卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎的護(hù)理進(jìn)展

張自茹，洪艷麗，王玲玲

卡 氏 肺 孢 子 蟲(chóng) 肺 炎 （pneumocystis carinii pneumonia，PCP），亦稱卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎，是一種機(jī)會(huì)感染性疾病，由卡氏肺孢子蟲(chóng)引起的肺部非化膿間質(zhì)性炎癥。多發(fā)生于免疫受損宿主，如惡性腫瘤、服用大量糖皮質(zhì)激素、器官移植等［1］，PCP也是艾滋病病人最常見(jiàn)的肺合并癥，約有50%～80%晚期艾滋病病人并發(fā)PCP［2］，已成為這類病人最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)感染與致死的主要病因。本病雖然可以治愈，但易被漏診、漏治，病死率 高［3］。 國(guó) 內(nèi) 張 可 等［4，5］報(bào) 道，PCP 的 發(fā) 生 率 為6%，臨床誤診率達(dá)76%。PCP一旦發(fā)生，病情進(jìn)展迅速，病死率極高，不經(jīng)治療幾乎100%死亡［6］。近年來(lái)PCP在臨床愈來(lái)愈受到關(guān)注，現(xiàn)將其護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 PCP感染的臨床特點(diǎn)

PCP是由卡氏肺孢子蟲(chóng)引起的間質(zhì)性漿細(xì)胞性肺炎，其主要特點(diǎn)是肺泡上皮產(chǎn)生炎癥，肺泡水腫，使換氣功能受阻。嚴(yán)重缺氧和呼吸困難是該病致死的主要原因，進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥是PCP的主要臨床表現(xiàn)［3］。早診斷是治療成功、縮短住院時(shí)間、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵［7］。PCP的確定診斷有賴于病原體的檢查，誘導(dǎo)痰、支氣管肺泡灌洗液或肺組織活檢染色檢出肺孢子蟲(chóng)囊或滋養(yǎng)體，胸部X線、血?dú)夥治?、肺功能測(cè)定可用于 PCP的輔助診斷［1，8］。

2 護(hù)理

2.1 提高病原體的檢出率

2.1.1 正確留取痰標(biāo)本 卡氏肺囊蟲(chóng)的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查均不具有特異性，故確診有賴于病原體的檢出。即檢查病人的痰液、氣管分泌物、支氣管肺泡灌洗液。收集病人呼吸道深部的痰液進(jìn)行檢測(cè)是最無(wú)侵入性的，且病原體的檢測(cè)方便，可重復(fù)進(jìn)行，為首選方法［9］。排痰前應(yīng)禁食，清潔口腔，標(biāo)本取得后及時(shí)送檢、涂片、染色。

2.1.2 纖維支氣管鏡檢查配合與護(hù)理 經(jīng)纖維支氣管鏡對(duì)肺孢子蟲(chóng)肺炎病人行支氣管肺泡灌洗和／或經(jīng)支氣管肺組織活檢可以發(fā)現(xiàn)卡氏肺囊蟲(chóng)，為臨床診斷提供依據(jù)。但發(fā)生肺部感染時(shí)肺部病變發(fā)展較快，呼吸困難較明顯。行肺泡灌洗和肺活檢術(shù)的技術(shù)要求較高，操作時(shí)間較長(zhǎng)，當(dāng)纖維支氣管鏡從鼻腔插入時(shí)還會(huì)加重呼吸困難，病人難免心存顧慮，所以一定要加強(qiáng)心理護(hù)理，主動(dòng)與病人建立良好關(guān)系，取得信任，仔細(xì)講解操作過(guò)程中可能出現(xiàn)的不適及并發(fā)癥，以及檢查的重要性和必要性，盡量使病人消除顧慮，密切配合［10］。病人在行纖維支氣管鏡檢查前禁食6h～8h，禁水4 h，檢查前30min肌肉注射阿托品0.5mg和鹽酸哌替啶50mg及安定10mg，以鎮(zhèn)靜，防止嘔吐物及氣道分泌物過(guò)多引起窒息或吸入性肺炎［10］，取下活動(dòng)性義齒。也有學(xué)者提出，檢查前20min給予0.01%利多卡因5mL霧化吸入，低流量吸氧，使鼻咽部黏膜麻醉以減輕病人不適。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，密切觀察病人有無(wú)發(fā)紺、呼吸困難、意識(shí)改變等，監(jiān)測(cè)血壓、心率，尤其是血氧飽和度（SaO2）的變化［11］。檢查后平臥1h，無(wú)不適可進(jìn)少量溫涼流食。并囑病人勿用力咳嗽，勿用力大便，以免發(fā)生氣胸和出血。

