集束化干預預防嬰兒抗菌藥物相關性腹瀉的效果觀察1）

蘇麗東

抗菌藥物相關性腹瀉（AAD）是指應用抗菌藥物后出現(xiàn)的不能夠用其他原因解釋的腹瀉，我國兒童抗菌藥物相關性腹瀉發(fā)生率為15%～39%［1，2］。雖然大多抗菌藥物相關性腹瀉可治愈，但抗菌藥物相關性腹瀉也可致病情加重、延長住院時間、增加患兒家長的經濟負擔和痛苦。如何預防和治療嬰兒抗菌藥物相關性腹瀉是當前兒科面臨的難題，因此有必要引起臨床醫(yī)務人員對抗菌藥物相關性腹瀉的足夠重視。集束化干預是集合一系列有循證基礎的護理措施來處理某種難治的臨床疾病［3］。我院兒科病房根據(jù)最新的循證醫(yī)學證據(jù)，采用集束化干預措施對400例嬰兒進行干預，預防嬰兒抗菌藥物相關性腹瀉及不良反應的效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2013年1月—12月入住兒科病房的400例嬰兒為觀察組，其中男270例，女130例，年齡1個月至1歲，其中嬰兒細菌性肺炎138例，衣原體肺炎19例，病毒性肺炎31例，肺炎支原體肺炎60例，毛細支氣管肺炎36例，支氣管肺炎25例，支氣管哮喘20例，急性上呼吸道感染23例，急性感染性喉炎7例，急性支氣管炎5例，病毒性心肌炎3例，腎病綜合征5例，泌尿系感染6例，化膿性腦膜炎9例，病毒性腦炎5例，川崎病8例。2012年1月—12月在本院兒科病房入住的400例嬰兒為對照組。兩組均剔除原發(fā)病為腹瀉或合并腹瀉，并排除食物中毒、脂肪瀉等腸道功能紊亂或異常的嬰兒。兩組嬰兒年齡、性別、體質量、采取的侵襲性操作及原發(fā)病比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 干預方法

1．2．1．1 對照組干預方法 對照組嬰兒接受常規(guī)治療護理，采用常規(guī)健康教育和指導。工作中執(zhí)行洗手、口腔護理、臀部護理查檢表。由組長就嬰兒常規(guī)治療護理，預防嬰兒抗菌藥物相關性腹瀉及不良反應的具體內容、實施方法及注意事項，查檢表的使用方法通過授課及示范方式進行培訓，最后對理論知識和操作技能進行考核，考核結果均合格。實施過程中，由護理組長進行常規(guī)質量控制，每周查閱各種查檢表、反饋結果。

