多囊卵巢綜合征臨床治療的現狀與發(fā)展前景

蔣 麗

（廣西桂林市中醫(yī)醫(yī)院婦產科 廣西 桂林 541002）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種較為常見的婦科內分泌疾病，該疾病的發(fā)生率通常在5%至10%左右，其主要特征表現為高雄激素血征，無論是育齡期還是青春期的多囊卵巢綜合征患者，均會因卵巢中雄激素過高而對卵泡發(fā)育產生抑制作用，進而造成卵泡閉鎖所導致的無排卵或是排卵稀發(fā)［1］。多囊卵巢綜合征常見的臨床表現為月經失調（閉經或月經稀發(fā)）、不孕、肥胖、多毛、痤瘡、黑棘皮征等

1 多囊卵巢綜合征內分泌特征

PCOS的主要內分泌特征包括：雄激素過多、雌酮過多、促性腺激素比率失常、胰島素過多。產生以上變化的可能機制涉及以下幾方面：下丘腦-垂體-卵巢軸調節(jié)功能異常、高胰島素血癥和胰島素抵抗、腎上腺內分泌功能異常。

2 多囊卵巢綜合征的西醫(yī)治療

2.1 一般治療：肥胖可使胰島素抵抗和內分泌代謝紊亂加劇，對于肥胖的PCOS患者控制體重尤其重要，減輕體重可改善PCOS患者內分泌環(huán)境，減輕痤瘡、多毛，恢復正常月經，減少并發(fā)征的發(fā)生。肥胖患者可以采取可耐受的飲食調整和加強運動等措施減輕體重。

2.2 藥物治療

2.2.1 降低血雄激素水平治療：治療高雄激素血癥的藥物有孕激素和口服避孕藥等，如醋酸環(huán)丙孕酮即（cyproterone acetate，CPA）、促性腺激素釋放（GnRH）激動劑、地塞米松、螺內脂及媽富隆等。

醋酸環(huán)丙孕酮（cyproterone acetate，CPA）：為17-羥孕酮類衍生物，具有很強的抗雄激素作用，也有孕激素活性。能抑制垂體促性腺的分泌，使體內睪酮水平降低。能降低黃體生成素（luteinizing hormone，LH）水平，逐漸使LH／卵泡刺激素（FSH）比率恢復正常，減少卵巢性雄激素的產生。同時復方CPA的雌激素成分可抑制5-α還原酶，減少睪酮（testosterone，T）轉化為雙氫睪酮（dihydrotestoste，DHT）。CPA增加性激素結合蛋白（sex hormone bindingglobulin，SHBG）的濃度，從而減少游離T。目前常用達因-35（diane-35），每片含CPA 2mg＼炔雌醇（EE）35μg，作周期療法，即于子宮出血第1日起，每日1片，共21日，停藥7日后重復，可服3～6個月；復方CPA可引起閉經、突破性出血、乏力、性欲減退及胃腸道反應，多在初用期出現。用藥期間應定期監(jiān)測患者肝、腎功能。復方醋酸環(huán)丙孕酮（達英-35）含有CPA2mg炔雌醇35ug可調整內分泌，改善PCOS患者臨床征狀及促排卵結局，對PCOS引起的子宮內膜增殖征有治療和預防作用，從而對其遠期并發(fā)征子宮內膜癌有預防作用。

促性腺激素釋放激素類似物（gonadotropin releasinghormone agonist，GnRHα）：GnRHα可降調節(jié)垂體Gn分泌，從而減少卵巢合成雄激素。治療卵巢性雄激素嚴重增高尤其有效。同時該藥對垂體的首發(fā)效應，可促使垂體產生內源性的類似正常排卵前的LH峰和FSH峰；加上其可刺激卵巢顆粒細胞合成前列腺素，增加卵巢中組織型纖維蛋白溶解酶原激活因子活性，故亦可促發(fā)排卵。主要藥物如諾雷徳3.6mg，達必佳3.75mg，達菲林3.75mg，月經周期第2日皮下注射，每28日一次。