2.2 低氧血癥的觀察與護(hù)理 PCP病人表現(xiàn)干咳、氣促、發(fā)紺，應(yīng)給予吸氧，觀察肺部體征、檢測(cè)末梢SaO2和血?dú)夥治龅取?/p>

2.2.1 雙鼻道導(dǎo)管或面罩吸氧 根據(jù)末梢SaO2和血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)氧流量，吸氧時(shí)間為2周。使用一次性吸氧管，濕化瓶每日消毒更換1次，氧療期間保持鼻腔清潔、濕潤(rùn)。

2.2.2 無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）不良反應(yīng)及護(hù)理NPPV能夠顯著提高吸入氧濃度，減輕低氧血癥，改善肺內(nèi)氣體交換。調(diào)解通氣參數(shù)模式以S／T為主，呼氣壓（EPAP）在0cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）～2 cmH2O，吸氣壓（IPAP）在6cmH2O，氧流量5L／min～7 L／min。待病人適應(yīng)后，逐漸增加吸氣壓力至12 cmH2O～20cmH2O，呼氣末正壓8cmH2O ～12 cmH2O，吸氧濃度30%～45%［12］。鼓勵(lì)病人閉唇呼吸，注意鼻面罩有無(wú)漏氣，及時(shí)調(diào)整。保持病人頭、頸、肩在同一軸線上［13］。開(kāi)始24h內(nèi)，在進(jìn)食、咳痰、飲水時(shí)暫停使用，病情好轉(zhuǎn)后改為間歇使用。鼻面罩對(duì)皮膚有一定壓迫，持續(xù)通氣48h以上皮膚損傷率高達(dá)70%，2h檢查頭帶、面部皮膚1次，放松頭帶5min，給予局部皮膚按摩［14］。頭帶松緊度以面罩邊緣能容納1手指為度，及時(shí)清除面部的油脂，保持面部清潔，防止面部皮膚壓傷。病人吞咽、說(shuō)話時(shí)氣體易進(jìn)入肺部，產(chǎn)生胃腸脹氣，使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣中應(yīng)抬高床頭，減少說(shuō)話，不做過(guò)多的吞咽動(dòng)作，用鼻呼吸，減少氣體進(jìn)入胃腸內(nèi)［14］。濕化器注水過(guò)多，管道內(nèi)積水逆流導(dǎo)致病人嗆咳誤吸，應(yīng)避免濕化器注水過(guò)多，管道位置低于鼻面罩水平，及時(shí)清除管道內(nèi)積水，因嘔吐物、分泌物誤吸而致窒息。

2.2.3 機(jī)械通氣及呼吸道管理 對(duì)于難以糾正的低氧血癥或病情危重的病人盡早經(jīng)口氣管插管行呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.2.3.1 觀察病人SaO2、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓、呼氣末二氧化碳分壓的變化 根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)并準(zhǔn)確記錄，使PaO2保持在60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以上，SaO2＞90%以上。保持氣管插管通暢，觀察氣管插管的深度、胸廓起伏是否對(duì)稱及兩肺呼吸音，對(duì)煩躁病人應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑治療，防止意外拔管［15］。

2.2.3.2 加強(qiáng)氣道濕化 氣管插管病人由于上呼吸道喪失了濕化加溫作用，加上使用呼吸機(jī)易引起氣管黏膜干燥、分泌物黏稠形成痰栓。所以，房間可配備加濕器，保持濕度在50%左右［16］。定時(shí)氣道濕化，濕化液為無(wú)菌注射用水，加溫至37℃，每小時(shí)氣管插管內(nèi)交替滴入生理鹽水和5%碳酸氫鈉溶液，保證充分吸痰［17］。對(duì)于已脫機(jī)氣管插管或氣管切開(kāi)病人給予生理鹽水10mL／h，用輸液泵控制，痰液黏稠者每50mL生理鹽水中加入沐舒坦15mg或α－糜蛋白酶5mg，以防痰痂形成。

2.2.3.3 保持呼吸道通暢 2h～3h翻身、叩背1次，指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、排痰。按醫(yī)囑給予化痰止咳藥物，對(duì)于黏稠不易咳出者給予霧化吸入，必要時(shí)協(xié)助排痰。根據(jù)肺部呼吸音及痰鳴音適時(shí)給予吸痰，吸痰管選用細(xì)小柔軟帶有多個(gè)側(cè)孔的透明硅膠管，吸痰動(dòng)作應(yīng)規(guī)范，避免損傷氣管黏膜［18］。