1．2．1．2 觀察組干預方法 觀察組在對照組治療護理基礎上采取集束化干預措施。1）參考文獻及臨床實際確定集束化干預措施：查閱近年來有關預防抗菌藥物相關性腹瀉的文獻，調查分析嬰兒抗菌藥物相關性腹瀉和不良反應的發(fā)生原因，預防及治療措施，結合文獻分析、總結與評價，作為循證依據(jù)，根據(jù)近年來衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理文件，全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動等抗菌藥物規(guī)范使用的相關文件及本科室的實際情況，在原有的治療護理方案基礎上制定集束化干預方案。內容包括：評估策略、合理使用抗菌藥物、預防性聯(lián)合應用微生態(tài)制劑、加強健康知識宣教及指導、加強不良反應的預防及護理、嚴格手衛(wèi)生。2）對全科醫(yī)務人員進行教育與培訓：2名高年資護士任組長和副組長，由組長對全科醫(yī)務人員就集束化干預策略、具體內容及實施方法、抗菌藥物相關性腹瀉知識及注意事項、評估及健康教育內容進行培訓。強調整體理念，讓醫(yī)護人員轉變傳統(tǒng)思維觀念，充分認識每項措施有效落實的重要意義。在全科醫(yī)護人員中開展宣傳和定期培訓，培訓內容：嬰兒抗菌藥物相關性腹瀉發(fā)生的原因、預防嬰兒抗菌藥物相關性腹瀉及不良反應的相關知識、科學育兒及護理的宣教內容、抗菌藥物的合理使用、洗手指證及科學洗手法、查檢表的使用方法等。培訓方法：集中授課、床邊操作示范、學習討論，使每位護士都能掌握集束化護理方案每一項操作，使每位家屬都能掌握科學育兒的護理方法。最后對理論知識和操作技能進行考核，考核結果均合格。3）集束化干預措施實施方法：①正確選擇和使用抗菌藥物。使用抗菌藥物之前醫(yī)生詳細正確地評估患兒，評估的內容主要是了解患兒的病情、曾經使用的抗生素種類和時間，是否出現(xiàn)抗菌藥物相關性腹瀉或抗菌藥物相關性腹瀉的類型及誘因等，確定是否使用抗生素、使用哪種抗生素。護士及時留取標本做藥物敏感試驗，根據(jù)藥物半衰期合理安排輸液順序，調整輸液速度，使藥液均勻持續(xù)進入體內，維持有效的血藥濃度，及時并準確記錄藥物療效及不良反應。嚴密觀察病情，一旦出現(xiàn)抗菌藥物相關性腹瀉及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑停用相關抗菌藥物并治療，以減少抗菌藥物相關性腹瀉的發(fā)生，減輕患兒痛苦，盡量縮短病程，利于原發(fā)病的康復。醫(yī)院感染監(jiān)控科醫(yī)生利用計算機網(wǎng)絡，應用醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)軟件，從電子病歷系統(tǒng)對抗菌藥物使用進行監(jiān)控和預警。根據(jù)抗菌藥物使用制度對科內嬰兒使用抗菌藥物的指證及情況進行監(jiān)控，及時將使用情況反饋給科室。醫(yī)院制定嚴格的抗菌藥物使用制度及獎罰制度，抗菌藥物是否合理使用與績效工資、晉升評級掛鉤。采取電腦自動計數(shù)，抗菌藥物連續(xù)使用達7d，電腦給予提醒和警示。②預防性聯(lián)合應用微生態(tài)制劑，遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素藥物治療的同時給予患兒服用雙歧三聯(lián)活菌片劑，每天2次，每次0．5 g。注意用溫開水溶解喂服，投藥時間與抗菌藥物間隔2h以上，避免有益菌群被殺滅［4］。③加強患兒家屬健康教育，協(xié)助、指導喂養(yǎng)及護理。評估患兒家屬科學育兒的知識，針對患兒家屬的不同情況、不同文化程度進行個體化科學育兒宣教。責任護士主動下病房，了解家屬喂養(yǎng)、護理患兒的知識及方法，根據(jù)存在問題進行正確指導和協(xié)助護理。針對性地運用科學知識對家屬講解育兒有關注意事項，讓家屬真正了解科學育兒方法，改變不良認識，提高育兒質量。手把手傳授嬰兒沐浴的方法、常用的護理技巧、人工喂養(yǎng)的方法包括乳具的消毒、乳汁調配、喂乳的次數(shù)及人工喂養(yǎng)注意點。指導和協(xié)助家屬做好飲食護理，調整及控制飲食，提倡母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)的母親在嬰兒腹瀉期間飲食要清淡，給予易消化的食物，避免進食高糖、高滲性的食物。