糖皮質類固醇適用于PCOS雄激素過多為腎上腺來源或混合性來源者。常用藥物為地塞米松，每晚0.25mg口服，可有效抑制脫氫表雄酮硫酸鹽濃度。劑量不超過0.5mg／d，以免過度抑制垂體—腎上腺軸功能。

螺內脂（spironolactone，SPA）：是人工合成的17-螺內脂甾類化合物，具有抑制卵巢和腎上腺合成雄激素，并在毛囊競爭受體的作用?？剐奂に貢r劑量為每日50-200mg，治療多毛時需用藥6-9個月。但SPA可能引起男胎畸形，應用后4個月內應避孕［2］。該藥副反應有乏力、性欲減退、月經過多和不規(guī)則以及頭痛等。出現月經不規(guī)則時可與口服避孕藥聯合應用。媽富隆治療PCOS臨床報道較多，媽富隆為口服短效避孕藥，其高效孕激素對抗雄激素，可使促黃體素（LH）、睪酮（T）值下降，從而使囊性增大的卵巢縮小，毛發(fā)變細減少及痤瘡消失。

2.2.2 改善PCOS胰島素抵抗的治療：治療高胰島素血征的藥物有胰島素增敏劑，主要包括二甲雙胍和噻唑烷二酮類。二甲雙胍屬于雙胍類降糖藥。它通過抑制腸道對葡萄糖的吸收減少肝糖原異生，促進糖的無氧酵解，增加外周對糖的攝取和利用，從而改善糖代謝紊亂；在受體后水平提高胰島素受體的敏感性，從而改善IR，降低血胰島素水平；降低游離T、增加SHBG和高密度脂蛋白（HDL）水平，改善月經，恢復排卵或協助促排卵［11］。二甲雙胍有改善PCOS伴假性黑棘皮病（AN）患者胰島素抵抗、高胰島素血征、高雄激素血征的作用，可增強耐CC患者對CC敏感性。有學者認為二甲雙胍的應用可以減少多胎妊娠和卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生［3］，妊娠期能降低流產風險、減少妊娠期糖尿?。℅DM）的發(fā)生［4］。大量研究發(fā)現，二甲雙胍除能改善胰島素抵抗，改善血糖、血脂代謝外，還能降低LH和T，改善多毛征狀，增強口服避孕藥的治療作用，甚至還能提高妊娠率和減少流產率，且不發(fā)生孕婦代謝性酸中毒和低血糖［5］。用法為口服每日3次，每次250～500mg，可用3～6個月。噻唑烷二酮類中羅格列酮較為常用，PCOS患者應用羅格列酮后使得胰島素抵抗和高雄激素血征得到改善，大多數患者恢復有排卵月經，排卵率明顯增加。

2.2.3 促排卵藥物治療：克羅米酚（CC）為臨床一線促排卵藥物，是一種具有較強的抗雌激素效應和較弱的雌激素作用的藥物。其通過競爭雌激素受體阻斷內生性雌激素的負反饋作用，促進促性腺激素釋放激素釋放，刺激卵泡發(fā)育［6］。即低劑量藥物作用于下丘腦部位，與雌激素競爭受體，解除雌激素的反饋作用，刺激內源性GnRH釋放，促進腦垂體分泌FSH及LH，誘發(fā)排卵，也可作用于卵巢，增加卵泡對促性腺激素的反應。用法為：月經第5～9天每日口服CC 50～100mg，可連用3～6個周期，觀察有無排卵或妊娠。對于CC耐藥的PCOS患者可增加劑量或根據患者的具體情況聯合用藥，如腎上腺來源雄激素增高者，可加用地塞米松來增加排卵率；應用地塞米松2mg加CC 200mg，治療后排卵率和妊娠率明顯提高；對甲狀腺功能低下者，應加用甲狀腺素；對血泌乳素升高者，可按其升高程度口服溴隱亭1.25～2.5mg／d，并復測泌乳素，以調整劑量。

