延緩或逆轉(zhuǎn)早中期慢性腎衰進(jìn)展的對(duì)策

熊慶安 熊慶華 趙 紅

(1佳木斯市郊區(qū)人民醫(yī)院 154004 2佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院 154002 3佳木斯中心醫(yī)院體檢中心 154002)

慢性腎衰竭(CRF)是各種腎臟疾病持續(xù)性進(jìn) 展的共同結(jié)局。我們體會(huì)用飲食治療，能明顯延緩CRF的進(jìn)展、延遲透析期的到來(lái)和減少透析次數(shù)，對(duì)個(gè)人生活質(zhì)量的提升可起到明顯的作用。

1 慢性腎衰患者飲食療法

1.1 蛋白質(zhì)攝入慢性腎功能衰竭(CRF)患者體內(nèi)出現(xiàn)一系列代謝紊亂，蛋白質(zhì)和氨基酸代謝失調(diào)尤為明顯。研究證實(shí)，低蛋白飲食(LPD)不僅可減少體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，減輕中毒癥狀，同時(shí)可減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，減緩腎功能惡化的進(jìn)程，減少蛋白尿。

1.2 電解質(zhì) 磷:高磷血癥是CRF十分常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率在50%以上。高磷血癥也是透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)治療失敗的根本原因，可以增加透析患者死亡率。飲食中有大量的磷，限制飲食中磷攝入對(duì)血磷控制極為重要。鈣:腎功能減退時(shí)，腎臟合成1，25(OH)2D3和排磷能力降低，導(dǎo)致低鈣血癥。飲食中應(yīng)補(bǔ)充鈣的攝入以配合活性維生素D的治療。但也應(yīng)注意高鈣血癥的發(fā)生。鉀:含鉀食物應(yīng)根據(jù)體內(nèi)鉀水平調(diào)節(jié)，避免高鉀血癥。低鉀血癥患者應(yīng)補(bǔ)充含鉀量多的食物，如紅棗、香蕉、榨菜、柑橘、鮮蘑等。

1.3 水的攝入 腎衰時(shí)，腎臟不能正常調(diào)節(jié)水液代謝，必須要經(jīng)過(guò)人為的調(diào)節(jié)，保持機(jī)體內(nèi)平衡。水的攝入過(guò)多，會(huì)加重心血管和腎臟的負(fù)荷，導(dǎo)致水腫和心力衰竭;水?dāng)z入過(guò)少，又易發(fā)生血容量不足，尿量減少，影響代謝廢物的清楚。因此，要掌握好水的入量。原則是量出為入。一般早期尿量正常，可以不必嚴(yán)格控制進(jìn)水量。對(duì)伴有尿少、水腫、高血壓等CRF患者，應(yīng)嚴(yán)格限制水的攝入。一般24小時(shí)進(jìn)水量(包括輸液、進(jìn)食等)=前一日尿量+500mL+顯性失水量。體重的改變是液體平衡的最好指標(biāo)，體液的增加可直接通過(guò)測(cè)量體重反映出來(lái)。

1.4 限制食鹽地?cái)z入食鹽攝入過(guò)多是血壓升高和水腫的原因之一，同時(shí)也加重了腎臟的負(fù)擔(dān)。因此，CRF患者多用低鹽飲食，在無(wú)水腫和高血壓的情況時(shí)，每日攝入食鹽不超過(guò)5g。有水腫和高血壓病人，每日攝入食鹽量應(yīng)不超過(guò)3g。

1.5 飲食的合理分配 調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，不少患者三餐食物分配不合理，表現(xiàn)為動(dòng)物性食品過(guò)于集中，使飲食治療不能達(dá)到應(yīng)有的效果。因此除規(guī)定每日可攝入的營(yíng)養(yǎng)外，還應(yīng)根據(jù)其飲食習(xí)慣及治療要求給予三餐食物的具體分配。