母乳喂養(yǎng)兒適當減少哺乳次數(shù)或延長2次哺乳的間隔時間，以減輕消化道負擔。人工喂養(yǎng)兒可喂脫脂奶、稀釋奶并適當減量。重癥患兒若伴有嘔吐可暫禁食6h～8h，以保證胃腸道休息，減輕腸道黏膜的損傷和炎癥反應，但不禁水，可喂少量淡鹽水，以后可先給米湯、酸奶或脫脂奶等，一般5d～7d即可恢復正常飲食［5］。④嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生措施。首先評估整改中存在的主要問題，醫(yī)務人員洗手的主動性差，需要監(jiān)督，盲點時間監(jiān)督松懈，洗手合格率下降；工作量大，工作繁忙，如護士在執(zhí)行連續(xù)靜脈注射時對一對一洗手有抵觸情緒；接觸血液、體液、摘除手套后可以做到100%洗手，但無菌操作前、接觸患兒前及接觸患兒周圍物品后洗手依從性不達標；感染控制委員會監(jiān)督監(jiān)測結果持續(xù)性、有效性不夠，如每個醫(yī)療區(qū)域設有檢測、監(jiān)督員，只是隨機檢測結果收集，沒有持續(xù)長期對計量資料結果分析整改。手衛(wèi)生設施不完善，七步洗手法執(zhí)行不到位?；純杭覍傥桂B(yǎng)、護理患兒前后洗手依從性低。成立手衛(wèi)生專項監(jiān)督小組，患兒家屬也參與監(jiān)督，由醫(yī)院感染控制科科長擔任組長，科室設有專職監(jiān)督聯(lián)絡員，對全科室醫(yī)務人員循環(huán)式進行院內學習，營造重視手衛(wèi)生工作的氣氛。每個醫(yī)療護理區(qū)域張貼洗手的必要性及洗手方法的圖解，把它作為醫(yī)院文化的一部分，同時強調洗手是醫(yī)務人員的基本醫(yī)德，確立了洗手依從合格率必須達90%，重點強化專職監(jiān)督聯(lián)絡員，培訓如何做好監(jiān)督，收集有效的資料，監(jiān)督內容按照六個洗手必要的時間前后進行監(jiān)測。專項小組不定期抽查監(jiān)督，定期進行手衛(wèi)生細菌學監(jiān)測，監(jiān)督醫(yī)務人員做到規(guī)范洗手，通過多種方法提高醫(yī)護人員洗手依從性。加強家屬的手衛(wèi)生宣教及指導，提供完善洗手設施，每個醫(yī)療護理區(qū)域均改造為感應式水龍頭，安裝干手器，水池上方張貼七步洗手法掛圖，配有洗手液。每個床單元配有速干手消毒液，供醫(yī)生、護士、家屬查看或護理患兒前后進行快速洗手。每輛治療車上配有速干手消液，供兩個患兒無菌操作間隔中速干洗手。⑤加強臀部和口腔護理。評估患兒皮膚黏膜完整性及皮膚黏膜護理中存在的主要問題。頻繁的腹瀉可因糞便經常刺激臀部皮膚及糞便中的消化酶刺激肛周皮膚，可使肛門部腫脹，肛周皮膚糜爛。指導和協(xié)助家屬加強臀部護理，勤換尿布，盡量用一次性尿褲，每次便后均用溫水清洗或用濕巾擦拭臀部，特別注意肛周皮膚的清潔，保持局部皮膚干燥，防止肛周皮膚損害。對將要發(fā)生或已發(fā)生肛周皮膚損害的患兒，根據(jù)大便酸堿度選擇弱酸或弱堿性溶液清洗臀部，清洗后充分暴露臀部皮膚，涂魚肝油或抗菌藥物藥膏。評估患兒口腔黏膜完整性，常規(guī)用生理鹽水棉簽清潔口腔每天2次［6］，預防口腔炎的發(fā)生。⑥采用PDCA質量循環(huán)進行集束化管理。通過循環(huán)改進工作中的不足，不斷完善集束化護理方案。護士長每天查房通過詢問家屬和查看，評估健康宣教落實的情況和效果。工作中執(zhí)行洗手、口腔護理、臀部護理查檢表。查檢表正面為楣欄及查檢項目，楣欄部分包括日期、患兒姓名、住院號、床號、主要診斷；楣欄下一行為查檢項目，包括奶量、大小便、臀部護理、口腔護理、手衛(wèi)生、實施責任護士簽名。每日由責任護士發(fā)放，將查檢表放置于所有新入院嬰兒床單元的夾子中，每次實施措施后，護士在相應欄內打“√”記錄奶量、大小便次數(shù)并簽名，每日當班護士負責收集所有出院患兒查檢表并整理放于抽屜中保存。每周由護理組長回收并逐項查檢、統(tǒng)計、反饋。組長和副組長、兒科病房感染控制專職護士督促、指導和管理集束化干預措施落實；由組長對醫(yī)護人員實施情況進行定期考核，并將考核結果及時反饋，及時找出解決方法，提高醫(yī)護人員的依從性。

