HQMS平臺結(jié)構(gòu)化病案首頁數(shù)據(jù)源管理

俞小萍，劉 婕

（1.江西省兒童醫(yī)院信息科，南昌330006；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院信息科，北京100012）

為配合醫(yī)院等級評審工作，進一步加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，衛(wèi)生部要求全國各類三級醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)信息直報，于2012年12月31日前與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）對接，自行實現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)自動獲取。HQMS 直報數(shù)據(jù)中新病案首頁數(shù)據(jù)源為主體數(shù)據(jù)，雖然病案首頁是全結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，但依舊存在對信息系統(tǒng)支撐的電子病案首頁數(shù)據(jù)與數(shù)據(jù)字典標準認知不一，數(shù)據(jù)管理要求不同、信息技術(shù)支持力度差異等問題，嚴重影響監(jiān)測數(shù)據(jù)直報［1］。醫(yī)院信息系統(tǒng)需采取標準、技術(shù)與管理三結(jié)合辦法，促進新病案首頁深度應(yīng)用，全面推進新病案首頁規(guī)范化，符合醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)指標體系數(shù)據(jù)采集要求。

1 基于HQMS 平臺推進新病案首頁規(guī)范化主要措施

1.1 成立HQMS 數(shù)據(jù)管理小組 HQMS 網(wǎng)絡(luò)直報小組成員由信息、職能、臨床、醫(yī)技等部門人員組成，分管理組與專家組，制定相關(guān)制度、流程、措施，細化系統(tǒng)項目分工，明確責任科室與責任人。

1.2 解析HQMS 對接接口標準 對HQMS 接口文檔、技術(shù)通道工作說明、軟件開發(fā)說明等文件進行分析，基于現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS 系統(tǒng)），探索開發(fā)既能滿足HQMS 監(jiān)管平臺要求，又能保證現(xiàn)有HIS 系統(tǒng)業(yè)務(wù)運行穩(wěn)定的數(shù)據(jù)上傳平臺。

1.3 查找病案首頁數(shù)據(jù)缺陷 從本院數(shù)據(jù)庫中選取2012年1月1日至2012年12月31日出院患兒6 萬例新病案首頁數(shù)據(jù)，按病案首頁字段內(nèi)容查找數(shù)據(jù)缺陷。專家組對缺失的病案首頁數(shù)據(jù)進行討論，對缺陷問題按讀取數(shù)據(jù)調(diào)用字典數(shù)據(jù)、填寫數(shù)據(jù)分類。

1.4 規(guī)范新病案首頁標準字典 （1）納入標準數(shù)據(jù)字典：按HQMS 要求納入全國版ICD-10診斷編碼、ICD-10形態(tài)學(xué)編碼、ICD-9 手術(shù)編碼，按衛(wèi)生部有關(guān)要求納入手術(shù)分級，切口分類等標準字典；（2）數(shù)據(jù)字典規(guī)范維護：專人專職負責數(shù)據(jù)字典維護工作，杜絕病案室工作人員對病案首頁進行修改，有問題病案首頁退回臨床修訂，保證電子病歷內(nèi)容與病案首頁一致，避免臨床醫(yī)生因信息不對稱出現(xiàn)錯誤［2］；（3）數(shù)據(jù)字典表對應(yīng)關(guān)系維護：ICD-10 診斷編碼、ICD-9 手術(shù)編碼字典存在數(shù)據(jù)量大、調(diào)用困難等問題，根據(jù)醫(yī)院管理需要在數(shù)據(jù)庫中增加字段，按章、節(jié)、系統(tǒng)、科室應(yīng)用等歸類列表，在醫(yī)生工作站按需維護模板。

1.5 數(shù)據(jù)源質(zhì)量管理 （1）反饋HQMS 缺陷數(shù)據(jù)：對HQMS系統(tǒng)反饋數(shù)據(jù)，質(zhì)控部門及時告知臨床，并定期在質(zhì)控導(dǎo)報通報［3］；（2）信息系統(tǒng)支撐：在錄入數(shù)據(jù)的過程中增加環(huán)節(jié)控制、邏輯檢查、智能提示，重點把握數(shù)據(jù)審核功能，對留白病案首頁阻止提交，從源頭上控制錯誤信息的發(fā)生［4］；（3）強化人員培訓(xùn)：病案首頁錄入內(nèi)容多，分工多，若沒有統(tǒng)一的標準要求，不同的錄入人員對數(shù)據(jù)的錄入就會有不同的判斷標準，原始數(shù)據(jù)的質(zhì)量難以保證。因此需重視錄入人員培訓(xùn)，提高崗位人員業(yè)務(wù)素質(zhì)；（4）有效落實制度：醫(yī)務(wù)、質(zhì)量控制部門、臨床科室建立數(shù)據(jù)核查制度，力求將各環(huán)節(jié)缺陷數(shù)據(jù)發(fā)生率降到最低，確保統(tǒng)計數(shù)據(jù)高質(zhì)量。