1.6 低瞟呤膳食 適用于高尿酸血癥和痛風(fēng)癥。(1)每日膳食中瞟呤的攝入量應(yīng)＜150mg，因此要免食肝、腎、腦;沙丁魚(yú)等含嘌呤高的食物，同時(shí)嘌呤溶解于水中，不吃濃雞汁、肉汁、火鍋汁，忌飲啤酒;(2)牛奶、雞蛋、鮮果、蔬菜(除外菠菜、花菜、磨菇)可隨意。(3)由于患者多為超重者，因此需控制總熱能，以標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)，每日25～30 kcal/kg為宜。(4)同時(shí)給予低脂肪膳食，以減少熱能并可促進(jìn)內(nèi)源性尿酸的排出。(5)適量控制蛋白質(zhì)，一般為0.8～1g/kg體重，以減少外源性尿酸的形成。(6)應(yīng)鼓勵(lì)患者多進(jìn)水，以利于尿酸排出。

2 延緩或逆轉(zhuǎn)早中期慢性腎衰進(jìn)展的對(duì)策

2.1 病因治療如對(duì)高血壓病、糖尿病腎病、腎小球腎炎等堅(jiān)持長(zhǎng)期合理治療。能否堅(jiān)持長(zhǎng)期合理治療，是影響這些疾病是否發(fā)展為慢性腎衰及慢性腎衰進(jìn)展速度的十分重要因素。

2.2 避免或消除CRF急劇惡化的危險(xiǎn)因素腎臟基礎(chǔ)疾病的復(fù)發(fā)或急性加重、嚴(yán)重高血壓未能控制、急性血容量不足、腎臟局部血供急劇減少、重癥感染、組織創(chuàng)傷、尿路梗阻等、其它器官功能衰竭(如嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重肝衰竭)、腎毒性藥物的使用不當(dāng)?shù)取?/p>

2.3 阻斷或抑制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途徑，保護(hù)健存腎單位。對(duì)患者血壓、血糖、尿蛋白定量、GFR下降幅度等指標(biāo)，都應(yīng)當(dāng)控制在“理想范圍”。

2.4 飲食治療應(yīng)用低蛋白、低磷飲食，單用或加用必需氨基酸或α-酮酸(EAA/KA)，可能具有減輕腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化的作用。多數(shù)研究結(jié)果支持飲食治療對(duì)延緩CRF進(jìn)展有效，但其效果在不同病因、不同階段的CRF病人中有所差別。

2.5 其它積極糾正貧血、減少尿毒癥毒素蓄積、應(yīng)用他汀類降脂藥、戒煙等，很可能對(duì)腎功能有一定保護(hù)作用，正在進(jìn)一步研究中。

3 非透析治療慢性腎衰竭的方法

一般采用維護(hù)腎功能，降尿素氮，延緩慢性腎衰自身進(jìn)展速度。以中醫(yī)藥為主，以西醫(yī)的飲食療法、利尿降壓、維護(hù)水電解質(zhì)酸堿平衡、祛除可逆因素等手段為輔的中西醫(yī)結(jié)合療法模式較多。

4 透析治療慢性腎衰竭的方法

當(dāng)CKD患者進(jìn)展至GFR＜10～15m l/min(或相對(duì)應(yīng)的血肌酐水平)并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行透析治療的準(zhǔn)備，包括患者教育、透析方式的選擇等，使患者及家屬有較好的心理準(zhǔn)備，并初步了解相關(guān)知識(shí)。

對(duì)非糖尿病腎病患者，當(dāng)GFR為8～10ml/min時(shí)進(jìn)行透析較為合適;對(duì)晚期糖尿病腎病，根據(jù)病情需要，透析治療可適當(dāng)提前(一般GFR為10～15ml/min，或相對(duì)應(yīng)的血肌酐水平)。同時(shí)，對(duì)出現(xiàn)重度高鉀血癥(血鉀＞7mmol/L)、急性左心衰竭、尿毒癥腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)給予透析治療(包括緊急建立透析通路)。