1．2．2 評價指標

1．2．2．1 嬰兒抗菌藥物相關性腹瀉 抗菌藥物相關性腹瀉診斷標準［4］參考中華人民共和國衛(wèi)生部2001年發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》及1998年頒發(fā)的《中國腹瀉病診斷方案》：抗菌藥物應用后至少24h發(fā)生顯著大便性狀改變，如稀便、水樣便、血便、黏液膿血便或斑塊條索狀偽膜；每日大便數(shù)超過入院前平均數(shù)2次或以上；水樣便者需進行實驗室檢查，排除輪狀病毒性腹瀉；血便、膿血便者需進行糞便培養(yǎng)，排除細菌性痢疾。

1．2．2．2 肛周皮膚損害及口腔炎 肛周皮膚損害是患兒住院期間肛周皮膚呈現(xiàn)潮紅、濕疹、糜爛和潰瘍?？谇谎资强谇火つび捎诟鞣N感染引起的炎癥［7］，細菌性口腔炎主要是口腔常住菌在全身抵抗力低下時所引起的口腔黏膜的急性炎癥，表現(xiàn)為口腔黏膜普遍充血、水腫，表面出現(xiàn)大小不等、界限清楚、糜爛并有纖維性滲出物，形成假膜，剝脫假膜有出血面，細菌涂片有大量的鏈球菌或葡萄球菌。每天觀察新生兒口腔黏膜有無糜爛、潰瘍、假膜等炎癥的發(fā)生。

1．2．2．3 醫(yī)生合理使用抗菌藥物情況 醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員應用醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)軟件，從電子病歷系統(tǒng)進行監(jiān)控，統(tǒng)計抗菌藥物合理使用率。

1．2．2．4 洗手依從性 觀察護士接觸患兒前后、接觸患兒周圍物品前后、接觸患兒血液及體液后及操作前后洗手依從性。

1．2．3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 兩組嬰兒抗菌藥物相關性腹瀉及不良反應發(fā)生率比較（見表1）

表1 兩組新生兒抗菌藥物相關性腹瀉及不良反應發(fā)生率比較 例（%）

2．2 醫(yī)生合理使用抗菌藥物的依從性比較 觀察組使用抗菌藥物2 800次，合理使用抗菌藥物2 660次，合理使用率為95．0%；對照組使用抗菌藥物4 800次，合理使用抗菌藥物4 224次，合理使用率為88．0%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝1 0 1．5 4 4，P＝0．000）。

2．3 醫(yī)護人員洗手依從性 觀察組洗手依從性95．1%，對照組為55．6%，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝28．213，P＝0．00）。