2.3 手術治療：PCOS患者藥物治療效果不佳，出現低血糖、頑固性子宮出血、高LH血征等并發(fā)征，B超示雙側卵巢增大、多囊樣改變，無手術禁忌征者，可考慮手術治療。

2.3.1 腹腔鏡手術：適宜于嚴重PCOS對促排卵藥物治療無效者。包括卵巢電灼打孔、切割、激光治療、超聲刀卵巢打孔以及經陰道注水腹腔鏡卵巢打孔術等。在腹腔鏡下對多囊卵巢應用電凝或激光技術穿刺打孔，每側卵巢打孔4個為宜，可獲得90%的排卵率和70%的妊娠率，同時又能減少粘連形成。腹腔鏡下卵巢打孔術具有創(chuàng)傷少，盆腔粘連發(fā)生率低，治療后妊娠率高的優(yōu)點，為PCOS患者開辟了新的有效途徑［7］

2.3.2 卵巢楔形切除術：剖腹探查后應先確定診斷，然后將雙側卵巢楔形切除1／3，以降低雄激素水平，減輕多毛征，提高妊娠率。

3 多囊卵巢綜合征的中西醫(yī)結合治療

在中西醫(yī)結合治療方面，最為多見的是CC聯合中藥的治療。邵氏用補腎活血中藥加CC治療PCOS，其周期排卵率達87%，總妊娠率達65.6%［8］；侯氏用性激素水平監(jiān)測結果指導中西藥治療PCOS，既有較強針對性，又可縮短療程，提高療效［6］。相關醫(yī)學研究人員對多囊卵巢綜合征64例患者的中西醫(yī)結合治療效果進行了分析，隨機將其分為對照組和實驗組，每組32例，實驗組患者于撤退性出血的第5d或是月經周期第5 d起，接受達英-35治療，連續(xù)治療3個月后停止用藥，并于4個月經周期的第5d時接受CC治療，在此基礎上接受自擬中藥補腎降雄助孕湯口服治療，其具體藥方為：炙草6g，枳殼10g，補骨脂10g，白芍10g，茺蔚子15g，當歸10g，丹參20g，清半夏10g，茯苓20g，白術10g，鹿角霜10g，紫石英15g，枸杞10g，菟絲子20g，山萸肉10g，熟地10g，連續(xù)用藥3至6個周期。對照組患者僅接受西藥治療。結果證實，實驗組患者的排卵人數和正常月經人數均明顯多于對照組，且兩組對比統(tǒng)計學差異明顯（P＜0.05）［10］。由此可知，多囊卵巢綜合征患者接受中西醫(yī)結合治療，具有作用效果強，且持續(xù)時間更長，起效更快，同時，有助于恢復患者的排卵功能，緩解卵泡發(fā)育抑制情況，改善高T和高LH之間的惡性循環(huán)，降低雄激素含量。

4 總結

多囊卵巢綜合征屬于多基因遺傳傾向代謝性疾病的一種，其常見的臨床表現為月經失調（閉經或月經稀發(fā)）、不孕、肥胖、多毛、痤瘡、黑棘皮征等，相關醫(yī)學研究結果證實，多囊卵巢綜合征的發(fā)生于多種危險因素存在著直接的聯系，屬于一種多病因疾病，所以，應根據患者病因的不同，選擇針對性的臨床治療方法，并對繼發(fā)病與原發(fā)病、外環(huán)境與內環(huán)境、整體與局部等相互關系進行更加深入地分析，以鞏固臨床治療效果。

綜上所述，中西醫(yī)結合治療多囊卵巢綜合征，有助于最大限度避免單純中醫(yī)或西醫(yī)治療所導致的種種缺陷，并能夠實現現代西醫(yī)學與中醫(yī)傳統(tǒng)辨證方法的有機結合，進而提高臨床治療的有效性，降低藥物不良反應發(fā)生率。因此，有必要對現代醫(yī)學與傳統(tǒng)中醫(yī)結合治療多囊卵巢綜合征等理論進行更加深入的研究和分析。

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