細活動訓(xùn)練。由日間病房醫(yī)師開具醫(yī)囑，活動安排師負責(zé)統(tǒng)籌制定病人鍛煉計劃，專人安排車輛接送。兩周治療結(jié)束后，醫(yī)護人員會將治療前后的醫(yī)療評估記錄一式兩份，通過郵寄方式交給病人家庭醫(yī)生一份留存，以方便病人在社區(qū)內(nèi)的后續(xù)治療。

3．2 護理服務(wù) 老年病房配備專門針對老人和老年疾病的專業(yè)護理人員。在病人入院時即對其生理及自理狀況進行評估，內(nèi)容包括進食、清潔、行走、交流、皮膚、傷口、定位、穿衣能否過頭或至腳、轉(zhuǎn)換體位能力、疼痛、睡眠、輔助用具等。當(dāng)病人評分不達標(biāo)時，護士會將其列入特別關(guān)注流程，嚴(yán)格交班防止病人發(fā)生意外。除日常治療活動外，護士注重觀察病人自理能力的變化，根據(jù)病人病情及生活自理能力提供不同程度的護理協(xié)助，盡可能讓病人自己親自去做［6］。對于病人能夠自理的項目如梳頭、擦拭、如廁、行走、穿衣等訓(xùn)練病人自己獨立完成，如發(fā)現(xiàn)病人在日常自理方面出現(xiàn)概念混淆，如穿衣順序錯誤，護士會尊重病人的方法，并在旁給予建議，同時并不要求病人立即改正，護士會在第2天繼續(xù)關(guān)注病人該項活動有無改善，以確定護理改進目標(biāo)，減少病人對醫(yī)護人員的依賴心理。

3．3 社會支持系統(tǒng) 老年病房有來自病人協(xié)調(diào)部的社會工作者專職負責(zé)該病房病人的出入院管理工作，每日到病房與病人及其家屬交流治療、護理、康復(fù)、飲食、活動、心理等各方面情況，經(jīng)常陪同病人做其感興趣的事情并竭力滿足其住院需求；協(xié)助病人聯(lián)系所在醫(yī)療保險公司及后續(xù)社區(qū)康復(fù)機構(gòu)，提供醫(yī)療保險咨詢服務(wù)和針對性的健康指導(dǎo)等。

德國一些社區(qū)實施“儲存時間”制度，滿18歲的公民可以利用公休日或節(jié)假日，義務(wù)為老年公寓或老年病康復(fù)中心服務(wù)，通過累積服務(wù)時間，可換取年老后享受他人為自己服務(wù)的時間，義工們定期每周兩次陪伴病人散步、聊天、唱歌、游戲、畫畫、運動，以排解病人孤單抑郁情緒。同時在老年病房也經(jīng)常可以看到志愿護理員參與老年病房日常護理、康復(fù)治療及心理援助活動的身影。

3．4 后勤服務(wù) 老年病房有醫(yī)院專職后勤人員負責(zé)該病房的環(huán)境管理、飲食照料、房間清理、安全保障等工作。老年病房設(shè)在一樓，房間均為單人間或雙人間，光線充足，整體病房布置力求溫馨、舒適及藝術(shù)性，以突出生活及居住環(huán)境的美好［7］。病房備有電視、書報、電話、衣柜及圣經(jīng)讀本，殘疾人設(shè)施完備。走廊配有扶手，標(biāo)識醒目，隨處可見鮮花、綠色植物。隔音材質(zhì)的兩道病房門為老年病人提供了安靜的休息環(huán)境。病房呼叫系統(tǒng)齊全，當(dāng)房間病人有需求時，病房走廊、門廊、護士站及其他房間的報警系統(tǒng)均可顯示該病人呼叫，以便醫(yī)務(wù)人員及時發(fā)現(xiàn)并立即處理。病區(qū)設(shè)有家屬會客室以方便病人會客及進行部分社會活動。布置整潔美觀的餐廳為老年病人提供集體進餐交流的機會以促進食欲、提高老年病人的人際交往能力。為方便老年病人購置日常必需康復(fù)用具，醫(yī)院還設(shè)有醫(yī)療康復(fù)用品商店以便病人隨時選購。同時后勤服務(wù)部門在康復(fù)訓(xùn)練室、病房內(nèi)、走道合適處擺放各種花色、品種的飲料、點心以滿足病人訓(xùn)練勞累、饑餓時取用。

4 體會

人性化的服務(wù)理念、舒適的醫(yī)院環(huán)境、完善的配套設(shè)施、系統(tǒng)的照護體系以及專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)使德國醫(yī)院發(fā)展出一套“醫(yī)療康復(fù)護理一體化”的獨特模式。我國人口老齡化有著不同于其他國家的特征，必須結(jié)合現(xiàn)狀，探索出適合我國國情的老年護理之路。與國外相比，我國開展老年人生活質(zhì)量研究起步較晚［8］，目前的醫(yī)療養(yǎng)老機構(gòu)特別是老年病房照護體系仍以重視老年人生理功能恢復(fù)居多，在病房設(shè)計、功能布局、設(shè)施設(shè)備，人員配備、系統(tǒng)服務(wù)等方面考慮老年病人精神心理需求較少。只有將以醫(yī)療為主的服務(wù)觀念轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療、康復(fù)、精神護理并重，才能切實提高老年疾病的治療效果及醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)社會的效能，使老年病人享受到貼心、滿意的醫(yī)療服務(wù)。德國老年病房健康照護體系對我國進一步完善老年病房醫(yī)療管理體系和服務(wù)模式亦能帶來有價值的啟發(fā)。

［1］ 陳潔，朱明珍，陸月梅．我國老年護理的現(xiàn)狀及展望［J］．中華現(xiàn)代臨床護理學(xué)雜志，2007，2（2）：23－24．

［2］ 趙婧媛．我國老年護理的現(xiàn)狀與應(yīng)對措施［J］．全科護理，2014，12（8B）：761－762．

［3］ 房珊杉，孫紐云，梁銘會．德國醫(yī)療保障體系改革及啟示［J］．中國衛(wèi)生政策研究，2013，6（1）：28－33．

［4］ 彭蘭地．發(fā)達國家老年護理經(jīng)驗及對我國老年護理的展望［J］．護理研究，2011，25（5A）：1132－1134．

［5］ 任珍．德國護理學(xué)習(xí)見聞［J］．護理管理雜志，2013，13（6）：455－456．

［6］ 陸群峰．德國疼痛護士的專業(yè)培訓(xùn)［J］．中華護理雜志，2007，42（10）：884－885．

［7］ 陳菊娣，江春梅．德國康復(fù)護理現(xiàn)狀［J］．護理研究，2010，24（11B）：3005－3006．

［8］ 周全，葉沛霖，殷學(xué)平，等．德國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的啟示［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16（11）：1098－1100．

［9］ 關(guān)銳，張磊，范燕燕，等．我國養(yǎng)老機構(gòu)老年人生活質(zhì)量研究必要性分析［J］．護理學(xué)報，2009，16（3B）：7－9．