2.3 高熱護(hù)理 監(jiān)測(cè)體溫變化，2h～4h監(jiān)測(cè)1次，高熱時(shí)予冰敷、溫水擦浴、乙醇擦浴、冰帽等物理降溫，或遵醫(yī)囑予以藥物降溫等措施。減少汗液皮膚分泌物對(duì)皮膚的刺激，給病人適量補(bǔ)充水分，病人多汗時(shí)及時(shí)更換衣服，做好保暖措施。慎用退熱藥物，以防對(duì)移植腎產(chǎn)生毒性作用［19］。

2.4 藥物護(hù)理 復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZco）是治療PCP的首選藥物，它通過(guò)干擾葉酸的代謝對(duì)卡氏肺孢子蟲(chóng)起到殺滅的作用［20］。不良反應(yīng)常有胃腸不適、發(fā)熱、皮疹、骨髓抑制、溶血性貧血及肝腎功能損害等［21］。李原等［22］認(rèn)為，一旦PCP發(fā)生，盡早給予大劑量SMZco治療，以期獲得較好的治療效果。但對(duì)于老年人腎功能常隨年齡而下降，為防止SMZco對(duì)腎毒性而采用低劑量治療［23］。應(yīng)用SMZco治療需維持21 d，每次3片，每天3次［24］，口服藥物時(shí)應(yīng)保持足夠的水分（240mL），空腹服藥（餐前1h或餐后2h）。嚴(yán)重者可以靜脈給藥，但治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率較高，中重度PCP早期使用糖皮質(zhì)激素能減輕肺部炎性反應(yīng)、水腫，改善呼吸狀況，減少呼吸衰竭的發(fā)生，同時(shí)可以改善磺胺藥引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)，可短期應(yīng)用作為輔助治療［25］。SMZco輸注時(shí)必須現(xiàn)配現(xiàn)用，液體中不加入其他藥物，冬天適當(dāng)加溫，以減少結(jié)晶析出，同時(shí)要求輸液器帶過(guò)濾網(wǎng)［26］。SMZco易致結(jié)晶尿、血尿、管型尿等腎損害，給予利尿劑和堿化尿液保護(hù)腎功能［7］。輸液前口服碳酸氫鈉2g，輸液完畢后，再輸入5%碳酸氫鈉125mL以堿化尿液，并囑病人多飲水，維持尿量2 500mL／d～3 000mL／d。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察，如遇尿量減少，宜減慢輸液速度；如尿色改變，出現(xiàn)結(jié)晶尿、血尿等應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。SMZco能引起肝功能的損害和胃腸道反應(yīng)，定期監(jiān)測(cè)，若血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶在正常值上限的3倍以上應(yīng)提醒醫(yī)生調(diào)整用藥方案。SMZco有可能引起白細(xì)胞、粒細(xì)胞或血小板下降，偶見(jiàn)再生障礙性貧血。因此，宜定期檢查血常規(guī)。預(yù)防靜脈炎，一是要選擇較粗大的靜脈，二是避免長(zhǎng)期在同一條靜脈進(jìn)行輸液，觀察局部有無(wú)紅、腫、熱、痛，可用皮膚保護(hù)貼進(jìn)行保護(hù)。

2.5 保護(hù)性隔離 以往以呼吸道隔離為主，但目前有學(xué)者提出以血液、體液隔離及呼吸道隔離為主［27］。應(yīng)盡量避免與有開(kāi)放性傷口、留置導(dǎo)尿管的病人同?。?8］，可安置病人住單人病房，定時(shí)通風(fēng)和空氣消毒，有條件者可住層流病房。病房配空氣消毒機(jī)每日消毒2次，每次30min，地面及室內(nèi)的其他物品用500mg／L含氯消毒液擦拭，嚴(yán)格限制探視人員，避免交叉感染和醫(yī)源性感染的發(fā)生。加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止感染。予2%～4%碳酸氫鈉溶液漱口，每日3次或4次，觀察口腔黏膜變化，如口腔黏膜有白斑，應(yīng)用制霉菌素口腔護(hù)理，并警惕全身真菌感染的發(fā)生。避免長(zhǎng)期受壓，避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，給予局部按摩，必要時(shí)可在局部皮膚使用皮膚保護(hù)膜覆蓋保護(hù)［29］。