2 基于HQMS 平臺推進新病案首頁規(guī)范化主要成果

2.1 HQMS 系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口達標 HQMS 數(shù)據(jù)接口達標，數(shù)據(jù)符合醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)要求。

2.2 新病案首頁數(shù)據(jù)字典標準 完全能遵循國家ICD-10 診斷編碼、ICD-10 形態(tài)學(xué)編碼、ICD-9 手術(shù)編碼，并按衛(wèi)生部有關(guān)要求納入手術(shù)分級，切口分類等標準字典。對實際工作中找不到與臨床完全相吻合的診斷或手術(shù)名稱，采用在數(shù)據(jù)庫中增加相應(yīng)字段形成對照關(guān)系，確保數(shù)據(jù)字典標準化，上傳數(shù)據(jù)代碼與名稱完全符合要求。

2.3 新病案首頁數(shù)據(jù)字典應(yīng)用智能 因在字典表中按章、節(jié)、系統(tǒng)、臨床應(yīng)用等增加字段，利于在醫(yī)生工作站按需維護模板，便于迅速快捷查找。

2.4 新病案首頁數(shù)據(jù)挖掘簡易 為滿足科研、臨床路徑、醫(yī)院管理等需要，在字典表中增加不同名稱字段，便于對病案首頁數(shù)據(jù)進行挖掘，利于醫(yī)院對醫(yī)教研進行有效管理。

2.5 新病案首頁數(shù)據(jù)源精準 對數(shù)據(jù)源各環(huán)節(jié)采取人員反復(fù)培訓(xùn)、專家把關(guān)、制度管理、系統(tǒng)智能審核后，信息系統(tǒng)上傳新病案首頁海量數(shù)據(jù)源符合衛(wèi)生部醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)要求。

3 小 結(jié)

根據(jù)衛(wèi)生部要求，全國三級醫(yī)院必須在規(guī)定時間節(jié)點內(nèi)與HQMS 對接，自行實現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)自動獲取，大部分醫(yī)院都能按時完成，但完成的質(zhì)量存在差異性［5］。以醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控數(shù)據(jù)直報為契機，規(guī)范錄入新病案首頁，持續(xù)改進病案首頁書寫質(zhì)量是醫(yī)院管理者的目標。在新病案首頁數(shù)據(jù)源管理中，最難推行的是ICD-10 診斷編碼、ICD-10 形態(tài)學(xué)編碼、ICD-9 手術(shù)編碼、手術(shù)分級、手術(shù)切口分類等標準字典規(guī)范性應(yīng)用；最難維護的是根據(jù)不同工作需要結(jié)合此類標準字典做好對應(yīng)關(guān)系；最難管理的是病案首頁錄入人員依從性。因此需采取標準、技術(shù)與管理三結(jié)合辦法，強化培訓(xùn)提高對數(shù)據(jù)字典標準認知，利用信息系統(tǒng)對標準字典數(shù)據(jù)建立智能化、人性化對照字典，有效引導(dǎo)新病案首頁深度應(yīng)用，全面推進新病案首頁規(guī)范化，使新病案首頁數(shù)據(jù)源符合醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)指標體系數(shù)據(jù)采集要求［6-7］。

［1］ 張小康，趙穎波，俞小萍.住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標數(shù)據(jù)采集環(huán)節(jié)管理［J］.中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2012，7（12）：68-69.

［2］ 龔黛琛，王繼偉，洪雅君，等.住院病案首頁信息數(shù)據(jù)元和數(shù)據(jù)集的標準化［J］.醫(yī)學(xué)信息，2013，26（19）：1.

［3］ 戴云潔，王繼偉，楊畢輝，等.利用PowerBuilder 工具終末核查病案首頁數(shù)據(jù)［J］.中國病案，2011，12（10）：45-46.

［4］ 張侃懷，臧國華，程遠，等.淺議醫(yī)院數(shù)字化平臺中信息資源的有效利用［J］.西南國防醫(yī)藥，2011，21（11）：1244-1245.

［5］ 焦雅輝，趙明鋼，陳虎，等.CHQIS 指標原始數(shù)據(jù)自動采集技術(shù)研究［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17（1）：8-10.

［6］ 王坤，馬謝民.基于國際醫(yī)療質(zhì)量指標體系的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價［J］.中國醫(yī)院管理，2008，28（5）：20-21.

［7］ 周軍，劉勁紅，陳黎.提高病案首頁數(shù)據(jù)采集質(zhì)量［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18（6）：38-40.