3 討論

3．1 集束化干預預防嬰兒抗菌藥物相關性腹瀉及不良反應的效果顯著 集束化護理是指以循證醫(yī)學為指導，將目前已證實有效的一系列護理措施集合在一起的綜合護理方案［8］。本研究采用集束化護理方案，通過培訓學習，強化健康教育和強調細節(jié)管理用于預防嬰兒抗菌藥物相關性腹瀉的發(fā)生。結果顯示，實施集束化干預措施后觀察組嬰兒抗菌藥物相關性腹瀉及不良反應發(fā)生率低于對照組，醫(yī)護人員的依從性高于對照組，充分說明了集束化干預措施的效果。醫(yī)生通過評估患兒的病情及用藥情況，遵循抗菌藥物使用原則，合理使用抗菌藥物。通過醫(yī)院感染監(jiān)控科醫(yī)生對抗菌藥物的使用進行監(jiān)控和預警，定期反饋監(jiān)測結果，及時調整干預措施以及獎罰制度的實施等多種方法，提高了醫(yī)生合理使用抗菌藥物的依從性（觀察組抗菌藥物合理使用率達95．0%，對照組為88．0%），從而預防和減少了嬰兒抗菌藥物相關性腹瀉的發(fā)生。評估手衛(wèi)生整改中存在的問題，了解醫(yī)務人員及家屬對手衛(wèi)生知識的掌握情況，通過培訓、宣傳、增設速干手消毒液、改善洗手設施等大大提高了醫(yī)務人員洗手的依從性，減少了交叉感染機會，能有效地預防和減少嬰兒抗菌藥物相關性腹瀉的發(fā)生。評估家屬喂養(yǎng)、護理患兒的知識及方法，根據(jù)存在問題進行正確指導和協(xié)助護理。對照組不重視患兒家屬的健康教育，特別是怎樣喂養(yǎng)和護理患兒的相關知識及技巧的宣教指導。傳統(tǒng)的不良喂養(yǎng)方式和護理方法，導致嬰兒消化功能紊亂及不良反應發(fā)生較多，嬰兒在疾病和使用抗菌藥物的影響下，容易發(fā)生抗菌藥物相關性腹瀉。觀察組在常規(guī)護理措施及健康教育的基礎上進行了飲食喂養(yǎng)及護理干預，責任護士重視入院時、住院期間的宣教及指導。醫(yī)護人員通過各種形式的健康教育宣教和指導家屬改變不良的喂養(yǎng)和護理，重建患兒的良好腸道功能，減少消化不良和腹瀉。研究結果顯示，觀察組嬰兒抗菌藥物相關性腹瀉發(fā)生率（4．0%）明顯低于對照組（11．0%）。評估患兒皮膚黏膜完整性及皮膚黏膜護理中存在的主要問題，加強口腔和臀部的護理，觀察組口腔炎及肛周皮膚損傷發(fā)生率低于對照組。有研究表明，在廣譜抗菌藥物使用時，口服雙歧三聯(lián)活菌片預防性給藥可以改善腸道菌群紊亂，減少抗菌藥物相關性腹瀉的發(fā)生［9］。觀察組在使用抗生素治療的同時服用雙歧三聯(lián)活菌片生態(tài)制劑調整腸道菌群失調，對腹瀉的預防效果良好。對照組嬰兒僅使用抗菌藥物和對癥支持治療而未給予雙歧三聯(lián)活菌片等益生菌制劑，嬰兒抗菌藥物相關性腹瀉的發(fā)生率明顯高于觀察組。

3．2 確保集束化干預成功實施的注意事項 利用集束化干預策略來處理臨床棘手問題時，需對所選擇的病人持續(xù)地執(zhí)行集束化干預措施，而不是間斷地執(zhí)行干預措施［10］。因此，實施前加強培訓和學習，使全體醫(yī)護人員認識到預防嬰兒抗菌藥物相關性腹瀉的重要性，在確定集束化干預策略后，組長詳細告知全體醫(yī)護人員執(zhí)行的細節(jié)及方法，同時科室制定相應的護理質控標準，護士長和組長加強督查和管理，對該策略執(zhí)行的依從性進行動態(tài)評價，依據(jù)檢查結果及時反饋和改進。在實施集束干預的質量審查中發(fā)現(xiàn)，即便是已經進行了嚴格的培訓，但是在具體實施時，相關治療護理仍會遇到困難和困惑，對此質量控制小組及時討論、培訓、組織分析，進一步完善適合預防嬰兒抗菌藥物相關性腹瀉的集束化干預護理方案。Babcock等［11］認為，洗手是眾多感染控制手段中最基本、最重要的措施。在實行集束化干預的開始階段，醫(yī)護人員及家屬對洗手的依從性較低，因此，科室在完善手衛(wèi)生設施基礎上，為了提高洗手的依從性，?？菩〗M制定了交接班指引，指導護士交接班和操作從潔到污，減少污染，可以減少洗手的次數(shù)，床兩邊均備有手消毒液，方便手消毒，從而提高了手衛(wèi)生依從性［12］。同時感染控制科專職人員定期下科室進行洗手的檢查和考核，從而提高了洗手的自覺性。在實行集束化干預的開始階段，醫(yī)護人員合理使用抗菌藥物的依從性較低，經過醫(yī)院感染監(jiān)控科及組長的監(jiān)控、督查及相關獎罰制度的實施，醫(yī)護人員提高了合理使用抗菌藥物對預防和減少嬰兒抗菌藥物相關性腹瀉重要性的認識，逐步提高了合理使用抗菌藥物的依從性。

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