2.6 營(yíng)養(yǎng)支持 PCP病人高熱、缺氧均可導(dǎo)致消化功能減退，因此必須提供足夠的蛋白質(zhì)和熱量來(lái)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。指導(dǎo)病人食高熱量、高蛋白、低纖維、低脂肪飲食，盡量滿足其口味，少量多餐，增加營(yíng)養(yǎng)［30］。但蛋白質(zhì)攝入過(guò)多可增加移植腎的負(fù)擔(dān)，因此腎移植術(shù)后病人應(yīng)注意蛋白質(zhì)的供給量［15］。不能進(jìn)食者經(jīng)胃管鼻飼營(yíng)養(yǎng)或遵醫(yī)囑給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持，保持胃管通暢、定時(shí)沖洗、妥善固定。腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)需合理計(jì)劃使用外周靜脈，予喜療妥外敷，預(yù)防靜脈炎［29］。在治療基礎(chǔ)疾病的同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，恢復(fù)病人的免疫功能，給予輸新鮮血或血漿，注意水電解質(zhì)平衡。

2.7 心理護(hù)理 PCP病人病情進(jìn)展快，特別是重度呼吸困難病人伴有瀕死感，易出現(xiàn)焦慮和恐懼，而焦慮和恐懼又是加重呼吸困難的因素之一［31］。應(yīng)耐心與病人進(jìn)行交流，取得病人信任，做好心理安慰，提高藥物治療的依從性和有效性。有的病人表現(xiàn)為自卑、無(wú)助、絕望，醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)尤為重要，護(hù)理過(guò)程中遵循尊重、不傷害、有益、公正、互助的基本倫理原則［32］，針對(duì)病人不同的需求和心理狀態(tài)給予關(guān)懷與支持。利用社會(huì)和家庭支持協(xié)助心理疏導(dǎo)。社會(huì)支持與人類健康存在著肯定的聯(lián)系，社會(huì)支持既有緩沖刺激的作用，又有獨(dú)立的保護(hù)作用，護(hù)士幫助病人有效利用社會(huì)支持系統(tǒng)，可以減輕心理癥狀，控制生理癥狀［33］。

2.8 肺孢子蟲(chóng)病的預(yù)防策略 近年來(lái)有研究認(rèn)為，外源性再感染為PCP主要發(fā)病形式，強(qiáng)調(diào)環(huán)境因素對(duì)感染有其重要性及在流行病學(xué)上的意義。合理的預(yù)防可以防止臟器移植病人肺孢子蟲(chóng)肺炎，對(duì)器官移植術(shù)后病人進(jìn)行居室消毒隔離指導(dǎo)，術(shù)后3個(gè)月盡量避免去公共場(chǎng)所，外出時(shí)戴口罩，也可給予SMZco常規(guī)預(yù)防用藥。對(duì)于因腫瘤化療而白細(xì)胞減少或使用激素的病人，通過(guò)定期給予抗生素來(lái)預(yù)防肺孢子蟲(chóng)肺炎，作為常規(guī)治療藥物。通過(guò)預(yù)防不但可以提高艾滋病病人的生存率和生存質(zhì)量，而且還可以減少住院次數(shù)，降低治療費(fèi)用［34］。對(duì)既往有PCP病史的病人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行次級(jí)的PCP預(yù)防性治療，療程比較長(zhǎng)，直至病人應(yīng)用有效的抗反轉(zhuǎn)錄病毒（ARV）治療，其免疫功能得到恢復(fù)為止［24，35］。

3 小結(jié)

PCP是由卡氏肺孢子蟲(chóng)引起的一種急性肺炎，病情進(jìn)展迅速，病死率高，起病初期易誤診，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難伴有明顯的低氧血癥，對(duì)常規(guī)抗感染治療反應(yīng)較差，體征與癥狀的嚴(yán)重程度不成比例，常迅速發(fā)展為急性呼吸衰竭而威脅生命［36，37］。多見(jiàn)于艾滋病病人及器官移植、接受免疫抑制劑治療的病人，散在病例報(bào)道見(jiàn)于長(zhǎng)期機(jī)械通氣、造血系統(tǒng)腫瘤、反復(fù)使用廣譜抗生素的高齡慢性病者及自身免疫性疾病長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素治療的病人［38］。因此，對(duì)于上述病人出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，護(hù)理上在對(duì)癥支持處理的同時(shí)，及早行痰或支氣管肺泡灌洗液病原學(xué)檢查，配合醫(yī)生及早明確感染菌群，合理有效應(yīng)用抗生素，并采用隔離和防護(hù)措施。應(yīng)用特效藥物治療時(shí)護(hù)理人員應(yīng)觀察藥物療效及副反應(yīng)，做好用藥指導(dǎo)，改善病人通氣、換氣，緩解呼吸困難，以達(dá)到最佳治療效果。

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